內(nèi)科學(xué) 肺結(jié)核課件

1、肺 結(jié) 核Pulmonary tuberculosis黃宣哲概述 是嚴(yán)重危害人類健康的主要傳染病 嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)1980年代發(fā)病率明顯回升1993年宣布結(jié)核病處于 “全球緊急狀態(tài)” 對(duì)策： 全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療策略（DOTS）流行病學(xué) 總體特點(diǎn)：其流行狀況與經(jīng)濟(jì)水平負(fù)相關(guān) 全球疫情：印度、中國(guó)合計(jì)約40% 我國(guó)疫情：2010年數(shù)據(jù)年發(fā)病100萬，發(fā)病率78/10萬活動(dòng)性患者499萬，患病率459/10萬涂陽：66/10萬；菌陽：119/10萬死亡率：4.1/10萬；雙重感染患者多，耐多藥患者多結(jié)核分枝桿菌 結(jié)核病的病原菌是結(jié)核分枝桿菌 分類：放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬 分型：結(jié)核分枝桿菌 占

2、人肺結(jié)核的致病菌90%牛分枝桿菌非洲分枝桿菌田鼠分枝桿菌結(jié)核分枝桿菌 多形性： 抗酸性： 抵抗力強(qiáng)：對(duì)紫外線敏感 生長(zhǎng)緩慢：代增時(shí)間1420h，培養(yǎng)28周 菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜：類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、多糖類結(jié)核病在人群中的傳播 傳染源：主要是繼發(fā)性肺結(jié)核的患者 傳播途徑：飛沫傳播是主要途徑，消化道、皮膚少見隨痰排出，痰菌越多，傳染性越強(qiáng)結(jié)核病在人群中的傳播 易感人群：對(duì)結(jié)核菌自然抵抗力低的人群1、遺傳性因素：先天易感2、疾病因素：慢性疾病患者、嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制患者3、社會(huì)因素：結(jié)核病在人群中的傳播 影響傳染性的因素：患者排菌量的多少空間內(nèi)結(jié)核菌微滴密度通風(fēng)情況接觸的密切程度、時(shí)間長(zhǎng)短個(gè)

3、體免疫力的狀況結(jié)核病在人體的發(fā)生和發(fā)展 原發(fā)感染接觸致病菌：吸入含菌微滴相互作用：結(jié)核菌的毒力 巨噬細(xì)胞的吞噬能力 肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展過程1、良性過程2、殘留菌體，日后復(fù)發(fā)結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展 結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)1、主要的免疫保護(hù)機(jī)制是細(xì)胞免疫巨噬細(xì)胞：淋巴細(xì)胞：T細(xì)胞（Th1）單核細(xì)胞免疫因子：白介素1、白介素6、腫瘤壞死因子2、變態(tài)反應(yīng)：Koch現(xiàn)象：再感染和初次感染反應(yīng)不同結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展 繼發(fā)性肺結(jié)核 臨床特點(diǎn)：癥狀明顯，易出現(xiàn)空洞和排菌 臨床類型： 1、發(fā)病慢，癥狀少而輕，肺尖、鎖骨下多 見，痰陰性，預(yù)后較好 2、發(fā)病快，變化快，痰陽性 感染途徑：內(nèi)源性復(fù)發(fā)、外源性重染病理學(xué)

4、 基本病理變化：1、炎性滲出（感染初期、惡化復(fù)發(fā)）2、增生（抵抗力強(qiáng)、恢復(fù)階段）3、干酪性壞死（毒力強(qiáng)、菌量多、超敏反應(yīng)） 破壞與修復(fù)常同時(shí)進(jìn)行、相互轉(zhuǎn)化 如何轉(zhuǎn)化取決于感染量、毒力大小、機(jī)體抵抗力、變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)病理學(xué) 病理變化轉(zhuǎn)歸營(yíng)養(yǎng)療法時(shí)代：愈合緩慢，多反復(fù)惡化、播散化學(xué)治療時(shí)代：1、早期可完全吸收； 增生病變或小的干酪樣病變可吸收或纖維化； 鈣化2、未經(jīng)治療的干酪樣病變可液化、形成空洞、播散臨床表現(xiàn) 癥狀：1、呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰咯血胸痛呼吸困難2、全身癥狀：午后低熱、倦怠乏力、盜汗、食欲減退、體重下降月經(jīng)不調(diào)臨床表現(xiàn) 體征：取決于病變的性質(zhì)和范圍滲出空洞性病變纖維化明顯結(jié)核性胸膜炎結(jié)核

5、性風(fēng)濕癥：多見于青少年女性，四肢大關(guān)節(jié) 結(jié)節(jié)性紅斑或環(huán)形紅斑 間歇出現(xiàn)肺結(jié)核診斷 診斷方法1、病史和癥狀體征：癥狀體征診斷治療經(jīng)過接觸史肺結(jié)核診斷 診斷方法2、影像學(xué)診斷：X線檢查是常規(guī)首選方法部位：上葉的尖后段、下葉背段和后基底段性質(zhì)：密度不均、邊緣較清楚、變化較慢 易形成空洞和播散方法：普通X線檢查 CT檢查肺結(jié)核診斷 診斷方法3、痰結(jié)核分枝桿菌檢查：確診的主要方法痰標(biāo)本收集：多次查痰痰涂片檢查：簡(jiǎn)單、快速、易行、可靠培養(yǎng)法：金標(biāo)準(zhǔn)；可做藥敏檢測(cè)；耗時(shí)較長(zhǎng)藥物敏感性測(cè)定其他檢測(cè)技術(shù)：PCR，核酸探針檢測(cè)DNA等肺結(jié)核診斷 診斷方法4、纖維支氣管鏡檢查：直接觀察、取材常用于支氣管結(jié)核、淋巴結(jié)

6、支氣管瘺的診斷表現(xiàn)：黏膜充血、潰瘍、糜爛、組織增生、瘢痕 支氣管狹窄肺結(jié)核診斷 診斷方法5、結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）方法：左前臂曲側(cè)中上1/3處；0.1mL（5IU）皮內(nèi)注射判定：4872小時(shí)后觀察 測(cè)量硬結(jié)的大小陰 性：4mm；弱陽性：59mm；陽 性：1019mm強(qiáng)陽性：20mm或雖20mm但局部有水泡和淋巴管炎肺結(jié)核診斷 診斷方法結(jié)核菌素試驗(yàn)的意義用于檢出結(jié)核分枝桿菌的感染，而非結(jié)核病受卡介苗接種的影響對(duì)兒童、少年、青年的結(jié)核病診斷有參考意義陰性結(jié)果不能排除結(jié)核！肺結(jié)核診斷 干擾素釋放試驗(yàn)可以區(qū)分感染和卡介苗接種，特異性高成本較高肺結(jié)核診斷 診斷程序：隨時(shí)警惕結(jié)核的可能性！識(shí)別可疑癥狀明確

7、性質(zhì)有無活動(dòng)性是否排菌咳嗽持續(xù)2周以上，咯血，結(jié)核中毒癥狀，月經(jīng)不調(diào)，有肺外結(jié)核史或接觸史X線，查痰確定是否為傳染源活動(dòng)性肺結(jié)核必須治療肺結(jié)核診斷 肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn)原發(fā)型肺結(jié)核血型播散型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎其他肺外結(jié)核菌陰肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核： 含原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核 多見于少年兒童無癥狀或癥狀輕微 PPD試驗(yàn)多呈強(qiáng)陽性 X線胸片：?jiǎn)♀徯完幱?，一般吸收較快 肺門淋巴結(jié)腫大右肺門淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核（啞鈴型陰影）血行播散型肺結(jié)核 急性血型播散型肺結(jié)核好發(fā)人群：多見于嬰幼兒和青少年，抵抗力低下 成人亦可發(fā)生癥狀：起病急、持續(xù)高熱、中毒癥狀嚴(yán)重、易合并結(jié)核性腦 膜炎；少有呼吸

8、困難；體征：全身淺表淋巴結(jié)腫大，肝、脾腫大，可見皮疹，腦膜 刺激征，眼底可見脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)PPD試驗(yàn)：部分可為陰性，好轉(zhuǎn)后可轉(zhuǎn)為陽性影像學(xué)檢查：粟粒狀結(jié)節(jié)、三均勻（大小、密度、分布） 急性血行播散型肺結(jié)核急性血行播散型肺結(jié)核“三均勻三均勻”氣管隆突層面雙下葉層面血行播散型肺結(jié)核 亞急性、慢性血型播散型肺結(jié)核起病較緩癥狀較輕X線胸片：粟粒狀、結(jié)節(jié)狀陰影 雙上、中肺野 三不均勻 新、舊病灶共存繼發(fā)型肺結(jié)核 多發(fā)生于成人，病程長(zhǎng)，易反復(fù) 多為含菌量多的滲出性病變，易進(jìn)展 病變輕重、多寡不一，多種病變共存 好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段 痰菌常為陽性繼發(fā)型肺結(jié)核 浸潤(rùn)性肺結(jié)核 空洞性肺結(jié)核 結(jié)核球 干酪性

9、肺炎 纖維空洞性肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核 浸潤(rùn)性肺結(jié)核好發(fā)于肺尖和鎖骨下小片狀或斑點(diǎn)狀陰影，可融合或形成空洞繼發(fā)型肺結(jié)核 空洞性肺結(jié)核蟲蝕樣空洞；薄壁空洞；張力性空洞；干酪溶解性空洞；厚壁空洞多有支氣管播散病變癥狀較多，經(jīng)常排菌凈化空洞開放菌陰綜合征繼發(fā)型肺結(jié)核 結(jié)核球成因：干酪樣病變吸收和纖維包裹；干酪空洞阻塞性愈合病灶密度不均多有衛(wèi)星灶多為球形，常3cm繼發(fā)型肺結(jié)核 干酪性肺炎 機(jī)體免疫力和體質(zhì)衰弱 大量結(jié)核菌感染 X線表現(xiàn)：大葉性密度均勻磨玻璃影 蟲蝕樣空洞，播散病灶 痰菌常陽性干酪性肺炎（右上肺）干酪性肺炎（右上肺）繼發(fā)型肺結(jié)核 纖維空洞性肺結(jié)核癥狀：病程長(zhǎng)，反復(fù)進(jìn)展惡化，破壞嚴(yán)重X線表現(xiàn)：

10、纖維厚壁空洞，廣泛纖維增生（垂柳狀），肺門上抬、縱隔移位痰檢陽性，常耐藥治療難度大結(jié)核性胸膜炎 結(jié)核性干性胸膜炎 結(jié)核性滲出性胸膜炎 結(jié)核性膿胸其他肺外結(jié)核 按部位和臟器命名菌陰肺結(jié)核 概念： 3次痰涂片及1次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核 診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型癥狀及X線表現(xiàn)抗結(jié)核治療有效排除其他非結(jié)核性肺部疾患PPD強(qiáng)陽性、血清抗結(jié)核抗體陽性痰結(jié)核菌PCR和探針檢測(cè)陽性肺外組織病理證實(shí)為結(jié)核病變支氣管肺泡灌洗液中檢出抗酸分枝桿菌支氣管或肺部組織并理證實(shí)為結(jié)核病變肺結(jié)核診斷 痰菌檢查記錄格式 涂（+）、（） 培（+）、（） 沒有痰檢結(jié)果時(shí)注明原因：無痰、未查肺結(jié)核診斷 治療狀況記錄1、初治： 尚未開始治療；正進(jìn)行

11、標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程者；不規(guī)則化療未滿1個(gè)月者2、復(fù)治：初治失敗者；規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽者；不規(guī)則化療超過1個(gè)月者；慢性排菌患者肺結(jié)核診斷 肺結(jié)核的記錄方式 按照結(jié)核病分類、病變部位、范圍，痰菌情況、化療史、并發(fā)癥、并發(fā)病、手術(shù)等程序書寫 原發(fā)型肺結(jié)核右中涂（），初治 繼發(fā)型肺結(jié)核雙上涂（+），復(fù)治 繼發(fā)型肺結(jié)核右上（纖維空洞） 涂（），復(fù)治，自發(fā)性氣胸，糖尿病鑒別診斷肺炎鑒別要點(diǎn)：起病較急肺部癥狀明顯中毒癥狀輕微抗菌治療有效X線表現(xiàn)：病變多呈片狀，密度較淡、均勻，短期內(nèi)變化明顯鑒別診斷慢性阻塞性肺疾病鑒別要點(diǎn)：病程更長(zhǎng)，慢性咳嗽，有季節(jié)性肺功能檢查1. 影像學(xué)檢查鑒別診斷支氣管擴(kuò)

12、張鑒別要點(diǎn)：反復(fù)咳嗽、咳大量膿性痰，咯血常見影像學(xué)： 胸片：紋理增粗，典型者為卷發(fā)狀改變 CT：支氣管腔擴(kuò)大鑒別診斷肺癌鑒別要點(diǎn)：吸煙史，刺激性咳嗽，痰中帶血，胸痛，消瘦X線表現(xiàn)：腫塊常呈分葉狀，有毛刺、切跡， 空洞多為厚壁、偏心空洞1.痰檢鑒別診斷肺膿腫鑒別要點(diǎn)：1、起病急，高熱，大量臭膿痰2、胸片：帶有液平的空洞，周圍有炎性陰影3、血象：血中白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增高鑒別診斷縱隔和肺門疾病原發(fā)型肺結(jié)核常有肺門淋巴結(jié)腫大，應(yīng)注意鑒別胸腺：小兒易見胸內(nèi)甲狀腺：多見于右上縱隔淋巴系統(tǒng)腫瘤：多位于中縱隔，青年人多見1.畸胎瘤：多發(fā)生于前縱隔胸腺胸內(nèi)甲狀腺畸胎瘤惡性淋巴瘤鑒別診斷 其他疾?。褐饕前l(fā)熱性

13、疾病傷寒?dāng)⊙Y白血病結(jié)核病的化學(xué)治療 原則早期規(guī)律全程適量聯(lián)合結(jié)核病的化學(xué)治療 化學(xué)治療的主要作用殺菌作用防止耐藥菌產(chǎn)生滅菌結(jié)核病的化學(xué)治療 化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制1、結(jié)核菌的分群和藥物對(duì)其作用：A群：快速繁殖，在巨噬細(xì)胞外和空洞干酪液化部分，易耐藥異煙肼 鏈霉素利福平乙胺丁醇B群：半靜止?fàn)顟B(tài)，巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中和空洞壁壞死組織中吡嗪酰胺利福平 異煙肼C群：半靜止?fàn)顟B(tài)，有突然間歇性短暫的生長(zhǎng)繁殖利福平 異煙肼D群：休眠狀態(tài)，不繁殖，數(shù)量很少B菌群和C菌群常是復(fù)發(fā)的根源！ 結(jié)核病的化學(xué)治療 化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制2、耐藥性產(chǎn)生機(jī)制：初始菌群先天性耐藥菌獲得性耐藥菌敏感菌耐藥菌群藥物誘導(dǎo)對(duì)策：聯(lián)合用

14、藥 規(guī)律用藥藥物篩選結(jié)核病的化學(xué)治療 化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制3、間歇化療 理論依據(jù)：結(jié)核菌接觸不同的抗結(jié)核藥物后產(chǎn)生不同時(shí)間 的延緩生長(zhǎng)期4、頓服 提高血中抗結(jié)核藥物的峰濃度結(jié)核病的化學(xué)治療 常用抗結(jié)核藥物藥名縮寫每日劑量（g）間歇療法一日量（g）作用機(jī)制主要不良反應(yīng)異煙肼H，INH0.30.60.8DNA合成周圍神經(jīng)炎、肝功能損害利福平R，RSP0.450.60.60.9mRNA合成肝功能損害、過敏反應(yīng)鏈霉素S，SM0.751.00.751.0蛋白合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害吡嗪酰胺Z，PZA1.52.023吡嗪酸抑菌胃腸不適、肝功能損害、高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛乙胺丁醇E，EMB0.751.01

15、.52.0RNA合成視神經(jīng)炎對(duì)氨基水楊酸P，PAS8121012中間代謝胃腸不適、過敏反應(yīng)、肝功能損害丙硫異煙胺1321Th0.50.750.51.0蛋白合成胃腸不適、肝功能損害、卡那霉素K，KM0.751.00.751.0蛋白合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害卷曲霉素Cp，CPM0.751.00.751.0蛋白合成聽力障礙、眩暈、腎功能損害結(jié)核病的化學(xué)治療 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案 參考因素：療效、不良反應(yīng)、費(fèi)用、接受性、藥 物供應(yīng)等 方案：每日用藥方案（頓服） 間歇用藥方案（隔日1次或每周3次） 分為兩期：強(qiáng)化期和鞏固期 聯(lián)合用藥 記錄方法：（時(shí)間）（藥名）/（時(shí)間）（藥名）強(qiáng)化期鞏固期結(jié)核病的化

16、學(xué)治療 1、初治活動(dòng)性肺結(jié)核（含涂陽和涂陰）： 2HRZE/4HR； 2H3R3Z3E3/4H3R3 2、復(fù)治涂陽肺結(jié)核： 2HRZSE/46HRE； 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3結(jié)核病的化學(xué)治療 耐藥肺結(jié)核耐多藥結(jié)核病（MDR-TB）同時(shí)對(duì)異煙肼、利福平耐藥我國(guó)為MDR-TB高發(fā)國(guó)家之一超級(jí)耐多藥結(jié)核病（XDR-TB）除異煙肼、利福平外，對(duì)二線抗結(jié)核藥耐藥結(jié)核病的化學(xué)治療 耐藥肺結(jié)核制訂治療方案的應(yīng)注意：了解用藥史 選用敏感藥物增加用藥種類 增加用藥次數(shù)適當(dāng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間和療程結(jié)核病的化學(xué)治療 耐藥肺結(jié)核MDR-TB用藥選擇表組別藥物（縮寫）第一組：一線口服抗結(jié)核藥物異煙肼；利福平；

17、乙胺丁醇；吡嗪酰胺第二組：注射用抗結(jié)核藥物鏈霉素；卡那霉素；阿米卡星；卷曲霉素；紫霉素第三組：氟喹諾酮類藥物環(huán)丙沙星；氧氟沙星；左氧氟沙星；莫西沙星；加替沙星第四組：口服抑菌二線抗結(jié)核藥物乙硫異煙肼；丙硫異煙肼；環(huán)絲胺酸；特立齊酮；對(duì)氨基水楊酸；氨硫脲第五組：療效不確切的抗結(jié)核藥物（未被WHO推薦為MDR-TB治療常規(guī)藥物）氯法齊明；阿莫西林/克拉維酸；克拉霉素；利奈唑胺結(jié)核病的化學(xué)治療 耐藥肺結(jié)核治療方案：分兩個(gè)階段強(qiáng)化期（注射劑使用）繼續(xù)期（注射劑停用）6Z-Km(Cm)-Ofx-Eto-Cs/12Z-Ofx-Eto-Cs強(qiáng)化期繼續(xù)期結(jié)核病的化學(xué)治療耐藥肺結(jié)核的預(yù)防策略：加強(qiáng)實(shí)施DOTS策

18、略，使初始涂陽患者在良好管理下達(dá)到高治愈率。1.加強(qiáng)對(duì)MDR-TB的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和給予合理治療以阻止其傳播。其他治療1、對(duì)癥治療主要是咯血。特別是活動(dòng)性和痰涂陽患者要點(diǎn)：鎮(zhèn)靜、止血，注意患側(cè)臥位 預(yù)防和搶救窒息 防治肺結(jié)核播散少量咯血：適當(dāng)使用止血?jiǎng)┐罂┭?藥物：垂體后葉素。靜脈注射：25%葡萄糖液40mL+垂體后葉素510U，緩慢靜注，1520分鐘；然后續(xù)以靜脈滴注，滴速為0.1U/(Kgh)。 高血壓、冠心病、心衰、孕婦禁用。 支氣管動(dòng)脈栓塞窒息：判斷；處理（體位、通暢氣道）其他治療2、糖皮質(zhì)激素 機(jī) 制：抗炎、抗毒 適 應(yīng) 證：結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者 注 意：以有效的抗結(jié)核治療為基礎(chǔ) 常用劑量：潑尼松20mg/天，頓服，12周，以后 每周遞減5mg，用藥時(shí)間48周。其他治療3、肺結(jié)核外科治療 適應(yīng)證：經(jīng)合理化學(xué)治療后無效、多重耐藥的厚壁空洞、大塊干酪灶、結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜瘺和大咯血保守治療無效者。肺結(jié)核與相關(guān)疾病 HIV/AIDS1、 HIV/AIDS死亡病例中，合并結(jié)核者占1/3以上2、臨床表現(xiàn)：癥狀和體征多3、X線胸片：肺門縱