居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范

1、居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范為了您的健康，凡是中華人民共和國公民，都可以在您 常住地的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)免費(fèi)享受國家基本公共衛(wèi)生服 務(wù)。我們?yōu)?0-6 歲兒童、孕產(chǎn)婦、 65 歲及以上的老年人等重 點(diǎn)人群，以及高血壓、 2 型糖尿病、嚴(yán)重精神障礙和結(jié)核病 等慢性病患者，提供健康管理，同時(shí)為您建立健康檔案，并 保證您的隱私不被泄露。我們還面向居民進(jìn)行健康教育，提 供傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的報(bào)告和處理，開展衛(wèi)生監(jiān)督 協(xié)管。為 0-36 個(gè)月兒童和 65 歲及以上老年人，提供中醫(yī)藥 健康管理服務(wù)，這就是國家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目，維護(hù)居民健 康的重要屏障。一、居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范（一）服務(wù)對象：轄區(qū)內(nèi)常住

2、居民（指居住半年以上的 戶籍及非戶籍居民），以 06 歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢 性病患者、嚴(yán)重精神障礙患者和肺結(jié)核患者等人群為重點(diǎn)。（二）服務(wù)內(nèi)容：居民健康檔案的內(nèi)容包括個(gè)人基本信 息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) 記錄。 1.個(gè)人基本情況包括姓名、 性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息。 2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價(jià)等。3.重點(diǎn)人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的 06 歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病、嚴(yán)重精神障礙和肺 結(jié)核患者等各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄。 4.其他醫(yī)療衛(wèi)生 服務(wù)記錄包括上述記錄之外的

3、其他接診、 轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄等。二、健康教育服務(wù)規(guī)范（一）服務(wù)對象 :轄區(qū)內(nèi)常住居民。（二）健康教育服務(wù)內(nèi)容：1.宣傳普及中國公民健康 素養(yǎng)基本知識(shí)與技能 （2015 年版）。配合有關(guān)部門開展 公民健康素養(yǎng)促進(jìn)行動(dòng)。 2.對青少年、婦女、老年人、殘疾 人、 0 6 歲兒童家長等人群進(jìn)行健康教育。 3.開展合理膳食、 控制體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、心理平衡、改善睡眠、限鹽、控?zé)煛?限酒、科學(xué)就醫(yī)、合理用藥、戒毒等健康生活方式和可干預(yù) 危險(xiǎn)因素的健康教育。 4.開展心腦血管、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌 系統(tǒng)、腫瘤、精神疾病等重點(diǎn)慢性非傳染性疾病和結(jié)核病、 肝炎、艾滋病等重點(diǎn)傳染性疾病的健康教育。5.開展食品衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)

4、生、放射衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、飲水衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生 和計(jì)劃生育等公共衛(wèi)生問題的健康教育。6.開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置、防災(zāi)減災(zāi)、家庭急救等健康教育。7.宣傳普及醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及相關(guān)政策。三、預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范（一） 服務(wù)對象：轄區(qū)內(nèi) 06 歲兒童和其他重點(diǎn)人群。（二） 服務(wù)內(nèi)容： 1、預(yù)防接種管理： 1.及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)所有居住滿 3 個(gè)月的 0 6 歲兒童建立預(yù)防接種證和預(yù)防接種 卡（簿）等兒童預(yù)防接種檔案。2.采取預(yù)約、通知單、電話、手機(jī)短信、網(wǎng)絡(luò)、廣播通知等適宜方式，通知兒童監(jiān)護(hù)人， 告知接種疫苗的種類、時(shí)間、地點(diǎn)和相關(guān)要求。在邊遠(yuǎn)山區(qū)、海島、牧區(qū)等交通不便的地區(qū)，可采取入戶巡回的方式進(jìn)行 預(yù)防

5、接種。 3.每半年對轄區(qū)內(nèi)兒童的預(yù)防接種卡（簿）進(jìn)行1 次核查和整理， 查缺補(bǔ)漏， 并及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)種。 2、預(yù)防接種： 根據(jù)國家免疫規(guī)劃疫苗免疫程序，對適齡兒童進(jìn)行常規(guī)接 種。在部分省份對重點(diǎn)人群接種出血熱疫苗。在重點(diǎn)地區(qū)對 高危人群實(shí)施炭疽疫苗、鉤體疫苗應(yīng)急接種。根據(jù)傳染病控 制需要，開展乙肝、 麻疹、脊灰等疫苗強(qiáng)化免疫或補(bǔ)充免疫、 群體性接種工作和應(yīng)急接種工作。 3、疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)處理：如發(fā)現(xiàn)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)， 接種人員應(yīng)按照 全 國疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測方案的要求進(jìn)行處理和報(bào) 告。四、0 6 歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范（一）服務(wù)對象：轄區(qū)內(nèi)常住的06 歲兒童。（二）服務(wù)內(nèi)容： 1.

6、新生兒家庭訪視。 2.新生兒滿月健 康管理。3.嬰幼兒健康管理。 4.學(xué)齡前兒童健康管理。 5.健康 問題處理。五、孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范（一）服務(wù)對象：轄區(qū)內(nèi)常住的孕產(chǎn)婦。（二）服務(wù)內(nèi)容： 1.孕早期健康管理。 2.孕中期健康管 理。3.孕晚期健康管理。 4.產(chǎn)后訪視。 5.產(chǎn)后 42 天健康檢查。六、老年人健康管理服務(wù)規(guī)范（一）服務(wù)對象：轄區(qū)內(nèi) 65 歲及以上常住居民。（二）服務(wù)內(nèi)容：每年為老年人提供 1 次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康 指導(dǎo)。1.生活方式和健康狀況評估。 2.體格檢查。 3.輔助檢查。 4.健康指導(dǎo)。七、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（一

7、）服務(wù)對象：轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上常住居民中原發(fā) 性高血壓患者。（二）服務(wù)內(nèi)容： 1、篩查：對轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上常住 居民，每年為其免費(fèi)測量一次血壓（非同日三次測量）。 2、隨訪評估：對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少 4 次面對面的隨訪。 3、分類干預(yù)。 4、健康體檢。八、 2 型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（一）服務(wù)對象：轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上常住居民中 2 型 糖尿病患者。（二）服務(wù)內(nèi)容： 1、篩查：對工作中發(fā)現(xiàn)的 2 型糖尿 病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1 次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。2 、隨訪評估：對確診的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免費(fèi)空

8、腹血糖檢測， 至少進(jìn)行 4 次面對面隨訪。 3、分類干預(yù)。 4、健康體檢：對 確診的 2 型糖尿病患者，每年進(jìn)行 1 次較全面的健康體檢， 體檢可與隨訪相結(jié)合。具體內(nèi)容參照居民健康檔案管理服 務(wù)規(guī)范健康體檢表。九、嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范（一）服務(wù)對象：轄區(qū)內(nèi)常住居民中診斷明確、在家居 住的嚴(yán)重精神障礙患者。（二）服務(wù)內(nèi)容： 1、患者信息管理。 2、隨訪評估：對 應(yīng)管理的嚴(yán)重精神障礙患者每年至少隨訪 4 次，每次隨訪應(yīng) 對患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評估。 3、分類干預(yù)：根據(jù)患者的危險(xiǎn)性 評估分級、社會(huì)功能狀況、精神癥狀評估、自知力判斷，以 及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對患者進(jìn)行 分類干預(yù)。

9、4、健康體檢：在患者病情許可的情況下，征得 監(jiān)護(hù)人與 （或 ）患者本人同意后，每年進(jìn)行 1 次健康檢查，可 與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常 規(guī) （含白細(xì)胞分類 ）、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。十、肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范（一）服務(wù)對象：轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結(jié)核患者。（二）服務(wù)內(nèi)容： 1、篩查及推介轉(zhuǎn)診：對轄區(qū)內(nèi)前來 就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰2 周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥 狀者，在鑒別診斷的基礎(chǔ)上，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”。 2、第一次入戶隨訪。3、督導(dǎo)服藥和隨訪管理：1.督導(dǎo)服藥。2.隨訪 評估。3.分類干預(yù)。 4、結(jié)案評估： 當(dāng)患

10、者停止抗結(jié)核治療后， 要對其進(jìn)行結(jié)案評估，包括：記錄患者停止治療的時(shí)間及原 因；對其全程服藥管理情況進(jìn)行評估； 收集和上報(bào)患者的 “肺 結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡” 。同 時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評估，2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，了解是否前去就診及確診結(jié)果。十一、中醫(yī)藥健康管理服務(wù)規(guī)范（一）服務(wù)對象：轄區(qū)內(nèi) 0-36 個(gè)月兒童和 65 歲及以上常住居民（二）服務(wù)內(nèi)容：1、按照中醫(yī)健康管理技術(shù)規(guī)范要求，對 65 歲以上老年人提供中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)和中醫(yī)藥保健指導(dǎo)服 務(wù)。2、對 0-36 個(gè)月兒童向家長提供中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)、起居活 動(dòng)指導(dǎo)，在兒童 6、12 月齡給家長傳授摩腹

11、和捏脊方法；在 18、 24 月齡傳授按揉迎香穴、足三里穴的方法；在30、36月齡傳授按揉四神聰穴的方法。十二、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù)規(guī)范（一）服務(wù)對象：轄區(qū)內(nèi)服務(wù)人口。（二）服務(wù)內(nèi)容： 1.傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng) 險(xiǎn)管理。2.傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)現(xiàn)、登記。3.傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告。4.傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理。 5.協(xié)助上級專業(yè)防治機(jī)構(gòu)做好結(jié)核病和 艾滋病患者的宣傳、指導(dǎo)服務(wù)以及非住院病人的治療管理工 作，相關(guān)技術(shù)要求參照有關(guān)規(guī)定。十三、衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)規(guī)范（一）服務(wù)對象：轄區(qū)內(nèi)居民。（二）服務(wù)內(nèi)容： 1.食源性疾病及相關(guān)信息報(bào)告。發(fā)現(xiàn) 或懷疑有食源性疾病、食品污染等對人體健康造成危害或可 能造成危害的線索和事件，及時(shí)報(bào)告。2.飲用水衛(wèi)生安全巡查。協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)對農(nóng)村集中式供水、城市二 次供水和學(xué)校供水進(jìn)行巡查，協(xié)助開展飲用水水質(zhì)抽檢服 務(wù)，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告；協(xié)助有關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)對供水單位 從業(yè)人員開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)。 3.學(xué)校衛(wèi)生服務(wù)。協(xié)助衛(wèi)生計(jì)生監(jiān) 督執(zhí)法機(jī)構(gòu)定期對學(xué)校傳染病防控開展巡訪，發(fā)現(xiàn)問題隱患 及時(shí)報(bào)告；指導(dǎo)學(xué)校設(shè)立衛(wèi)生宣傳欄，協(xié)助