淚道阻塞性疾病的流行病學(xué)研究進(jìn)展

1、淚道阻塞性疾病的流行病學(xué)研究進(jìn)展【摘要】淚道阻塞性疾病（lacrimal duct obstruction diseases,LDOD）是眼科的常見病和多發(fā)病。淚道阻塞常導(dǎo)致溢淚，可發(fā)展為急慢性淚囊炎。溢淚本身和淚液對面部的浸漬有礙美容，給患者造成身體和心理上的不適。淚囊炎作為眼部的感染灶可向眼球及眶內(nèi)蔓延，造成不良后果，且常作為內(nèi)眼手術(shù)的禁忌證。本文綜述了近年來LDOD的流行病學(xué)分布特點(diǎn)、發(fā)病相關(guān)因素的研究進(jìn)展及目前存在的尚待解決的問題。 【關(guān)鍵詞】 淚道阻塞；流行病學(xué)；綜述文獻(xiàn)Research progress in epidemiology of lacrimal duct obstru

2、ction diseasesShuang Liu, Hai Tao，Wei Wang1Liaoning Medical College, Jinzhou 121001,Liaoning Province, China;2Department of Ophthalmology, Armed Police General Hospital, Beijing 100039,ChinaAbstractLacrimal duct obstruction diseases(LDOD) are series of common diseases in clinical ophthalmology. LDOD

3、 might induce epiphora and acute or chronic dacryocystitis. Patients of LDOD always suffer from disfigurement of epiphora, physical and mental disturbance. With regard to the adverse consequence of this ocular infection with extension to the eyeball and orbit, dacryocystitis was usually taken as con

4、traindication of intraocular surgery. The progress of research on distributing characteristics of LDOD, relevant factors of etiology and remained problems were reviewed in this paper. KEYWORDS: lacrimal duct obstruction; epidemiology; literature review引言 淚道阻塞性疾?。╨acrimal duct obstruction diseases,LD

5、OD）是眼科的常見病和多發(fā)病，其主要癥狀為溢淚，易發(fā)展為急慢性淚囊炎，給患者日常生活帶來很大影響。淚囊炎作為眼部的感染灶可向眼球及眶內(nèi)蔓延，造成不良后果，且常作為內(nèi)眼手術(shù)的禁忌證。近年來，LDOD的診治逐步受到重視，在其流行病學(xué)方面的研究也取得了較大進(jìn)展。本文就近年來LDOD的流行病學(xué)分布特點(diǎn)、發(fā)病相關(guān)因素的研究進(jìn)展及目前存在的尚待解決的問題作一扼要綜述。1 LDOD的流行病學(xué)分布特點(diǎn)1.1發(fā)病率和患病率淚道阻塞可發(fā)生在淚道的任何部位，常發(fā)生在淚小點(diǎn)、淚小管、淚囊鼻淚管交界處以及鼻淚管下口。據(jù)國外文獻(xiàn)1報(bào)道，眼科門診患者中約有3%患有淚道阻塞性疾病。據(jù)Warren等2報(bào)告，在調(diào)查145例患有淚

6、道阻塞性疾病患者中，淚小管阻塞的病例占13%，淚小管以下部分阻塞的病例占87%。Macewen3報(bào)告，1歲以內(nèi)的有溢淚癥狀新生兒中，有近20%患有先天性鼻淚管阻塞。Kapadia等4的研究顯示，新生兒淚道阻塞在健康新生兒中的確切發(fā)病率目前尚未明確，其變化幅度為1.2%30%，廣泛認(rèn)同的數(shù)字為6%，而在患有顱面畸形和Downs綜合征的新生兒中發(fā)病率則更高。目前國內(nèi)外對LDOD的發(fā)病率和患病率的研究報(bào)道很少，我國目前尚無準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)報(bào)告，而且對LDOD流行病學(xué)研究的文獻(xiàn)報(bào)道也很少。1.2年齡多數(shù)研究認(rèn)為，淚道阻塞一般多發(fā)生在中年以后，老年多于兒童和青年，50歲左右發(fā)病率最高，占75%80%， Badh

7、u等5對于662例LDOD的患者的研究顯示，發(fā)病的平均年齡為27.413.7歲。Chaudhry等6報(bào)道，188例確診患有淚道阻塞性疾患的的成人病例中，平均年齡為50.5(1691)歲，病例中女性病例占大多數(shù)，為65.4%。趙啟順等7報(bào)告，研究對象為2 728例有淚道疾患的病例，2150歲年齡段發(fā)病率最高，而110歲，7190歲年齡段發(fā)病率明顯較低，這可能與這些年齡人群與外界接觸的少有關(guān)。1.3性別一般認(rèn)為8，LDOD女性較男性發(fā)病率高。后天的淚道阻塞主要發(fā)生在老年婦女，可能與女性的骨鼻淚管徑較狹窄，鼻指數(shù)較大（鼻寬100/鼻高），或者女性好哭而擤鼻少、淚液滯留有關(guān)。據(jù)Warren等2報(bào)告，女

8、性病例占77%,男性病例為23%。趙啟順等7報(bào)告，女1 167例（1 840眼），男1 061例（1 142眼），男女之比為11.57,女性較男性發(fā)病率高，可能與女性長期做飯、做菜時(shí)的油煙，眼部化妝品，經(jīng)?？奁却碳ぃ菇Y(jié)膜、淚點(diǎn)、淚道粘膜充血肥厚而致淚道狹窄或阻塞。據(jù)Badhu等5的研究顯示，LDOD患者群主要是絕經(jīng)期前的婦女?？赡芘c女性生理特點(diǎn)有關(guān)，當(dāng)雌激素降低時(shí)，淚道粘膜會發(fā)生干燥，角化，加之淚道狹窄部分上皮碎片堆積而導(dǎo)致淚道阻塞。另有報(bào)道7有吸煙史的男性更傾向于患LDOD。1.4種族、遺傳在種族方面，黑種人較白種人少，X線檢查黑種人的鼻淚管短而寬，腔隙較大。黃種人由于鼻指數(shù)較大，可能患

9、淚囊炎較多。不少患者有遺傳表現(xiàn)，常染色體顯性遺傳，但也有變異或僅傳女性者。王國華等9報(bào)告，通過340個(gè)家系3 292例的調(diào)查研究中，連續(xù)二代發(fā)病的有118個(gè)家系，占總?cè)丝诘?4.70%，發(fā)病262人，占57.17%，連續(xù)3代以上發(fā)病的8個(gè)家系，占2.35%，發(fā)病34人，占66.4%，同代2人以上發(fā)病的14個(gè)家系，占4.12%，發(fā)病32人，占6.25%，散發(fā)208個(gè)家系，占61.18%，發(fā)病218人，占42.58%。結(jié)果表明，淚道阻塞屬遺傳性疾病，其遺傳方式有常染色體顯性，常染色體隱性，散發(fā)3種。1.5職業(yè)趙啟順等7報(bào)告，工人發(fā)病率占48.46%，農(nóng)民發(fā)病占24.85%，這兩個(gè)職業(yè)發(fā)病率最高，共

10、2 000例，占73.31%。工人長期堅(jiān)守在生產(chǎn)第一線，由于條件所限，工廠的衛(wèi)生環(huán)境較差，勞動保護(hù)有的還跟不上，工人長期接觸污濁的空氣及有害化學(xué)物質(zhì)，使結(jié)膜，淚點(diǎn)，淚道粘膜充血肥厚，導(dǎo)致淚道狹窄或阻塞。農(nóng)民也同樣與外界接觸的較多，而發(fā)病率卻低于工人，這說明自然的空氣要比工廠內(nèi)的空氣干凈的多，各種化學(xué)等有害物質(zhì)也相對少，所以農(nóng)民發(fā)病率低于工人職員。醫(yī)生、會計(jì)的發(fā)病率更低，這與他們接觸外界少有關(guān)。1.6地區(qū)、季節(jié)根據(jù)歐洲文獻(xiàn)的報(bào)道，后天的鼻淚管阻塞主要發(fā)生在老年婦女，雖然沒有關(guān)于地理以及社會經(jīng)濟(jì)學(xué)的這些影響因素的相關(guān)報(bào)道，但是這些很可能在發(fā)病機(jī)制方面產(chǎn)生很重要的影響。因?yàn)槟岵礌柕貐^(qū)人口在山區(qū)和平原

11、都有分布，所以對于研究慢性淚囊炎的流行病學(xué)和地理學(xué)方面特征提供了有利條件。據(jù)Badhu等5的研究顯示，LDOD多發(fā)在多風(fēng)氣候地區(qū)以及多山地區(qū)，平原發(fā)病少，由鼻淚管阻塞造成的慢性淚囊炎有少部分（13.0%）居住在山區(qū)(平均35.311.4歲，95% CI 32.8537.75)，而大部分患者（占87.0%）在亞熱帶季風(fēng)氣候的平原低地（平均26.913.3 歲，95% CI 25.828.0；P0.01），可見多風(fēng)氣候以及平原的地理學(xué)特點(diǎn)是LDOD產(chǎn)生的重要影響因素。一般認(rèn)為，寒冷多風(fēng)季節(jié)對LDOD的發(fā)生有一定影響。臨床上患者常表現(xiàn)為迎風(fēng)流淚，寒冷天氣癥狀加重。可能寒冷天氣，上呼吸道感染常引起感冒

12、，鼻粘膜腫脹充血，從而使淚道系統(tǒng)受到影響，產(chǎn)生狹窄或阻塞。據(jù)Badhu等5的研究顯示，LDOD在尼泊爾山區(qū)常發(fā)生于亞熱帶季風(fēng)氣候的平原，且患者群主要是絕經(jīng)期前的婦女。2發(fā)病相關(guān)因素2.1炎癥淚囊炎是淚道阻塞最常見的病因。鼻淚管阻塞時(shí)，淚液長期滯留在淚囊內(nèi)成為細(xì)菌繁殖的有利條件，引起淚囊粘膜感染，產(chǎn)生粘液性或膿性分泌物，則形成淚囊炎。炎癥和阻塞可互為原因，相互加重。通常認(rèn)為慢性淚囊炎以細(xì)菌感染為主，并由多種細(xì)菌、真菌、放線菌屬共生，混合感染所致。主要致病菌是肺炎雙球菌，其次是葡萄球菌，大腸桿菌，摩拉克菌，少數(shù)為綠膿桿菌、淋病雙球菌、真菌、放線菌，部分厭氧菌與兼性厭氧菌或需氧菌混合生長。根據(jù)近年來

13、的一些細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果報(bào)道表明5，以前被認(rèn)定的菌種中大部分仍然是本病最常見的主要致病菌，如肺炎雙球菌，葡萄球菌等，但也有一部分細(xì)菌不再占致病的重要位置，如摩拉克菌和大腸桿菌，而以前未被重視革蘭氏染色陰性和陽性的厭氧球菌及桿菌，如章榮球菌、消化鏈球菌和脆弱類桿菌等已在本病中占有顯著的位置，成為常見的主要致病菌之一。厭氧菌感染的機(jī)制通常認(rèn)為是當(dāng)各種原因?qū)е聹I道的狹窄或阻塞形成以后，由于淚囊處于細(xì)小、狹窄的管狀結(jié)構(gòu)的中部，這一解剖特征決定了淚囊的半封閉狀態(tài)，當(dāng)淚囊下部或鼻淚管嚴(yán)重狹窄或阻塞時(shí)這種半封閉狀態(tài)更加嚴(yán)重，使淚囊腔的氧體不能流通，氧含量下降或減少，又加上抗生素眼液應(yīng)用，使早期的普通需氧菌或兼性厭

14、氧菌感染的淚囊，隨著時(shí)間、環(huán)境和條件的變化，需氧菌和兼性厭氧菌，特別是需氧菌逐漸死亡，使本身不具備致病條件的厭氧菌得以過度生長。還有研究顯示10，在淚道阻塞病例中，經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性的占84%，其中革蘭氏陽性細(xì)菌占62%，最常見的菌種為葡萄球菌，革蘭氏陰性細(xì)菌占20%。Marthin等11認(rèn)為，由組織病理學(xué)分析結(jié)果顯示，證明慢性淚囊炎是淚道系統(tǒng)損害的重要原因，在研究病例中79%，慢性淚囊炎的病因常常是病原微生物感染，尤其是革蘭氏陽性棒狀桿菌類感染。結(jié)膜炎特別是沙眼，結(jié)膜與淚道相連，結(jié)膜出現(xiàn)炎癥可波及蔓延至淚道粘膜而出現(xiàn)淚道狹窄和阻塞。據(jù)馬麗12報(bào)告，淚小管炎往往在臨床上表現(xiàn)為持續(xù)不愈的結(jié)膜炎

15、，隨著病程的延長，淚小管處壞死組織鈣化形成LDOD。淚道腫瘤是淚道阻塞常見的原因。Valenzuela等13研究認(rèn)為， 1990/2004年間對37個(gè)淚道腫瘤病例的臨床特點(diǎn)的研究中，慢性淚囊炎為最常見淚道腫瘤的臨床特征，其中2/3的淚道腫瘤為上皮性的，惡性為主占38%，其次為乳突狀瘤，占27%，淋巴瘤為非上皮性惡性腫瘤中最常見的，占30%，男性常見上皮性腫瘤，占87%，女性常見淋巴瘤，占57%。治療方法包括手術(shù)切除配合放射療法和化學(xué)療法以及免疫抑制療法。近年來，淚道結(jié)石也被認(rèn)為是鼻淚管阻塞的病因之一，淚石阻塞淚道，淚液滯留導(dǎo)致淚囊擴(kuò)張，患者感到內(nèi)眥處有壓力感，隨后出現(xiàn)溢淚及淚囊隆起。女性較男性

16、更易受累，通常發(fā)生在3035歲。Yazici等14統(tǒng)計(jì)作了淚囊鼻腔吻合術(shù)的138例鼻淚管阻塞患者，發(fā)現(xiàn)淚道結(jié)石的發(fā)生率為8.4% ( 12/138) ,并認(rèn)為男性表現(xiàn)為淚囊擴(kuò)張的淚道結(jié)石的發(fā)生率高，鼻淚管不完全性阻塞和有吸煙史是淚道結(jié)石的相對危險(xiǎn)因素。根據(jù)李小燕等15的研究，結(jié)膜松馳癥形成的機(jī)制目前還不十分明了，可能的因素為：球結(jié)膜下筋膜組織隨年齡增長而變性萎縮；長期瞬目與閉眼擠壓力學(xué)作用與重力作用；老年人的結(jié)膜彈性下降；球結(jié)膜與鞏膜之間的連接老年性疏松；下結(jié)膜穹窿老年性變淺；眼表而淚膜的穩(wěn)定性下降。1 204眼中有結(jié)膜松馳如481眼占總數(shù)為39.95%。III級結(jié)膜松馳癥共占有體征總數(shù)的93

17、.14%，III級結(jié)膜松馳癥僅占有體征總數(shù)的6.86%。松馳結(jié)膜的部位以發(fā)生率高到低，依次排列為眼球下方的顳側(cè)、鼻側(cè)、中央。對溢淚影響程度由重到輕依次為眼球下方鼻側(cè)、中央、顳側(cè)。Liu16 (1986)報(bào)道了結(jié)膜松馳致淚溢的機(jī)制，結(jié)膜松弛造成溢淚的原因?yàn)?淚液新月而形狀改變導(dǎo)致淚河形成“漩渦”，還有機(jī)械性阻礙淚液的正常流向;另外可能松弛的結(jié)膜直接堵塞了下淚小點(diǎn)的入口。從而形成了機(jī)械性的淚道阻塞。有些異物如從淚小點(diǎn)進(jìn)入的睫毛或從鼻腔進(jìn)入鼻淚管的異物亦可引起淚道阻塞。謝繼峰17報(bào)告了14例淚小點(diǎn)睫毛異物。正常時(shí)3/4的淚液由下淚小點(diǎn)流入淚道，睫毛可隨淚流及淚小點(diǎn)的唧筒作用進(jìn)入淚小點(diǎn)，故病例睫毛異物

18、均發(fā)生在下淚小點(diǎn)。1635歲時(shí)淚河寬度最大，因之發(fā)生睫毛異物的最多。淚道的機(jī)械性損傷，多導(dǎo)致內(nèi)眥部眼瞼撕裂、淚小管斷離、淚囊破裂和破碎、淚囊窩和鼻淚管凹陷性和粉碎性骨折。鼻淚管損傷后阻塞常導(dǎo)致淚囊炎，合并淚小管和淚總管阻塞者可形成淚囊囊腫和淚囊擴(kuò)張。淚囊區(qū)軟組織損傷后瘢痕增生，以及長期存在的炎癥刺激，可導(dǎo)致局部軟組織增厚和密度增高。由于眼外傷導(dǎo)致的淚道阻塞,LDOD發(fā)病的重要原因，根據(jù)Uraloglu等18最近的研究報(bào)告,骨性鼻淚管結(jié)構(gòu)破壞的病例中，發(fā)現(xiàn)淚道阻塞病例占68.4%。據(jù)Osguthorpe等19報(bào)告，鼻淚管外傷骨折在淚道疾病中占17%到21%。由于膜性淚道和骨性淚道局部解剖結(jié)構(gòu)的破

19、壞，以及淚道周圍組織的損傷，包括有淚囊區(qū)軟組織和淚囊窩骨質(zhì)病變、鼻淚管病變、中面部骨折、鼻腔和鼻竇病變，均可導(dǎo)致慢性淚囊炎以及LDOD20。淚道系統(tǒng)的先天性阻塞通常是覆蓋于鼻淚管的鼻側(cè)末端的Hasner瓣發(fā)生膜性阻塞所致，文獻(xiàn)報(bào)告胎兒發(fā)育到第8mo，鼻淚管下端開口已開通，但實(shí)際上有少數(shù)胎兒的鼻淚管下端與鼻粘膜接觸處到出生后還有一層膜使之隔開，平均出生后三周半自動開通。新生兒淚道阻塞是一種常見疾病，往往導(dǎo)致持續(xù)流淚和感染，如淚囊炎、眼眶蜂窩織炎以及細(xì)菌性結(jié)膜炎。患兒多由其父母代訴在出生時(shí)或出生后不久被發(fā)現(xiàn)有溢淚癥狀，可單眼或雙眼發(fā)病，淚囊若有繼發(fā)感染，可出現(xiàn)粘膿性分泌物，形成新生兒淚囊炎。還有新

20、生兒先天性顱面畸形，骨性結(jié)構(gòu)的異常是LDOD發(fā)病的解剖基礎(chǔ)。先天性淚囊膨出患兒出生時(shí)可見擴(kuò)張的淚囊，同時(shí)缺乏炎癥表現(xiàn)，檢查鼻腔可見到淚囊向下膨出到鼻腔的外側(cè)壁。先天性皮膚淚道瘺管可在皮膚面發(fā)現(xiàn)瘺管形成和粘性分泌物流出21。文獻(xiàn)報(bào)道調(diào)查587例新生兒只發(fā)現(xiàn)1例，極個(gè)別嬰幼兒有鼻淚管骨性狹窄和缺損。胡楠等22報(bào)告30例中有2例為骨性狹窄(探針無法探通)，雙側(cè)未開通十分罕見。另有報(bào)道有吸煙史的男性更傾向于患LDOD。Yazici等14發(fā)現(xiàn)男性表現(xiàn)為淚囊擴(kuò)張的淚道結(jié)石的發(fā)生率高，鼻淚管不完全性阻塞和有吸煙史是淚道結(jié)石的相對危險(xiǎn)因素。2.2全身因素鼻部疾病如下鼻甲肥大或鼻中隔偏曲均可導(dǎo)致鼻淚管下端機(jī)械性

21、阻塞；鼻腔的炎癥如急性、血管神經(jīng)性、增殖性或化膿性等，感染既可直接擴(kuò)散至淚道，也可刺激粘膜腫脹，引起鼻淚管下端阻塞；萎縮性鼻炎，其粘膜萎縮，鼻淚管下端擴(kuò)大，感染可由此直接向上擴(kuò)散，捏鼻時(shí)感染性分泌物更易直接進(jìn)入鼻淚管，于是引起LDOD。副鼻竇與淚囊有密切的解剖關(guān)系，其炎癥也是引起淚囊炎的重要關(guān)系，特別是篩竇，淚骨常氣化為篩泡，骨薄如紙，甚至有陷窩相通，感染可由此直接擴(kuò)散到淚囊，也可通過周圍豐富的血管和淋巴管傳播。Alexandrakis等23報(bào)道因異位牙引起的鼻淚管阻塞的病例，反復(fù)眼科治療無效，通過口腔外科拔除異位牙而獲得痊愈。國內(nèi)張綱等24也有類似報(bào)道。如全身性感冒、猩紅熱、白喉、結(jié)核等，可能是通過血源性傳播。據(jù)魏紅等25報(bào)告Wenener肉芽腫病是一種壞死性肉芽腫性血管炎，為多系統(tǒng)病變，一般認(rèn)為是細(xì)胞介導(dǎo)免疫性疾病，該病又分為全身型和局限型兩種，全身型中，壞死性血管炎累及全身多個(gè)器官，包括眼和眼眶病變，早期為鼻部癥狀，逐漸出現(xiàn)淚道阻塞。新生兒先天顱面畸形、Downs綜合征的并發(fā)癥中也有淚道阻塞的表現(xiàn)。眼結(jié)核一般為繼發(fā)于全身其他器官的結(jié)核病，尤其多繼發(fā)于肺結(jié)核，結(jié)核菌隨血播散至眼部，引起眼結(jié)核或眼眶骨結(jié)核等，形成結(jié)核性淚囊炎，其原