關(guān)于河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1、河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)病 案 首 頁10分準(zhǔn)確填寫 首頁各項(xiàng)， 不能有空 項(xiàng)出院診斷未填寫單項(xiàng)否決手術(shù)信息未填寫（指手術(shù)科室，并做了手術(shù)的病歷）單項(xiàng)否決無主（副主）任醫(yī)師簽字 （二級(jí)以卜醫(yī)院無科主任簽字 ）5入院/出院診斷錯(cuò)誤3手術(shù)信息填寫錯(cuò)誤，操作信息未填寫或填寫錯(cuò)誤（如穿刺等操作）3入院病情填寫錯(cuò)誤1/項(xiàng)血型未填寫或填寫錯(cuò)誤2藥物過敏、病理診斷未填寫或填寫錯(cuò)誤2出院診斷順序錯(cuò)誤或填寫不規(guī)范1除單列項(xiàng)目外的某項(xiàng)空項(xiàng)/漏項(xiàng)或填寫有缺陷，包括編碼1 /項(xiàng)|其他書寫缺陷（比照上述相應(yīng)條目扣分）入 院 記 錄20分1、要求入 院24小時(shí) 內(nèi)由住院 醫(yī)

2、師完成 入院記錄。2、一M 項(xiàng) 目填寫齊 全。3、主訴體 現(xiàn)癥狀+ 部位+時(shí) 間，能導(dǎo)出 第,診斷。4、現(xiàn)病史 和主訴相 符，有鑒別 診斷資料。5、既往史、 家族史、個(gè) 人史等記 錄完整。6、體格檢 查齊全，后 專科或重 點(diǎn)檢查。缺入院記家或入院記次未在24小時(shí)內(nèi)兀成單項(xiàng)否決實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的入院記錄無本院上級(jí)醫(yī)生簽字5缺現(xiàn)病史或主訴單項(xiàng)否決缺體格檢查單項(xiàng)否決姓名、性別、年齡、民族、婚姻、現(xiàn)住址、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記 錄時(shí)間、病史陳述者等一般項(xiàng)目填寫不全或填寫錯(cuò)誤0.5/ 項(xiàng)主訴敘述不完整，不能導(dǎo)出A診斷3主訴描述不夠簡明扼要，未突出重點(diǎn)1現(xiàn)病史與主訴不相符1現(xiàn)病史中發(fā)病誘因、起病時(shí)間描述不

3、清1現(xiàn)病史中主要疾病的發(fā)展變化描述不清1發(fā)病后診治情況記述不清1癥狀描述不全，缺與本次住院有關(guān)的重要陰性癥狀記錄，伴隨癥狀與主要 癥狀之間相互關(guān)系記錄不清1r發(fā)病以來的一般情況記錄不清1缺既往史、家族史、個(gè)人史，婚育史（兒科應(yīng)有生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史，女性患 者應(yīng)用月經(jīng)、生育史）3 /項(xiàng)r既往史中與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容有缺陷1:既往史記錄不完整1個(gè)人史中與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容有缺陷1個(gè)人史記錄不完整（兒科應(yīng)有生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史，女性患者應(yīng)有月經(jīng)、生育 史）1家族史中與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容有缺陷1家族史記錄不完整，如家族中有死亡者，死因未描述或未記錄父母情況； 系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭1體格檢查記錄不準(zhǔn)確

4、，有漏項(xiàng)1體格檢查順序顛倒1體格檢查遺漏主要的陽性體征3體格檢查遺漏有鑒別診斷意義的陰性體征3項(xiàng) 目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)入 院 記 錄20分需寫?？魄闆r的病歷缺專科檢查3?？魄闆r查體不準(zhǔn)確，記錄有缺陷2輔助檢查缺項(xiàng)（無標(biāo)題或內(nèi)谷）2:輔助檢查抄寫有缺陷0.5/ 處缺初步、出院診斷或初步、出院診斷書寫錯(cuò)誤5有修正（補(bǔ)充）診斷的病歷修正（補(bǔ)充）診斷依據(jù)未體現(xiàn)或其他缺陷2診斷不合理，診斷疾病名稱不規(guī)范，排序有缺陷1其他空項(xiàng)/漏項(xiàng)1/項(xiàng)其他書寫缺陷（比照上述相應(yīng)條目扣分）病 程 記 錄50分在8小時(shí) 內(nèi)完成，內(nèi) 容完整準(zhǔn) 確。缺首次病程記錄或未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決r首次病程記錄由非本

5、院執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成單項(xiàng)否決首次病程記錄缺病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃其中之一5首次病程記錄中病例特點(diǎn)/初步診斷/診斷依據(jù)/鑒別診斷/診療計(jì)劃中的 某部分記錄缺陷2/項(xiàng)首次病程記錄照搬入院病史、查體及輔助檢查等，未歸納提煉，條理不清31.病危、病 情變化患 者的病歷 隨時(shí)記錄， 病重患者 每天記錄， 普通至少 3 天記錄 一次。2. 病程記錄 要反映病 情變化，分 析判斷，處 理措施，效 果觀察， 記錄更改 重要醫(yī)囑 的理由，記 錄在診治 過程中需 向患者及 家屬交待 的病情及患者入院4 8小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師、72小時(shí)內(nèi)無主任（副主任）醫(yī)師首次查房記錄單項(xiàng)否決疑難或危重病例缺科主任或主（副主

6、）任醫(yī)師查房記錄5對(duì)危重癥者未按規(guī)定記錄病程（至少每天一次，時(shí)間記錄到分鐘）5缺上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房記錄3/次上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容簡單、無分析、無處理及指導(dǎo)診療的意見，未體現(xiàn) 教學(xué)意識(shí)2/次缺出院前一天的病程記錄或記錄中無上級(jí)醫(yī)師意見或病情變化情況5;缺交（接）班記錄，或交接班記錄未及時(shí)完成5交（接）班記錄內(nèi)谷后缺陷或記錄內(nèi)容雷同1/處轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師未在2 4小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)入科記錄5;轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師未按時(shí)完成轉(zhuǎn)出記錄5轉(zhuǎn)入（出）記錄內(nèi)谷后缺陷1/處未記錄診斷的修正、補(bǔ)充，未記錄診斷依據(jù)和處理原則1/處未反映特殊檢查的情況1/處缺對(duì)異常檢查結(jié)果的分析及相應(yīng)處理意見，包括危急值處理相關(guān)記錄1/處無病情變化時(shí)

7、的記錄、分析、判斷、處理及結(jié)果1/處；對(duì)重要的治療未做記錄及分析1/處:未對(duì)治療中改變的重要醫(yī)囑（藥物、治療方法）進(jìn)行記錄及說明1/處輸血或使用血液制品應(yīng)在病程中有記錄，包括輸血或使用血液制品指征、 品種、數(shù)量、治療效果及內(nèi)尢輸血反應(yīng)等3/次缺有創(chuàng)操作或其他特殊治療記錄5診治情況 及患者的 意愿等。有創(chuàng)操作或其他特殊治療記錄有缺陷1/處缺患者病情評(píng)估記錄或病情評(píng)估記錄內(nèi)容缺陷1/處缺或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成階段小結(jié)（長期住院病人一個(gè)月小結(jié)一次）3階段小結(jié)記錄有缺陷，未記錄治療方案調(diào)整等情況1/處項(xiàng) 目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)病 程 記 錄50分3.及時(shí)記 錄病程，按 時(shí)完成上 級(jí)醫(yī)師查 房意見

8、及 各種記錄。4.各類知 情同意書 及時(shí)正確 填寫，履行 告知義務(wù), 保證患者 或家屬自 愿簽字支 持。5.患者入院 及病情變 化時(shí)有病 情評(píng)估，有 具備相關(guān) 資質(zhì)人員 進(jìn)行評(píng)價(jià) 核準(zhǔn)，并記 錄。缺會(huì)診記錄單或未在規(guī)TE時(shí)間內(nèi)會(huì)診或應(yīng)公診病歷未及口寸請(qǐng)會(huì)診3會(huì)診記錄單內(nèi)容填寫缺陷1/處病程記錄中未反映會(huì)診意見及執(zhí)行情況1/處自動(dòng)出院者無患者（家屬）簽字5自動(dòng)出院者無出院當(dāng)天病程記錄2缺死匕曲的搶救記錄或未在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)元成單項(xiàng)否決搶救記錄內(nèi)容有缺陷，未描述病情變化，搶救措施，參加人員職稱等（姓名 除外）1/處有搶救醫(yī)囑無相應(yīng)的搶救記錄2缺或未在一周內(nèi)完成死亡病例討論記錄單項(xiàng)否決死亡病歷中缺

9、家屬是否同意尸檢的意見及簽字記錄5P死亡病歷討論記錄缺主持人簽子或主持人資質(zhì)不夠2死亡病例討論記錄內(nèi)容缺陷1/處新開展的手術(shù)及大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)5缺手術(shù)記錄或缺植入物的合格證（識(shí)別碼）單項(xiàng)否決:手術(shù)記錄缺術(shù)者本人簽字5于木記錄內(nèi)谷后缺陷1/處無術(shù)前小結(jié)5患者病情較重或手術(shù)難度較大、新開展的手術(shù)無術(shù)前討論記錄（手術(shù)名稱參照相關(guān)文件）或術(shù)者未參加術(shù)前討論5r缺手術(shù)者術(shù)前查看病人的病程記錄3缺術(shù)后當(dāng)天病程記錄3術(shù)后連續(xù)三天缺術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房記錄3 /項(xiàng)無手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書單項(xiàng)否決手術(shù)、麻醉知情同意書中無患者或被授權(quán)人或醫(yī)師簽字單項(xiàng)否決缺麻醉記錄（指后麻醉科參與的

10、麻醉記錄）單項(xiàng)否決無木曲或木后麻醉師查看病人記錄5r缺手術(shù)安全核查表或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表5手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、安全核查表、交接記錄單空項(xiàng)或填寫缺陷（包括漏簽字）0.5/ 處術(shù)前、術(shù)后麻醉隨訪記錄內(nèi)容缺陷1/處麻醉記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單、體溫單書寫缺陷0.5/ 處缺特殊檢查、治療及病情變化知情同意書（包括病危、病重、輸血及血液 制品、各種穿刺、有創(chuàng)檢查、操作及重大治療等）或知情同意書無患者或 醫(yī)師簽字單項(xiàng)否決缺使用自費(fèi)或貴重藥品、材料（包括醫(yī)用耗材設(shè)備、假體等）、檢查、治單項(xiàng)否決療等自費(fèi)項(xiàng)目時(shí)的知情同意書，或知情同意書無患者或醫(yī)師簽字手術(shù)、麻醉及其他各類知情同意書中家屬簽字時(shí)缺授權(quán)委托書（患者昏迷或患者

11、為無民事行為能力或限制民事行為能力人時(shí)，應(yīng)由患者的監(jiān)護(hù)人和法定代理人簽字）5未按規(guī)定進(jìn)行疑難病例討論3疑難病例討論記錄內(nèi)容缺陷1/處疑難病例討論結(jié)束后未書寫相關(guān)病程記錄或未制定卜一步診療計(jì)劃2其他空項(xiàng)/漏項(xiàng)1 /項(xiàng)其他書寫缺陷（比照上述相應(yīng)條目扣分）項(xiàng) 目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)出院記錄10分內(nèi)容完整 真實(shí)，出院 情況及用 藥具體詳 細(xì)。缺出院（死亡）記錄單項(xiàng)否決產(chǎn)科無嬰兒出生記錄，無新生兒腳印單項(xiàng)否決主要診療過程記錄內(nèi)容小全3缺治療效果及病情轉(zhuǎn)歸、隨診內(nèi)容3r出院記錄中的診斷與首頁的主要診斷不一致3r出院記錄所訴內(nèi)容和病歷不一致3缺出院醫(yī)囑或出院醫(yī)囑中藥物名稱、用法、用量等書寫不具體，不

12、清楚3死亡記錄中死亡時(shí)間不具體或與醫(yī)囑、體溫單不符5死亡記錄內(nèi)容后缺陷1/項(xiàng)其他空項(xiàng)/漏項(xiàng)1/項(xiàng)其他書寫缺陷（比照上述相應(yīng)條目扣分）輔 助 檢 查5分檢查合理 及時(shí)，申請(qǐng) 單填寫準(zhǔn) 確齊全，結(jié) 果在病程 中后記錄r缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單項(xiàng)否決缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果，如乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV3;檢查報(bào)告單與醫(yī)囑或病情不符合3各類檢查檢驗(yàn)報(bào)告單粘貼不規(guī)范1其他空項(xiàng)/漏項(xiàng)1 /項(xiàng)其他書寫缺陷 （比照上述相應(yīng)條目扣分）書 寫 基 本 要 求5分嚴(yán)格按規(guī) 定簽字，杜 絕代簽情 況，按照書 寫基本規(guī) 范書寫病 歷。舌1、涂、描等不正確的修改病歷單項(xiàng)否決病歷中摹仿或替他人簽名單項(xiàng)否決因拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤單項(xiàng)否決缺整頁病歷記錄造成病案小完整單項(xiàng)否決整份病案用紙不規(guī)范，長短不齊，嚴(yán)重污跡、頁面破損、影響病歷整潔1 /項(xiàng)病程記錄中醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師未簽字1