針灸推拿科優(yōu)勢病種診療方案

1、頸痹?。i椎?。┲嗅t(yī)診療方案一、概述：由于頸椎間盤組織退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及其周圍組織結(jié)構(gòu) （神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈 、交感神經(jīng)等） ,出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)稱為頸椎病。相 當(dāng)于中醫(yī)“項(xiàng)痹病、眩暈病”范疇。二、診斷（一）疾病診斷參照 2009 年中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)頸椎病專業(yè)委員會(huì)頸椎病診治與康復(fù)指南 。1、具有根性分布的癥狀 （麻木、疼痛 ）和體征。2、椎間孔擠壓試驗(yàn)或和臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性。3、影像學(xué)所見與臨床表現(xiàn)基本相符合。（二）疾病分期1、急性期：臨床主要表現(xiàn)為頸肩部疼痛，頸椎活動(dòng)受限，稍有活動(dòng)即可使頸肩 部疼痛加重，疼痛劇烈時(shí)難以坐臥，被動(dòng)以健肢拖住患肢，影響睡眠。2、緩解期：臨床主要表

2、現(xiàn)為頸僵，頸肩背部酸沉，頸椎活動(dòng)受限，患肢串麻疼 痛，可以忍受。3、康復(fù)期：頸肩部及上肢麻痛癥狀消失，但頸肩背及上肢酸沉癥狀仍存在，受 涼或勞累后癥狀加重。（三）證候診斷1、風(fēng)寒痹阻證：頸、肩、上肢竄痛麻木，以痛為主，頭有沉重感，頸部僵硬， 活動(dòng)不利，惡寒畏風(fēng)。舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。2、血瘀氣滯證：頸肩部、上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木。 舌質(zhì)暗，脈弦3、痰濕阻絡(luò)證：頭暈?zāi)垦?，頭重如裹，四肢麻木，納呆。舌暗紅，苔厚膩，脈 弦滑。4、肝腎不足證：眩暈頭痛，耳鳴耳聾，失眠多夢，肢體麻木，面紅目赤。舌紅 少苔，脈弦。5、氣血虧虛證：頭暈?zāi)垦?，面色蒼白，心悸氣短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡 苔少，脈

3、細(xì)弱。三、治療方案（一）手法1、松解類手法(1) 基本手法：頭頸部一指禪推法、點(diǎn)按法、滾法、拿法、揉法、叩擊法等，可 選擇上述手法一種或幾種放松頸項(xiàng)部的肌肉，時(shí)間可持續(xù) 35 分鐘。(2) 通調(diào)督脈法：患者俯臥位，醫(yī)者以大拇指指端按順序分別點(diǎn)按風(fēng)府穴、大椎 穴、至陽穴、命門穴，每穴 0.51分鐘，點(diǎn)揉第 1 胸椎至第 12胸椎兩側(cè)夾脊穴、 膀胱經(jīng)腧穴，反復(fù)三遍，力量以患者出現(xiàn)局部溫?zé)?、酸脹、傳?dǎo)為度。(3) 間歇拔伸法：患者仰臥位，一手托住頸枕部， 一手把住下頜，縱向用力拔伸， 持續(xù) 23 分鐘，可反復(fù) 35 次。(4) 牽引揉捻法：患者坐位，醫(yī)者站在患者身后，雙手拇指置于枕骨乳突處，余 四指

4、托住下頜。雙前臂壓住患者雙肩，雙手腕立起，牽引頸椎，保持牽引力，環(huán) 轉(zhuǎn)搖晃頭部 35次，然后保持牽引力，作頭部前屈后伸運(yùn)動(dòng)各 1 次，最后醫(yī)者 左手改為托住下頜部， 同時(shí)用肩及枕部頂在患者右側(cè)顳枕部以固定頭部， 保持牽 引力，用右手拇指按在右側(cè)胸鎖乳突肌起點(diǎn)處 (或痙攣的頸部肌肉處 )，右手拇指 沿胸鎖乳突肌自上而下作快速的揉捻， 同時(shí)將患者頭部緩緩向左側(cè)旋轉(zhuǎn)， 以頸部 的基本手法結(jié)束治療。(5) 拔伸推按法： (以右側(cè)為例 )患者坐位，醫(yī)者站在患者右前方，右手扶住患者頭 部，左手握住患者右手 25 指，肘后部頂住患者肘窩部，令患者屈肘，然后醫(yī) 者右手推按患者頭部，左手同時(shí)向相反方向用力。2、

5、整復(fù)類手法(1) 旋提手法：囑患者頸部自然放松，主動(dòng)將頭部水平旋轉(zhuǎn)至極限角度，并做最 大限度屈曲，達(dá)到有固定感。醫(yī)生以肘部托住患者下頜，輕輕向上牽引35 秒鐘后，用短力快速向上提拉，?？陕牭健翱Α钡膹楉懧?。扳動(dòng)時(shí)要掌握好發(fā)力時(shí) 機(jī)，用力要快而穩(wěn)。(2) 定位旋轉(zhuǎn)扳法：以向右旋轉(zhuǎn)為例?；颊咦?，醫(yī)生站于患者后方，以左手拇 指指腹推頂在患者病變頸椎棘突 (或橫突)旁，用右手 (或肘窩 )托住患者下頦部。 囑其頸項(xiàng)部放松，低頭屈頸 1530 度，然后囑患者順著醫(yī)生的右手在屈曲狀態(tài) 下向右慢慢轉(zhuǎn)頭， 當(dāng)旋轉(zhuǎn)到最大限度而遇有阻力時(shí)， 醫(yī)生順勢施以快速的向右扳 動(dòng)，同時(shí)，推頂棘 突的左手拇指向右用力推壓，

6、兩手協(xié)調(diào)動(dòng)作，?？陕牭健翱Α钡膹楉懧?，有時(shí)醫(yī) 生拇指下亦有輕微的位移感。（3）旋轉(zhuǎn)法：上頸段病變，要求患者將頭頸曲屈 15 度；中段病變，將頸椎置于中 立位；下段病變，將頸椎屈曲 3045 度。在此位置向上牽引 30 秒。囑患者頭部 向一側(cè)旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)至極限角度 （約 80 度 ），達(dá)到有固定感，同時(shí)迅速準(zhǔn)確的作同 向用力旋轉(zhuǎn)， 操作成功可以聽到彈響聲。 注意用力要輕重適當(dāng)， 避免因過猛過重 而加重原有的損傷。（4）其他頸椎微調(diào)手法。（二）針灸療法1、針刺法：局部取穴為主，遠(yuǎn)部取穴為輔，可選用運(yùn)動(dòng)針灸、平衡針、腹針、 頭針、手針、火針、鈹針等特色針刺療法。2、灸法：直接灸、艾條灸、熱敏灸、雷火灸

7、等。（三）牽引療法（四）其他外治法：敷貼、熏蒸、涂擦、膏摩、刮痧、拔罐、中藥離子導(dǎo)入、針刀 療法、穴位埋線、封閉療法等。（五）中醫(yī)辨證論治1、風(fēng)寒痹阻證 治法：祛風(fēng)散寒，祛濕通絡(luò)。 方藥：羌活勝濕湯加減。羌活、獨(dú)活、藁本、防風(fēng)、炙甘草、川芎、蔓荊子等。2、血瘀氣滯證治法：行氣活血，通絡(luò)止痛。 方藥：桃紅四物湯加減。熟地黃、當(dāng)歸、白芍、川芎、桃仁、紅花等。3、痰濕阻絡(luò)證治法：祛濕化痰，通絡(luò)止痛。 方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。白術(shù)、天麻、茯苓、橘紅、白術(shù)、甘草等。4、肝腎虧虛證治法：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。 方藥：腎氣丸加減。熟地黃、懷山藥、山茱萸、丹皮、茯苓、澤瀉、桂枝、附子 （先煎）等。5、氣血虧虛

8、證 治法：益氣溫經(jīng)，和血通痹。方藥：黃芪桂枝五物湯加減。黃芪、芍藥、桂枝、生姜、大棗等。（六）物理治療：紅外線照射、蠟療、超聲藥物透入、電磁療法等，可選用磁振熱 治療儀、電腦遠(yuǎn)紅外按摩理療床等。（七）運(yùn)動(dòng)療法1、頸椎功能訓(xùn)練：以頸部伸肌訓(xùn)練、柔韌性與系統(tǒng)性訓(xùn)練為主要目的的各類功 法操，例如“施氏十二字養(yǎng)生功”等。2、現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練：運(yùn)用神經(jīng)肌肉反饋重建 （Neural）技術(shù)加強(qiáng)頸椎穩(wěn)定性；運(yùn)用頸 椎檢測與訓(xùn)練系統(tǒng) （MCU） 對頸椎運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。（八）其他療法：神經(jīng)根壓迫嚴(yán)重出現(xiàn)肌肉麻痹無力、疼痛難忍，經(jīng)過系統(tǒng)保守治 療無效者，要根據(jù)病理變化選取射頻消融、熱凝，髓核摘除，植骨融合內(nèi)固定， 椎管成形及

9、人工椎間盤置換術(shù)。（九）根據(jù)病情需要，選擇脫水、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物對癥治療。四、難點(diǎn)分析及解題思路難點(diǎn)之一：如何預(yù)防頸椎病和防止復(fù)發(fā) 頸椎病的發(fā)生，除與個(gè)體差異有關(guān)外，更多的是與引起椎問盤退變的因素有關(guān)， 如不良的生活習(xí)慣、強(qiáng)迫性的工作姿勢、睡眠用高枕以及外傷等。因此，要預(yù)防 頸椎病的發(fā)生及復(fù)發(fā)， 就必須從年輕時(shí)開始注意， 避免上述的不良因素。 頸椎病 多發(fā)生于中年以后， 所以年輕人常忽視上述的不良因素， 尤其是生活習(xí)慣， 已成 為導(dǎo)致其發(fā)病的主要因素，而這些因素往往是可以避免的。頸椎病發(fā)生后， 由輕至重， 大多數(shù)都有一個(gè)較長的時(shí)間。 若經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委熀妥?我保護(hù)，是可以阻止或延緩其發(fā)展的。

10、 首先要找出自己的不良姿勢和習(xí)慣， 并加 以改正，然后進(jìn)行有效的鍛煉難點(diǎn)之二：頑固性的神經(jīng)根型頸椎病如何治療 神經(jīng)根型頸椎病主要表現(xiàn)為受累的神經(jīng)根支配區(qū)的疼痛、 麻木，疼痛常在睡眠時(shí) 加重，而手持物后亦常加重。 其發(fā)病的原因是由于骨刺刺激神經(jīng)根， 或椎間孔狹 窄壓迫神經(jīng)根所致。通常治療采用牽引 +按摩 +藥物的組合進(jìn)行治療，尤其是牽 引療法，對椎間孔狹窄者療效較好。但是，臨床上有部分病人不但反復(fù)發(fā)作，甚 至日益加重，一般的治療難有效果。對此，我們認(rèn)真地分析以下幾個(gè)問題：病 理改變是否嚴(yán)重： 有些患者其頸椎退變非常嚴(yán)重， 椎體后方的骨贅， 尤其是側(cè)后 方的骨贅長得很大，或者椎間盤退變嚴(yán)重，椎間隙

11、狹窄，使椎間孔也狹窄，神經(jīng) 根受到骨性壓迫明顯， 加上神經(jīng)根的水腫和炎癥， 因而癥狀明顯。 以前的治療 是否得當(dāng)： 對神經(jīng)根型頸椎病的治療， 通常是從兩個(gè)方面來起到作用的。 一是使 神經(jīng)根與后突之椎問盤或骨贅的位置改變， 達(dá)到緩解壓迫的目的， 對此采用的方 法有推拿、牽引、手術(shù)等；二是消除神經(jīng)根的炎癥和水腫，對此采用的方法有藥 物、理療、制動(dòng)、針灸等。治療的失誤常在第一方面。推拿對頸椎小關(guān)節(jié)的錯(cuò)位 非常有效， 但假如骨贅太大， 椎管和神經(jīng)根出口嚴(yán)重狹窄， 推拿則易引起神經(jīng)根 磨損加重的可能， 非但沒有療效反而使病情加重。 牽引是較好的方法， 可以使椎 間隙增寬，改善椎節(jié)的順列。但骨贅明顯時(shí)，椎

12、間韌帶常鈣化或骨化，減低了這 種作用。 同時(shí)牽引的方向也非常的重要， 因?yàn)榍扒粻恳龝r(shí)， 前方的骨贅易壓迫 頸髓和神經(jīng)根，后伸位牽引時(shí)；后方增生的關(guān)節(jié)突和黃韌帶易造成壓迫。因此， 牽引前必須仔細(xì)閱片， 明確壓迫來自哪里， 從而選擇正確的的牽引方向。 當(dāng)前后 方有壓迫時(shí)，應(yīng)選擇頸椎的中立位， 即順頸椎牽引， 牽引繩的方向與軀干方向呈 15°20°，且重量由輕開始， 慢慢加重， 如有出現(xiàn)病情加重或有脊髓壓迫癥則 應(yīng)停止?fàn)恳Ｎ覀冋J(rèn)為臥位牽引較坐位牽引的效果明顯，牽引的時(shí)間應(yīng)在每天 4 小時(shí)以上。 藥物治療也要跟上去， 除中醫(yī)辨證用藥外， 適當(dāng)使用激素和血管擴(kuò)張 藥物，如得寶松

13、1ml，肌內(nèi)注射，每周 1次，川芎嗪靜滴等。 2 周無效則進(jìn)一步 用頸封治療。是否需要手術(shù)治療 ?如果已經(jīng)長期正確的非手術(shù)療法治療無效， 其病理基礎(chǔ)又嚴(yán)重，如上所述，骨贅明顯或椎管嚴(yán)重狹窄，那么，則需要手術(shù)治 療。嚴(yán)重的根性痛， 應(yīng)該前路手術(shù)， 并對壓迫神經(jīng)根的椎體前外側(cè)進(jìn)行有效的減 壓。五、療效評價(jià)（一）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 臨床控制：治療后癥狀體征消失，頸椎活動(dòng)正常，治療后癥狀積分0 1 分，療效指數(shù) >90。 顯效：治療后癥狀體征基本消失，頸椎活動(dòng)基本正常，能參加正?；顒?dòng)和工作， 療效指數(shù) >70， 90。有效：治療后癥狀體征有所改善， 頸椎活動(dòng)基本正常， 參加正?；顒?dòng)和工作能力 改善，

14、療效指數(shù) >30， 70。無效：治療后癥狀體征與治療前無明顯改善，療效指數(shù) 30。療效指數(shù) =(治療前積分一治療后積分 )治療前積分× 100。腰痛病(腰椎間盤突出癥)中醫(yī)診療方案一、概述：腰痛又稱腰脊痛，是指以腰部疼痛為主要癥狀的一類病證，可表現(xiàn)在腰部的一側(cè)或兩側(cè)，部分患者伴有下肢疼痛。六淫之氣，客于經(jīng)脈，氣血阻滯，經(jīng)脈不通；或年老體衰，縱欲過度，腎精虧損，筋脈失養(yǎng)；以及跌仆損傷，筋脈 受損，氣血運(yùn)行不暢，瘀血留滯于腰部，均可引起腰痛。西醫(yī)的腰椎間盤突出癥 屬于腰痛范疇。二、診斷(一) 診斷依據(jù) ：中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)中華人民共 和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) ZY/T0

15、01.1001.994；西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 2004 年修定的 腰椎間盤突出癥。1、病史：一是外傷，二是勞損，三是腎氣不足，四為風(fēng)、寒、濕、熱之邪流注 經(jīng)絡(luò)，致使經(jīng)絡(luò)困阻發(fā)病。2、癥狀(1) 腰痛：腰痛是椎椎間盤突出癥狀最先出現(xiàn)的癥狀，而且是多見的癥狀，發(fā)生率約 91%，疼痛性質(zhì)一般為鈍痛、 放射痛或刺痛?；顒?dòng)時(shí)疼痛加重，休息或臥床 后疼痛減輕。(2) 坐骨神經(jīng)痛：腰推問盤突出癥絕大多數(shù)病人發(fā)生在 L4/L5、 L5/S1 間隙，故 容易引起坐骨神經(jīng)痛，發(fā)生率達(dá) 97%。疼痛多是放射性痛，由臀部、大腿后側(cè)， 小腿外側(cè)到跟部或足背部。(3) 腹股溝區(qū)或大腿內(nèi)側(cè)痛：高位的腰椎間盤突出癥。突出的椎間盤

16、可壓近L1、L2 和 L3 神經(jīng)根，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)根支配的腹股溝區(qū)疼痛或大腿內(nèi)側(cè)疼痛。(4) 馬尾神經(jīng)綜合征：向正后方向突出的髓核、游離的椎間盤組織，可壓迫馬尾 神經(jīng)，出現(xiàn)大小便障礙，鞍區(qū)感覺異常。多表現(xiàn)為急性尿儲(chǔ)留和排便不能自控。(5) 尾骨疼痛：腰椎間盤突出癥的臨床癥狀可出現(xiàn)尾骨疼痛。原因是突出的椎間 盤組織移人骶管，刺激腰骶神經(jīng)叢。(6) 肢體麻木感：有的病人不出現(xiàn)下肢疼痛而表現(xiàn)為肢體麻木感，此乃是椎間盤 組織壓迫刺激了本體感覺和觸覺纖維而引發(fā)的麻木。3. 、體征(1) 腰椎側(cè)凸：它是一種姿勢性代償性畸形，有輔助診斷價(jià)值。(2) 腰部活動(dòng)受限：腰椎間盤突出癥的病人一般有腰部活動(dòng)受限的表現(xiàn)

17、 :(3) 腰部壓痛及骶骨棘肌痙攣：約 89%腰椎間盤突出的病人，在病變間隙的棘突 間有壓痛。約 1/3 的病人有腰部骶棘肌痙攣。(4) 間歇性跋行：當(dāng)患者走路時(shí)，隨著行走距離增多， 腰背痛加重，不得不停步。(5) 神經(jīng)系統(tǒng)征象： 80%病人出現(xiàn)感覺異常， 70%病人出現(xiàn)肌力下降。(6) 直腿抬高試驗(yàn)陽性：令病人抬高下肢，抬高到 60°以內(nèi)可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛， 陽性率約 90%。在直腿抬高試驗(yàn)陽性時(shí)，緩慢放低患肢高度，待放射痛消失后， 再將踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背屈， 如再度出現(xiàn)放射痛， 則稱為加強(qiáng)試驗(yàn)陽性， 此為腰椎間盤 突出癥的主要診斷依據(jù)。(7) 仰臥挺腹試驗(yàn)：病人仰臥，作挺腹抬臀的動(dòng)作。使

18、臀部和背部離開床面，出 現(xiàn)患肢坐骨神經(jīng)痛者為陽性。(8) 股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：病人取俯臥位，患肢膝關(guān)節(jié)完全伸直。檢查者上提伸直的 下肢使髖關(guān)節(jié)處于過伸位， 當(dāng)過伸到一定程度時(shí)， 出現(xiàn)大腿前方股神經(jīng)分布區(qū)域 疼痛者為陽性。(9) 壓頸試驗(yàn)：病人取坐位或半坐位，兩下肢伸直，此時(shí)坐骨神經(jīng)已處于一定的 緊張狀態(tài)，然后向前屈頸，引起患側(cè)下肢的放射性疼痛者為陽性。3、輔助檢查( 1) X 線：側(cè)位片顯示腰椎生理前突減少、消失或后突，患椎間隙前后等寬， 后寬前窄或前后徑均變窄， 椎體后緣唇樣增生等。 正位片顯示腰椎側(cè)彎， 彎度最 大點(diǎn)常與突出間隙相一致。(2) CT：直接征象為向椎管內(nèi)呈丘狀突起的椎間盤陰影，或

19、為軟組織腫塊影;硬膜囊受壓變形或移位 ,繼發(fā)征象如黃韌帶肥厚，椎體后緣骨質(zhì)增生，小關(guān)節(jié)增 生，側(cè)隱窩狹窄，椎板增厚，中央椎管狹窄等。(3) MRI：對診斷椎間盤突出有重要意義。通過不同層面的矢狀像及所累及椎 間盤，可以觀察病變椎間盤突出形態(tài)及其與脊髓關(guān)系。（4）腰椎間盤髓核造影把碘劑直接注入椎間盤內(nèi)， 根據(jù)顯影的變化做出腰椎間盤突出的診斷。 準(zhǔn)確判斷 椎間盤的“膨出”、“突出”、“脫出”、“游離”。（二）證候分類1、風(fēng)濕痹阻：腰腿痹痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，反復(fù)發(fā)作，陰雨天加重，痛處游走不 定，惡風(fēng)，得溫則減，舌質(zhì)淡紅或黯淡，苔薄白或白膩，脈沉緊，弦緩。2、寒濕痹阻：腰腿部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，痛有定處

20、，雖靜臥亦不減或反而加 重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱則減，小便利，大便塘，舌質(zhì)胖淡，苔白膩，脈 弦緊、弦緩或沉緊。3、濕熱痹阻：腰腿痛，痛處伴有熱感， 或見肢節(jié)紅腫， 口渴不欲飲，煩悶不安， 小便短赤，或大便里急后重，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。4、氣滯血瘀：近期腰部有外傷史，腰腿痛劇烈，痛有定處，刺痛，腰部板硬， 俯仰活動(dòng)艱難，痛處拒按，舌質(zhì)暗紫，或有疲斑，舌苔薄白或薄黃，脈沉澀。5、腎陽虛衰：腰腿痛纏綿日久，反復(fù)發(fā)作，腰腿發(fā)涼，喜暖怕冷，喜按喜揉， 遇勞加重，少氣懶言，面色眺白，自汗，口淡不渴，毛發(fā)脫落或早白，齒松或脫 落，小便頻數(shù)，男子陽疾，女子月經(jīng)后衍量少，舌質(zhì)淡胖嫩，苔白滑，脈沉弦

21、無 力。6、肝腎陰虛：腰腿酸痛綿綿， 乏力，不耐勞，勞則加重， 臥則減輕，形體瘦削， 面色潮紅，心煩失眠，口干，手足心熱，面色潮紅，小便黃赤，舌紅少津，脈弦 細(xì)數(shù)。三、治療方案（一）針刺治療 主穴：腎俞、腰夾脊、委中、阿是穴。隨證配穴：風(fēng)寒濕阻滯證配關(guān)元、腰陽關(guān)；氣滯血瘀證者配血海；肝腎虧虛證配 命門、三陰交、太溪。隨癥配穴：大腿、小腿的前側(cè)痛配伏兔、足三里 ;外側(cè)痛配環(huán)跳、陽陵泉、懸鐘 ; 后外側(cè)配承扶、委中、承山、昆侖。操作：患者取俯臥位或側(cè)臥位，依據(jù)病情采用補(bǔ)瀉手法。腰夾脊、腎俞為直刺并 微斜向椎體，深 1.5寸,使腰部酸脹感或有麻電感向臀部及下肢放射； 腰陽關(guān)、命 門為直刺針尖稍向上斜

22、刺 0.51 寸，局部酸脹或麻電感向兩下肢擴(kuò)散；關(guān)元直 刺 1 2 寸，局部酸脹，有時(shí)可擴(kuò)散至外生殖器；環(huán)跳穴直刺，針尖向外生殖器 方向，深 2 寸，使局部酸脹或麻電感向下肢放散；承扶直刺 2 寸，使局部酸脹或 麻電感向下肢放散；扶兔直刺 1 2 寸，酸脹感并可擴(kuò)散到膝部；血海直刺 1 1.5 寸，局部酸脹，有時(shí)向髖部擴(kuò)散；委中直刺 11.5 寸，使局部酸脹或麻電感 向足底放散；足三里直刺， （稍偏向脛骨方向） 12 寸，有麻電感向足背擴(kuò)散， 有時(shí)可向上擴(kuò)散至膝；陽陵泉直刺，向脛骨后緣斜下刺入，深 1 寸，使酸脹感向 下擴(kuò)散；承山直刺 12 寸，局部酸脹，有時(shí)擴(kuò)散至腘窩；懸鐘直刺 1 1.5

23、寸， 局部酸脹或向足底放射；三陰交直刺 1 1.5 寸，局部酸脹，并可向足底或膝、 股部擴(kuò)散；昆侖直刺，可透太溪 0.50.8 寸，局部酸脹，并可向小趾擴(kuò)散；太溪 直刺 0.51寸，局部酸脹，有時(shí)放散至足底。每日針 1次，7次為 1療程，療程 間隔 2 日。留針：留針 40 分鐘， TDP 照射。（二）艾灸療法 取穴：病變壓痛點(diǎn)（阿是穴） 、腎俞、腰陽關(guān)、環(huán)跳、秩邊、承扶、風(fēng)市、委中、 陽陵泉、足三里、承山、昆侖、絕骨、足臨泣。操作：每次選用 5 個(gè)穴位，連續(xù)施灸 20 分鐘，至局部皮膚發(fā)紅為止，每日灸 1 次，7 次為 1 療程，療程間隔 2日。（三）推拿療法： 操作：患者取俯臥位， 術(shù)者先

24、立于患者的一側(cè)， 雙手拇指自胸腰段開始自上而 下擠壓華佗夾脊穴至腰骶部為一遍，往復(fù)做 35 遍.；后沿豎脊肌用滾法，手法 輕柔有滲透性，約 35min，再于對側(cè)用同樣手法。掌壓法：兩手相疊，左手 在上，右手在下，從下胸段開始自上而下按壓脊柱至骶椎，同法治療 2 遍。局 部取腎俞、關(guān)元俞、大腸俞、上髎、次髎、環(huán)跳、承扶、委中、陽陵泉等穴上分 別用一指禪推法和拿法，約 57min。脊柱微調(diào)法：患者取側(cè)臥位，行腰椎定 位旋轉(zhuǎn)扳法時(shí)， 根據(jù)不同的腰椎病變節(jié)段， 調(diào)整患者的體位， 一手固定于調(diào)整椎 體的位置，向相反方向輕輕用力，先健側(cè)，后患側(cè)，通常有“咔噠”的聲響。 患者取俯臥位，再兩側(cè)腰骶段豎脊肌行擦

25、法，以透熱為度。以上手法一日一次， 7 次為一療程。注意事項(xiàng)：中央型突出較大者，有明顯的骨質(zhì)疏松者，突出物有鈣化者，伴有嚴(yán) 重的椎管狹窄者、 椎弓根骨折或伴有脊椎滑脫癥者、 脊柱有器質(zhì)性病變者禁用此 法。（四）、中醫(yī)辨證治療1、風(fēng)濕痹阻：治法：祛風(fēng)除濕，益痹止痛。方劑：獨(dú)活寄生湯加減；組成：獨(dú) 活、桑寄生、杜仲 、牛膝、黨參、當(dāng)歸、熟地黃 24 白芍、川芎、桂枝、茯苓、 細(xì)辛、防風(fēng)、秦艽、蜈蚣、烏梢蛇2、寒濕痹阻：治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。方劑：附子湯加減；組成：熟附子、 桂枝、白術(shù)、黃芪、白芍藥、杜仲、狗脊、鹿角、當(dāng)歸、仙茅、烏梢蛇3、濕熱痹阻：治法：清利濕熱，通絡(luò)止痛。方劑：清火利濕湯加減

26、羚羊角、龍膽草、山桅、黃柏、車前草、茵陳篙、薏苡仁、防己、桑枝、桃仁、蒼術(shù)、蠶沙、 木通4、氣滯血瘀：治法：行氣活血，通絡(luò)止痛。方劑：復(fù)元活血湯加減；組成：大 黃、桃仁、當(dāng)歸、紅花、穿山、柴胡、天花粉、甘草5、腎陽虛衰：治法：溫補(bǔ)腎陽，溫陽通痹。方劑：溫腎壯陽方加減；組成：熟 附子、骨碎補(bǔ)、巴戟天、仙茅、杜仲、黃芪、白術(shù)、烏梢蛇、血竭、桂枝6、肝腎陰虛：治法：滋陰補(bǔ)腎，強(qiáng)筋壯骨。方劑：養(yǎng)陰通絡(luò)方加減；組成：熟 地黃、何首烏、女貞子、白芍、牡丹皮、知母、木瓜、牛膝、蜂房、烏梢蛇、全 蝎、五靈脂、地骨皮（五）其它療法 中藥外敷：一日一次。組方：伸筋草 30g、透骨草 30g、冬瓜皮 30g、五加皮

27、 20g、木瓜 20g、紅花 20g、 甘遂 15g、芫花 15g、川椒 15g操作：將上述諸藥研末后裝入約 20cm×20cm 的布袋中，放入器皿中，加入水、 黃酒、醋，將藥物浸透即可，然后放入微波爐中加熱 38min 后取出，以皮膚能 耐受的溫度置于患者腰部，上面可用 TDP 照射保溫。每日一次，每次 30 分鐘左 右，每服藥可用 3 次。 中藥離子導(dǎo)入：一日一次或二次。導(dǎo)液配方：杜仲 6g、地龍 5g、桑寄生 8g、丹參 6g、白芍 5g、烏梢蛇 6g、木瓜6g、當(dāng)歸 7g、獨(dú)活 6g、三七 8g、雞血藤 7g、紅花 5g、蜈蚣 3 條、生地 8g 操作：每次治療為 20 分鐘

28、，每日一次至兩次， 7 日為一療程 . 牽引：方法：我科采用的是 QYQ-04 型三維多功能頸腰椎牽引床，采用臥位牽引法。 操作：用牽引帶將病人固定在床面上， 設(shè)定參數(shù)， 牽引力一般為患者自身體重的 1/31/2，牽引時(shí)間為 20 30分鐘，間歇時(shí)間為 3 分鐘，設(shè)定完成后，按下“牽 引”鍵，牽引系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)入工作狀態(tài)。 牽引結(jié)束，解除牽引帶， 囑病人靜臥休息。 一日一次。注意事項(xiàng)：老年群體、體質(zhì)較弱者、有明顯骨質(zhì)疏松患者，甚至患有呼吸系統(tǒng)、 臟器系統(tǒng)（腫瘤）、腰椎結(jié)核、腰部外（內(nèi)）傷、椎管骨性狹窄等疾病的患者不 宜使用牽引治療。 刺絡(luò)拔罐： 取穴：阿是穴 操作：先用三棱針或皮膚針刺局部放血，然

29、后再拔火罐或氣罐，一般留罐510分鐘，待罐內(nèi)吸入 2ml 左右的血液后起之。每次間隔 23 日，痛消為止。 根據(jù)患者的病情、癥狀和體征可適當(dāng)選擇推拿、牽引、中藥外敷、中藥離子導(dǎo)入 等療法。實(shí)踐證明：運(yùn)用針灸、推拿等為主的中醫(yī)綜合療法治療本病療效較好。四、注意事項(xiàng)腰椎間盤突出癥患者有首次發(fā)作時(shí)并未治愈， 只減輕了癥狀，病者就終止了治療， 或者又從事以腰部受力為主的勞動(dòng)， 如搬運(yùn)工作等， 或是做體育活動(dòng)， 或是日常 生活中冉次扭傷腰部， 致使癥狀復(fù)發(fā)， 所以， 腰椎間盤突出癥治愈后防止復(fù)發(fā)應(yīng) 注意如下三項(xiàng) ;首次發(fā)作應(yīng)徹底治愈，愈后 3 個(gè)月至半年內(nèi)，應(yīng)避免重體力勞 動(dòng)，劇烈體育運(yùn)動(dòng)和日常生活中彎

30、腰搬提重物 ;堅(jiān)持腰背肌練功和逐步進(jìn)行較 輕柔的、有規(guī)律的體育鍛煉，如做廣播操、打太極拳、慢跑等;常服用補(bǔ)腎壯筋骨的中藥或成藥如六味地黃湯、腎氣丸等，對鞏固療效有裨益。五、難點(diǎn)分析及解題思路、措施 難點(diǎn)分析：針灸治療腰椎間盤突出癥，雖然是目前較好的保守性治療方法之一。 但仍存在局限性。如：（ 1）勞累、受涼后易反復(fù)。（2）巨大型中央椎間盤突出、馬尾神經(jīng)綜合征型腰椎間盤突出癥、腰椎間盤突 出合并椎管狹窄、少年椎間盤突出癥等療效欠佳。（3）急性腰椎間盤突出癥，疼痛劇烈并持續(xù)加重者，針灸治療效果不明顯。 解題思路：（1）做好宣教工作。囑患者加強(qiáng)腰背肌的鍛煉。腰椎間盤突出癥患者需減少劇 烈運(yùn)動(dòng)，注意休

31、息，減輕腰部負(fù)擔(dān)。（2）巨大型中央椎間盤突出、馬尾神經(jīng)綜合征型腰椎間盤突出癥、腰椎間盤突 出合并椎管狹窄、少年椎間盤突出癥等針灸、推拿、牽引等療法欠佳，需手術(shù)治 療者建議手術(shù)治療，以免延誤病情，加大病人痛苦。（3）對于急性腰椎間盤突出癥，可配合液體和中藥湯劑，待癥狀緩解后再配合 推拿、牽引等治療方法。也可行硬膜外腔藥物注射療法或穴位注射療法。六、療效評價(jià)1、治愈：腰腿痛消失，直腿抬高 70°以上，能恢復(fù)原工作，能行走 2公里以上2、好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，腰部活動(dòng)功能改善。不能恢復(fù)原來的工作和生活3、未愈：治療無效，或癥狀加重 ;有關(guān)體征無改善。中風(fēng)病 （腦梗死 ）恢復(fù)期中醫(yī)診療方案一、概

32、述：中風(fēng)后遺癥系指腦血管意外經(jīng)臨床治療后，病情穩(wěn)定，生命征平穩(wěn)， 一般是發(fā)病后兩周或者一個(gè)月以后，仍存在半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)語謇，偏 身麻木等癥狀，相當(dāng)于腦血管意外的恢復(fù)期和后遺癥期。二、診斷（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的中 風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn) （試行， 1995 年）。 主要癥狀：偏癱、神識昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。 次要癥狀：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)。 急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。發(fā)病年齡多在 40 歲以上。具備 2 個(gè)主癥以上，或 1個(gè)主癥、 2個(gè)次癥，結(jié)合起病、誘因、先

33、兆癥狀、年齡等，即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒 中診治指南撰寫組制定的中國急性缺血性腦卒中診治指南2010）（2010 年）。（1）急性起病 （2）局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損 （3）癥狀和體征持 續(xù)數(shù)小時(shí)以上 （4）腦 CT 或 MRI 排除腦出血和其它病變 （5）腦 CT 或 MRI 有責(zé)任梗 死病灶。（二）疾病分期1、急性期：發(fā)病 2 周以內(nèi)。2、恢復(fù)期：發(fā)病 2周至 6個(gè)月。3、后遺癥期：發(fā)病 6 個(gè)月以后。（三）證候診斷 1、風(fēng)火上擾證：眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，

34、尿赤便干，舌質(zhì) 紅絳，舌苔黃膩而干，脈弦數(shù)。2、痰瘀阻絡(luò)證：頭暈?zāi)垦?，痰多而黏，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。3、痰熱腑實(shí)證：腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩， 脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。4、陰虛風(fēng)動(dòng)證：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，眩 暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅而體瘦，少苔或無苔，脈弦細(xì)數(shù)。5、氣虛血瘀證：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語， 面色恍白，氣短乏力， 口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，有齒痕，脈沉 細(xì)。三、治療方案（一）中醫(yī)辨證論治 中風(fēng)?。X梗死）恢復(fù)期治療應(yīng)標(biāo)本兼顧、扶正祛邪，后遺癥期則以扶正固本為

35、 主。因此，恢復(fù)期以益氣活血、育陰通絡(luò)為主要治法。1、風(fēng)火上擾證 治法：清熱平肝，潛陽息風(fēng)。方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤 （后下）、生石決明 （先煎）、川牛膝、黃芩、 山梔、夏枯草等。羚角鉤藤湯加減。羚羊角粉 （沖服 ）、生地、鉤藤、菊花、茯苓、白芍、赤芍、 竹茹、川牛膝、丹參等。中成藥：天麻鉤藤顆粒、牛黃清心丸等。2、痰瘀阻絡(luò)證 治法：化痰通絡(luò)。 方藥：化痰通絡(luò)方加減。法半夏、生白術(shù)、天麻、紫丹參、香附、酒大黃、膽 南星等。半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯加減。半夏、天麻、茯苓、橘紅、丹參、當(dāng)歸、 桃仁、紅花、川芎等。中成藥：中風(fēng)回春丸、華佗再造丸、通脈膠囊、欣麥通膠囊等。3、痰熱腑實(shí)證治法：

36、化痰通腑。方藥：星蔞承氣湯加減。生大黃 （后下）、芒硝 （沖服）、膽南星、瓜萎等。大 承氣湯加減。大黃 （后下）、芒硝 （沖服）、枳實(shí)、厚樸等。中成藥：安腦丸、牛黃清心丸等。4、陰虛風(fēng)動(dòng)證治法：滋陰息風(fēng)。方藥：育陰通絡(luò)湯加減。 生地黃、山萸肉、 鉤藤（后下）、天麻、丹參、白芍等。 鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。 生龍骨 （先煎 ）、生牡蠣 （ 先煎 ） 、代赭石 （先煎 ）、龜板（先煎 ）、 白芍、玄參、天冬、川牛膝、川楝子、茵陳、麥芽、川芎等。 中成藥：大補(bǔ)陰丸、知柏地黃丸等。5、氣虛血瘀證 治法：益氣活血。 方藥：補(bǔ)陽還五湯加減。生黃芪、全當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍、川芎、地龍等。 中成藥：消栓通絡(luò)片、腦安

37、膠囊、腦心通膠囊、通心絡(luò)膠囊等。（二）針灸治療 1、治療原則：根據(jù)不同分期、不同證候選擇合理的穴位配伍和適宜的手法進(jìn)行 治療。治療方法包括體針、頭針、電針、耳針、腕踝針、眼針、腹針、梅花針、 耳穴敷貼、灸法和拔罐等。2、針灸方法 臨床可分為中臟腑、中經(jīng)絡(luò)，采用傳統(tǒng)針刺方法辨證取穴和循經(jīng)取穴。主穴：肩 髃、極泉、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、足三里、豐隆、解溪、 昆侖、太沖、太溪等。在選擇治療方案的同時(shí)，根據(jù)中風(fēng)病 (腦梗死 )恢復(fù)期常見 癥狀如吞咽困難、便秘、尿失禁、尿潴留、血管性癡呆、肩 -手綜合征等加減穴 位，如吞咽困難可加翳風(fēng)等， 或采用咽后壁點(diǎn)刺等； 尿失禁或尿潴留可加針中極

38、、 曲骨、關(guān)元等，局部施灸、按摩或熱敷；肩一手綜合征可加針肩髃、肩髎、肩內(nèi) 陵、肩貞、肩中俞、肩外俞，痛點(diǎn)刺絡(luò)拔罐； 語言一言語障礙可加針風(fēng)池、 翳風(fēng)、 廉泉、啞門、金津、玉液、通里等。可按照軟癱期、 痙攣期和恢復(fù)期不同特點(diǎn)和治療原則選用不同的治療方法， 如頭 穴叢刺長留針間斷行針法、 抗痙攣針法等。 可根據(jù)臨床癥狀選用張力平衡針法治 療中風(fēng)后痙攣癱瘓技術(shù)、 項(xiàng)針治療假性延髓麻痹技術(shù)、 病灶頭皮反射區(qū)圍針治療 中風(fēng)失語癥技術(shù)等。(1)張力平衡針法治療中風(fēng)病痙攣癱瘓 適應(yīng)癥：腦卒中痙攣癱瘓恢復(fù)期或后遺癥期患者。 操作方法：取穴：上肢屈肌側(cè)：極泉、尺澤、大陵；上肢伸肌側(cè)： 肩髃、天井、 陽池：下肢

39、伸肌側(cè)： 血海、梁丘、照海；下肢屈肌側(cè)：髀關(guān)、曲泉、解溪、申脈； 手法：弱化手法；強(qiáng)化手法。注意事項(xiàng)：病人體位要舒適，留針期間不得隨意變動(dòng)體位。醫(yī)者手法要熟練，進(jìn) 針宜輕巧快捷， 提插捻轉(zhuǎn)要指力均勻， 行針捻轉(zhuǎn)角度不宜過大， 運(yùn)針不宜用力過 猛。(2) 項(xiàng)針治療假性延髓麻痹 適應(yīng)癥：假性延髓麻痹。 操作方法：患者取坐位，取040×50mm毫針，取項(xiàng)部雙側(cè)風(fēng)池、 翳明、供血， 刺入約 1-1.5寸，針尖稍向內(nèi)下方， 施以每分鐘 100轉(zhuǎn)捻轉(zhuǎn)手法各約 15秒，留針 30分鐘，期間行針 3次后出針。再取頸部廉泉、外金津玉液，用 60mm 長針向 舌根方向刺入約 1-1.5 寸，吞咽、治嗆、

40、發(fā)音分別直刺刺入 0.3 寸，上述各穴均 需快速捻轉(zhuǎn)行針 15 秒后出針，不留針。注意事項(xiàng)：饑餓、疲勞，精神過度緊張時(shí)，不宜針刺。年紀(jì)較大，身體虛弱的患 者，進(jìn)行針刺的手法不宜過強(qiáng)。（3）病灶頭皮反射區(qū)圍針治療中風(fēng)失語癥 適應(yīng)癥：中風(fēng)失語癥。操作方法： CT 片示病灶同側(cè)頭皮的垂直投射區(qū)的周邊為針刺部位，用2830號 l-1.5 寸不銹鋼毫針，圍針平刺，針數(shù)視病灶大小而定，針尖皆刺向投射區(qū)中 心。得氣后以 180200次分的頻率捻轉(zhuǎn) 12 分鐘，留針 30 分鐘，中間行針 1 次。配穴啞門、廉泉、通里穴用平補(bǔ)平瀉手法。注意事項(xiàng)：饑餓、疲勞，緊張時(shí)不宜針刺；有自發(fā)性出血或損傷后出血不止的患 者，

41、不宜針刺；出針按壓針孔。（三）靜脈滴注中藥注射液 可選用具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注。 如：丹參注射液、 川芎嗪注射 液、三七總皂苷注射液等可以選擇使用； 辨證屬于熱證者。 選用具有活血清熱作 用的中藥注射液靜脈滴注，如苦碟子注射液等。（四）熏洗療法中風(fēng)病 （腦梗死）恢復(fù)期常見肩一手綜合征、偏癱痙攣狀態(tài)、癱側(cè)手部或同時(shí)見到 癱側(cè)手、足部的腫脹，按之無凹陷，似腫非腫，實(shí)脹而非腫。可在辨證論治原則 下給予具有活血通絡(luò)的中藥為主加減局部熏洗患肢，每日 12 次或隔日 1 次。 可選用智能型中藥熏蒸汽自控治療儀配合治療。（五）推拿治療 依據(jù)辨證論治原則， 根據(jù)肢體功能缺損程度和狀態(tài)進(jìn)行中醫(yī)按摩循經(jīng)治療， 可使 用不同手法以增加全關(guān)節(jié)活動(dòng)度、 緩解疼痛、 抑制痙攣和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等。 避免對痙 攣組肌肉群的強(qiáng)刺激，是偏癱按摩中應(yīng)注意的問題。按摩手法常用揉、捏法，亦 可配合其他手法如彈撥法、叩擊法、擦法等。（六）其他療法 根據(jù)病情可選擇有明確療效的治療方法，如香療法、蠟療法、水療法等。根據(jù)病 情需要和臨床癥狀，可選用以下設(shè)備：多功能艾灸儀、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、針 刺手法針療儀、特定電磁