改良Ilizarov技術(shù)結(jié)合有限手術(shù)矯正馬蹄內(nèi)翻足畸形

1、改良Ilizarov技術(shù)結(jié)合有限手術(shù)矯正馬蹄內(nèi)翻足畸形               作者：劉春枝，秦泗河，母心靈，郭小偉，王貞艷【摘要】  目的探討Ilizarov技術(shù)矯正馬蹄內(nèi)翻足畸形的手術(shù)方法及器械改良、術(shù)后管理方法的改進(jìn)及療效。方法2003年1月2006年5月，根據(jù)Ilizarov張力應(yīng)力法則，應(yīng)用秦泗河改良的外固定矯形器，遵循Ilizarov穿針固定的基本原則，共手術(shù)治療馬蹄內(nèi)翻足32例，男15例，女17例；年齡1025歲，平均17歲。病因：腓總神

2、經(jīng)損傷2例，腰椎管內(nèi)腫瘤1例，硬脊膜膨出5例，小兒麻痹后遺癥11例，先天性馬蹄內(nèi)翻足13例。術(shù)前用足掌的前外緣負(fù)重行走者11例，用足的外緣或足背外側(cè)負(fù)重者21例。根據(jù)馬蹄內(nèi)翻足畸形程度、性質(zhì)和患者年齡，確定實施有限矯形手術(shù)的方法和外固定矯形器治療。本組7例同期實施有限的軟組織松解術(shù)，25例同期實施了有限的截骨術(shù)和跗骨間關(guān)節(jié)融合術(shù)，9例合并踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻肌力明顯失衡者，同期行足部肌腱轉(zhuǎn)移的肌力平衡術(shù)。然后安裝外固定矯形器。術(shù)后按作者制定的管理程序，7 d開始旋轉(zhuǎn)相應(yīng)的螺紋牽拉桿，對器械進(jìn)行三維空間的緩慢調(diào)整，先矯正前足內(nèi)收和后足內(nèi)翻，后矯正足下垂畸形，直至達(dá)到矯形要求的標(biāo)準(zhǔn)。在矯形的過程中定期進(jìn)行

3、X線檢測，以防止發(fā)生踝關(guān)節(jié)前后移位，治療期間允許患足負(fù)重行走。術(shù)后平均牽伸42 d，拆外固定器后患足再上石膏固定適當(dāng)時間。結(jié)論32例患者術(shù)后均獲得隨訪，其中26例為來院復(fù)查。隨訪時間1年3年1個月，平均1年5個月?；尉@滿意矯正，足持重行走功能良好，患者滿意。本組無1例發(fā)生嚴(yán)重針道感染和切口感染，未并發(fā)踝關(guān)節(jié)脫位及血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。結(jié)論改良Ilizarov技術(shù)矯正馬蹄內(nèi)翻足畸形，手術(shù)創(chuàng)傷小、安全，治療效果提高，配合有限矯形手術(shù)，能夠矯正傳統(tǒng)矯形手術(shù)難以治療的嚴(yán)重足畸形，縮短治療周期，避免了嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。 【關(guān)鍵詞】  Ilizarov; 張力-應(yīng)力法則； 外固定器； 馬蹄內(nèi)

4、翻足； 矯形手術(shù)   Abstract：ObjectiveTo explore the clinical efficiency,operative methods,apparatus assembly and postoperative administration of Ilizarov technique in the correction of talipes equinovarus.MethodFrom January 2003 to May 2006,32 patients were corrected with QIN Si-hes orthotics devi

5、ces on the Ilizarov principle of tension-stress,which involved 15 males and 17 females,the age ranged from 10 to 25 years.Among these patients,2 were caused by peroneal nerve injury,l by tumor in the vertebral canal,5 by meningocele,11 were caused by poliomyelitis,13 by congenital talipes equino-var

6、us.In accordance with deformities,external fixator and limitied operative methods were dertermined.The limited release of soft tissue were performed in 7 patients,limited osteotomy in 25 patients.The dynamic muscle balance operation were performed in 9 patients with imbalance of muscle strength.Acco

7、rding to the Ilizarov technique,the fixative rods were installed.The telescopic rods on the apparatus were rotated one week after the operation,the divices had corrective function in three-dimensional directions.The deformity of talipes equinovarus,internal rotation and drooping of the forefoot were

8、 gradually corrected,and the patients could bear weight and walked on the deformed foot.The mean duration of traction were 42 days,then removed the external fixator maintained with plaster for a site time.ResultAll patients were followed up from 12 months to 37 months with an average of 17 months.Th

9、ere was no recurrence of the deformity and feet function was good while walking on full weight-bearing.None of the complication occurred postoperatively sush as infection in the incision,neurovascular injury and ankle dislocation.ConclusionWith Ilizarov technique to correct talipes equinovarus is a

10、safe,minimally invasive and effective method.Combined with limited operation Ilizarov technique can correct severe talipes equinovarus which is unattainable by traditional orthopedic surgery,and shorten the treatment period,avoid severe complications.   Key words：Ilizarov;  principle

11、of tension-stress;  external fixator;  talipes equinovarus;  orthopedic operation   各種原因引起的馬蹄內(nèi)翻足是矯形骨科最常見的畸形。傳統(tǒng)的矯正方法為：跟腱延長、足的內(nèi)外翻肌力平衡術(shù)，出現(xiàn)明顯骨性畸形者需采用三關(guān)節(jié)融合術(shù)矯正。手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，術(shù)后足的長度會縮短。由于融合了三關(guān)節(jié)，足的彈性下降，在站立行走過程中應(yīng)力集中于踝關(guān)節(jié)，后期易發(fā)生踝關(guān)節(jié)退行性改變。20世紀(jì)60年代Ilizarov根據(jù)仿生學(xué)的原理，發(fā)現(xiàn)了牽拉性組織再生的張力-應(yīng)力法則，研制了能夠任意改變

12、空間構(gòu)型的環(huán)型外固定牽伸矯形器，使嚴(yán)重足畸形的矯正發(fā)生了劃時代的改變。國內(nèi)外已有較多應(yīng)用Ilizarov技術(shù)治療馬蹄內(nèi)翻足畸形的文獻(xiàn)：如De la Huerta1報告12例成年馬蹄內(nèi)翻足畸形，鄧京城2報告9例小兒馬蹄內(nèi)翻足的矯正，秦泗河3、4應(yīng)用Ilizarov技術(shù)矯正成年人重度馬蹄內(nèi)翻足和小腿缺血性攣縮后遺足畸形，均獲得滿意的療效。作者自2003年1月2006年6月，遵循Ilizarov技術(shù)原理，應(yīng)用改良的外固定矯形器，治療多種原因引起的馬蹄內(nèi)翻足畸形32例，全部獲滿意效果。   1  資料與方法   1.1  一般資料 

13、  本組32例，男15例，女17例；年齡1025歲，平均17歲。右足17例，左足14例，雙足1例，共34只足。病因：腓總神經(jīng)損傷2例，腰椎管內(nèi)腫瘤1例，硬脊膜膨出5例，小兒麻痹后遺癥11例，先天性馬蹄內(nèi)翻足13例。術(shù)前用足掌的前外緣負(fù)重行走者11例，用足的外緣或足背外側(cè)負(fù)重者21例。術(shù)前根據(jù)足著地、著力部位評定馬蹄內(nèi)翻足畸形的程度，輕度：前足掌外側(cè)著地；中度：前足底外緣或整個足的外緣著地；重度：足背外緣或足背外側(cè)著地。本組病人有9例合并小腿外旋畸形。   1.2  足踝矯形器的構(gòu)型和組裝   俄羅斯和美國等研制生產(chǎn)的矯正足踝畸形的外固

14、定矯形器，價格昂貴，尚未在國內(nèi)推廣應(yīng)用。作者應(yīng)用秦泗河、鄭學(xué)建等5根據(jù)Ilizarov矯正足畸形外固定器械構(gòu)型的基本要求，結(jié)合國人體質(zhì)和病情特點研制的足踝畸形矯正外固定矯形器(圖1)。術(shù)前根據(jù)小腿的長度、周徑、足的大小和足的跖屈、內(nèi)翻及前足內(nèi)收的程度，選擇組裝好具有三維矯正功能的相應(yīng)器械，術(shù)前常規(guī)高壓消毒。   圖1矯正馬蹄內(nèi)翻足的器械構(gòu)型  圖1a.矯正足內(nèi)翻畸形的器械構(gòu)型、安裝固定方法、關(guān)節(jié)鉸鏈位置與矯正力的作用方向；圖1b.足內(nèi)翻畸形矯正后的器械構(gòu)型變化   2  手術(shù)方法與步驟   2.1  先實

15、施有限矯形手術(shù)   硬膜外麻醉，病人仰臥于手術(shù)臺上，墊高患肢，上氣壓止血帶驅(qū)血后充氣止血。根據(jù)患者的年齡、足畸形的程度、性質(zhì)及有無合并足的嚴(yán)重骨性畸形改變，選擇跖內(nèi)側(cè)松解或加足的有限截骨手術(shù)。術(shù)中部分矯正足的馬蹄內(nèi)翻畸形后，用1枚2 mm鋼針貫穿踝足關(guān)節(jié)，暫時固定足于矯形位置，縫合手術(shù)切口，如此能方便安裝外固定器械。   2.2  穿針安裝矯形器   應(yīng)遵循Ilizarov技術(shù)的原則6。先將脛骨上的2個鋼環(huán)用2組直徑為2.5 mm的鋼針交叉穿過脛骨的中下端固定，再用直徑為2.0 mm的鋼針交叉穿過跟骨固定于跟骨的半環(huán)上，前足

16、的鋼針橫行穿過5個跖骨遠(yuǎn)段固定于另一半環(huán)上。根據(jù)需要在距骨和楔骨上穿半針以增加固定強(qiáng)度。在足的內(nèi)側(cè)和外側(cè)用單螺紋桿將前足和后足的2個半環(huán)連接，踝關(guān)節(jié)水平安裝可旋轉(zhuǎn)的鉸鏈關(guān)節(jié)。在足的外側(cè)螺紋桿上安裝可內(nèi)外旋轉(zhuǎn)的鉸鏈關(guān)節(jié)。內(nèi)側(cè)的螺紋桿允許延長，前足半環(huán)與脛骨近環(huán)之間，跨踝關(guān)節(jié)有一長的牽拉螺紋桿連接（圖2）。這樣通過調(diào)整各個延長桿，旋轉(zhuǎn)鉸鏈在各個方向上發(fā)生轉(zhuǎn)動，同時矯正踝關(guān)節(jié)跖屈、前足內(nèi)收及跟骨內(nèi)翻多個畸形。   2.3  改良穿針固定方法及注意事項   貫穿跟骨的2根交叉針，作者改進(jìn)為穿1根全針加1根半針，這樣減少了創(chuàng)傷，同樣能達(dá)到控制跟骨推拉張力

17、的效果。加用半針能有效的控制全針?biāo)矫娴幕瑒?，避免了?yīng)用橄欖針。如果患者合并較重的馬蹄足畸形，距骨冠狀面穿針的位置注意與脛、距關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心匹配，如此在牽拉矯正馬蹄足畸形的過程中，既可以有效的牽開踝關(guān)節(jié)間隙，又能防止踝關(guān)節(jié)前后脫位(圖3)。   圖2矯正馬蹄畸形，距骨穿針時的旋轉(zhuǎn)中心確定，黑圈表示正確的旋轉(zhuǎn)中心。偏離旋轉(zhuǎn)中心，在矯正馬蹄畸形時，距骨會發(fā)生前后移位   2.4  本組5例病人因合并40°小腿外旋畸形，同期給予實施脛骨結(jié)節(jié)下內(nèi)旋截骨術(shù)矯正，截骨端以組合式外固定器固定。   3  術(shù)后處理

18、60;  術(shù)后7 d待患足腫脹初步消退后，通過旋轉(zhuǎn)相應(yīng)部位的螺紋牽伸桿和外固定器的關(guān)節(jié)鉸鏈，逐漸矯正畸形。矯正的順序是：先調(diào)整矯正后足內(nèi)翻和前足內(nèi)收畸形，然后旋轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)前后的螺紋牽伸桿逐漸矯正馬蹄足畸形。旋轉(zhuǎn)矯形的速度根據(jù)畸形的程度、病人與局部的反應(yīng)而定，早期可快些，后期應(yīng)緩慢。一般為13圈(13 mm)d，分34次完成。            矯正過程中要注意觀察患足的皮膚顏色、感覺與運動功能及跟腱的緊張度，以便及時調(diào)整牽伸速度和頻率。足畸形嚴(yán)重者因帶外固定時間很長，應(yīng)給患者適當(dāng)心理

19、疏導(dǎo)7。治療期間患足應(yīng)下地適當(dāng)負(fù)重行走，畸形矯正滿意后，在足底安放軟的泡沫塑料墊，應(yīng)全足負(fù)重行走3周，使矯正后的骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)根據(jù)新的負(fù)重力線要求，遵循Woff定律，重建骨與關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和適應(yīng)新的全足負(fù)重應(yīng)力的變化8。矯正期間要定期進(jìn)行X線檢查，以觀察諸跗骨的矯形情況、關(guān)節(jié)位置關(guān)系，尤其要預(yù)防踝關(guān)節(jié)前后移位，畸形矯正滿意后，外固定矯形器維持26周(外固定器佩戴的長短要根據(jù)患者年齡、骨性畸形的程度和實施骨性手術(shù)的方法而定)。拆除外固定器后穿矯形鞋行走48周，并囑患者定期復(fù)查。若患足合并足內(nèi)外翻肌肉力量的失衡，足內(nèi)翻畸形矯正后應(yīng)二期實施脛骨后肌或脛前肌外移術(shù)，以平衡足的內(nèi)外翻肌力。  

20、; 4  結(jié)  果   本組患者由于規(guī)定每個病人治療結(jié)束后必須回醫(yī)院拆除外固定器，32例患者術(shù)后均獲得隨訪，其中26例后期來院復(fù)查。隨訪時間1年3年1個月，平均1年5個月。結(jié)果畸形均獲滿意矯正，足持重行走功能良好，患者滿意。本組無1例發(fā)生嚴(yán)重針道感染和切口感染，未并發(fā)踝關(guān)節(jié)脫位及血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。由于國際上還沒有通用的矯正馬蹄內(nèi)翻足畸形的療效評定標(biāo)準(zhǔn)，參照中國殘疾人康復(fù)協(xié)會制定的下肢畸形矯正療效評價方法9，以畸形矯正、功能改善、有無并發(fā)癥、X線檢查結(jié)果和患者自我滿意度5個項目打分評定，本組治療結(jié)果全部為優(yōu)良。   圖3重度僵硬性

21、馬蹄內(nèi)翻足畸形的牽拉矯正及隨訪結(jié)果  圖3a患者，男，25歲，兒麻后遺癥合并右腿外傷性、僵硬性馬蹄內(nèi)翻足，伴有腳趾的嚴(yán)重屈曲攣縮畸形，術(shù)前僅用腳背負(fù)重行走  圖3b術(shù)前X線改變，整個跗骨、跖骨皆有嚴(yán)重的內(nèi)翻、內(nèi)收畸形改變；圖3c在三關(guān)節(jié)截骨的基礎(chǔ)上，安裝Ilizarov外固定牽伸器，術(shù)后逐漸牽伸矯正馬蹄內(nèi)翻畸形  圖3d術(shù)后牽引83 d，跗骨及趾骨的內(nèi)翻、內(nèi)收畸形基本矯正  圖3e因患足同時有嚴(yán)重的足趾屈曲攣縮畸形，故腳趾穿針，同時給予牽拉矯正  圖3f足的內(nèi)翻和足趾的屈曲攣縮畸形矯正滿意后，患足可以負(fù)重行走  圖3g在矯正過程中定期

22、實施X線檢查  圖3h術(shù)后3年復(fù)查，畸形矯正滿意，能全足底負(fù)重行走，但踝關(guān)節(jié)還保留少許活動  圖3iX線檢查，腳的內(nèi)收、內(nèi)翻畸形完全矯正，踝關(guān)節(jié)間隙存在   5  討  論5.1  張力-應(yīng)力法則的基本原理   張力-應(yīng)力法則是Ilizarov在20世紀(jì)60年代通過大量的動物實驗研究發(fā)現(xiàn)的一個生物學(xué)理論10：“生物組織受到緩慢、持續(xù)牽伸產(chǎn)生一定的張力，可刺激組織的再生和活躍生長，其生長方式同胎兒組織一致，均為相同的細(xì)胞有絲分裂”。簡稱牽拉成骨技術(shù)或牽拉組織再生技術(shù)。由于Ilizarov三維器械構(gòu)型與技術(shù)特

23、點能滿足各種足畸形的治療要求，故尤其適合于嚴(yán)重或僵硬性足畸形的矯正。   5.2  Ilizarov技術(shù)治療馬蹄內(nèi)翻足的優(yōu)點   5.3  缺點和注意事項   若熟練掌握Ilizarov技術(shù)在矯形外科的應(yīng)用，目前尚未發(fā)現(xiàn)不能克服的缺點，其主要的缺點是:   5.4  結(jié)  論   應(yīng)用Ilizarov技術(shù)和我國自行研制生產(chǎn)的外固定矯形器矯正各種類型馬蹄內(nèi)翻足畸形，手術(shù)創(chuàng)傷小、安全，醫(yī)療費低，治療效果好，能夠矯正傳統(tǒng)矯形手術(shù)難以治療的嚴(yán)重馬蹄內(nèi)翻足畸形。術(shù)中配合有限矯形手術(shù)，能明顯縮短術(shù)后器械調(diào)整的治療時間，避免了嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 D