放射性視網膜病變

1、1 放射性視網膜病變概述隨著各種放射線治療的臨床應用，放射性視網膜病變(radiation retinopathy)和較罕見的放射性視盤病變也開始出現(xiàn)，放射性的視網膜和視盤病變盡管潛伏期不同，臨床變異較大，但發(fā)病呈劑量相關的特點。放射醫(yī)學的發(fā)展提高了對放射效應的理解，放射能量到達靶組織的精確性不斷提高，使得放射性視網膜和視盤病變的發(fā)生率明顯下降。但在視網膜和脈絡膜惡性腫瘤的放射敷貼器治療(近程治療)或外放射束治療(遠程治療)中，眼后部仍難以避免過量的治療而產生危及視力的血管病變。 流行病學： 發(fā)生于進行放射治療的患者，頭頸部放射治療者健康搜索的發(fā)生率明顯高于身體其他部位進行放射治療的患者，具體

2、統(tǒng)計資料尚不明確。2 放射性視網膜病變病因與放射治療劑量密切相關。 1.放射量 遠程治療中放射性視網膜病變發(fā)生的關鍵在于判斷進入眼內的放射量。在近程治療脈絡膜黑色素瘤和視網膜母細胞瘤時，局部視網膜和脈絡膜的放射性改變是普遍發(fā)生的，放射性視網膜病變嚴重性仍與放射劑量相關近距治療眼后段腫瘤，只要進入黃斑區(qū)周圍5mm，都將引起黃斑病變導致視力下降。引起黃斑病變的最小劑量目前尚不清楚，有報告60Gy(6000Rad)治療視網膜母細胞瘤引起黃斑病變遠程放療引起黃斑病變的閾值劑量也不清楚，遠程放療量已降到1560Gy當超過45Gy時，隨劑量上升視網膜病變發(fā)生率也上升。一般遠程治療量不超過25Gy，每次治療

3、量不超過2Gy時，發(fā)生視網膜病變的可能性較小。準確的放射性視網膜病變的發(fā)生率難以統(tǒng)計，因為輕微的視網膜病變可以無癥狀 2.危險因素 接受過幾種化療的腫瘤患者更易于發(fā)生放射性視網膜病變。此外糖尿病視網膜病變患者的視網膜在接受放射治療后鶒容易發(fā)生大面積缺血和新生血管伴有全身血管性疾病的患者，如高血壓、膠原病白血病等也易于出現(xiàn)放射性視網膜病變放射治療與化療同時進行易于發(fā)生視神經病變。 3.潛伏期 從接受放射治療到出現(xiàn)視網膜病變的時間變異性較大很難預測治療后出現(xiàn)微血管改變的時間可以從1個月15年不等多數(shù)報告放射性視網膜病變出現(xiàn)在放射治療后6個月3年。放射性病變越嚴重潛伏期越短。 發(fā)病機制： 視網膜血管

4、內皮細胞首先遭受輻射損傷，其功能異常和細胞死亡是放射性視網膜病變的開始，進行有絲分裂鶒的多數(shù)視網膜內皮細胞群在輻射刺激下發(fā)生死亡，少數(shù)分裂間期的細胞吸收足量的發(fā)射量后立即發(fā)生死亡，最初的細胞死亡波引發(fā)鄰近的內皮細胞分裂、移行，以建立內皮細胞的連續(xù)性但這些有絲分裂的細胞受到足夠量的輻射時也會發(fā)生死亡，影響了細胞周期的代謝，直至內皮細胞不再能完成它的整體性便引發(fā)了血凝塊的形成。這種局部血管閉鎖形成是一種代償性修復。 毛細血管閉鎖導致小鶒的側支血管的擴張，在缺血和擴張的血管之間建立通道。微動脈瘤視網膜內微血管異常的發(fā)生是對血流動力學和局部代謝改變的反應。毛細血管閉鎖面積較大時可以形成視盤和視網膜新生

5、血管。放射能否直接導致視盤病變不明確，視盤的睫狀循環(huán)具有代償能力較高劑量的放射可以導致脈絡膜血管閉鎖視網膜神經節(jié)細胞具有輻射抵抗力。軸漿流阻滯是放射性視盤病變的特點，或繼發(fā)于視盤的缺血性改變。 視網膜細胞具有相對的輻射抵抗力非復制的神經細胞都具有較高的輻射抵抗。而視網膜血管內皮細胞和周細胞的放射敏感性較高易于受到放射損傷。3 臨床表現(xiàn)輕微的放射性視網膜病變的早期臨床特點可以見到眼后極部出現(xiàn)分散的小的毛細血管阻塞病灶，病灶周圍的毛細血管不規(guī)則擴張。熒光血管造影可以確定毛細血管滲漏的范圍。隨著視網膜病變的發(fā)展出現(xiàn)微動脈瘤，擴張的側支循環(huán)和喪失功能的毛細血管網，逐漸發(fā)展為缺血性視網膜病變，也可以合并

6、滲出和視網膜淺層出血，視力改變比較緩慢。 嚴重的放射性視網膜病變常常發(fā)生在遠程放療沒有進行很好的眼部保護時，眼底有廣泛的毛細血管閉鎖和視網膜血管異?？梢詫е曼S斑水腫，滲出和視力下降。急性的缺血性視網膜病變可以發(fā)生在使用大劑量的放射后，眼底出現(xiàn)廣泛的視網膜壞死和小動脈閉鎖，棉毛斑，視網膜淺層和深層出血。隨著病程的發(fā)展出現(xiàn)視網膜和視盤的新生血管，玻璃體積血，牽拉性視網膜脫離，虹膜紅變，甚至眼球萎縮 使用放射敷貼器引起的放射性損害主要發(fā)生在貼敷部的脈絡膜和色素上皮層，出現(xiàn)脈絡膜血管鶒的閉鎖，色素堆積或脫色素區(qū)域，偶爾也可以看到脈絡膜新生血管。 放射性視神經病變既可以由遠程放療引起，又可以由放射敷貼器

7、引起，常與放射性視網膜病變同時存健康搜索在急性期視盤充血水腫，常合并視盤周圍水腫、硬滲、出血和棉毛斑。熒光血管造影顯示視盤周圍大面積無灌注區(qū)。視盤水腫可以持續(xù)數(shù)周或數(shù)月最終發(fā)生視神經萎縮。視力下降是嚴重的。 并發(fā)癥： 黃斑水腫、視網膜出血及棉絨斑，后期可產生玻璃體積血、牽拉性視網膜脫離、虹膜紅變等。 診斷： 依據接受放射治療的病史和眼底存在缺血性視網膜病變 鑒別診斷： 鑒別診斷要和糖尿病視網膜病變、靜脈阻塞、中心凹旁毛細血管擴張癥、缺血性視盤病變、視盤炎等血管性疾病和視神經疾病相鑒別，重要的鑒別點是放射治療史鶒的存在。4 實驗室檢查進行血常規(guī)的白細胞計數(shù)檢查，對全身其他大面積部位的放射治療患者

8、更有提示價值 其它輔助檢查： FFA和ICG可以確定視網膜缺血和脈絡膜缺血性改變。皮質視覺誘發(fā)電位(VEP)可以協(xié)助判斷放射性視神經病變，出現(xiàn)P-100波潛伏期延長。 組織學改變顯示視網膜內層的損傷重于視網膜外層，早期血管內皮細胞喪失，而周細胞群尚存，主要發(fā)生在動脈側的微動脈瘤和毛細血管紡錘形擴張。無細胞的和塌陷的毛細血管網以及無灌注區(qū)的出現(xiàn)是缺血性視網膜病變的特點。當放射量超過60Gy(6000Rad)時，感光細胞色素上皮和脈絡膜毛細血管廣泛喪失，內層視網膜和視神經萎縮均可以發(fā)生5 治療：1.光凝 目前尚無隨機對照研究，對治療過程中出現(xiàn)的黃斑水腫和血管增殖性病變可以考慮光凝治療。缺血性脈絡膜病變出現(xiàn)脈絡膜新生血管可以用光凝或經瞳孔溫熱激光(TTT)。 2.