改良三孔法—免鈦夾不結(jié)扎闌尾動(dòng)脈在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用

1、改良三孔法免鈦夾不結(jié)扎闌尾動(dòng)脈在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的應(yīng)用                    作者：尹耀新，彭毅，熊沛，龍光輝，葉建宇 【摘要】  目的：探討免鈦夾不結(jié)扎闌尾動(dòng)脈的改良三孔法在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中的效果。方法：2000年至2006年應(yīng)用腹腔鏡腔內(nèi)打結(jié)7號(hào)絲線結(jié)扎闌尾根部，緊貼闌尾電凝分離系膜至根部不結(jié)扎闌尾動(dòng)脈，改良三孔法行腹腔鏡闌尾切除術(shù)220例。結(jié)果：患者均于腹腔鏡下完成闌尾切除術(shù)，無(wú)中

2、轉(zhuǎn)開(kāi)腹，手術(shù)平均時(shí)間36 min，平均住院4.5 d。結(jié)論：本改良三孔法具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、安全可靠、手術(shù)費(fèi)用低，消除鈦夾留置體內(nèi)對(duì)患者心理及磁共振檢查不利影響，不結(jié)扎闌尾動(dòng)脈可簡(jiǎn)化手術(shù)操作。 【關(guān)鍵詞】  闌尾切除術(shù)；腹腔鏡術(shù)；闌尾炎The Application Value of Laparoscopic Appendectomy by Improved Tripunctures Methodwithout Titaniumclip and Without Ligating Appendix ArteryAbstract: Objective To investigate the

3、 effect of laparoscopic appendectomy (LA) by improved tripunctures methodwithout titaniumclip and without ligating appendix artery. Methods 220 patients of the tripunctures LA were performed by this method from 2000 to 2006. Separating mesoappendix from toil to root by electrocautery, and gaving dou

4、ble ligation to appendix by 7 ligature and removed it. Results All patients were completed by this method in this group, with no conversion to open operation, the mean operation time 36 mins, the mean time of hospitalization 4.5 days. Conclusion This method shows advantages of minimal invasion, quic

5、ker recovery, safety and reliability, the decreased operating charges, and no titaniumclip in abdominal cavity that take a harmful effect to partients psychology and MRI checkup, and no ligating appendix artery can simplify operation.Key words: Appendectomy; Laparoscopy; Appendicitis隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和技術(shù)的完善

6、，腹腔鏡闌尾切除術(shù)( Laparoscopic Appenectomy， LA)創(chuàng)傷小、痛苦輕、康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)及低并發(fā)癥已逐漸被外科醫(yī)師認(rèn)可和患者接受，手術(shù)技術(shù)不斷改進(jìn)，我院自2000年到2006年采用一種新改良三孔法免鈦夾不結(jié)扎闌尾動(dòng)脈，共開(kāi)展LA 220例，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。1  資料和方法1.1  臨床資料  220例，男105例，女115例，年齡12歲77歲，平均年齡29.5歲，其中慢性闌尾炎58例，急性單純性闌尾炎48例，急性化膿性闌尾炎105例，急性壞疽穿孔性闌尾炎7例，闌尾周?chē)撃[2例，患者合并膽囊息肉樣病變、膽囊結(jié)石膽囊炎、附件囊腫、腸粘連、腹股

7、溝疝疾病等共12例。1.2  手術(shù)方法  術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)備皮，術(shù)前排尿，采用氣管插管全麻；建立氣腹穿刺置入器械：于臍部半開(kāi)放置鞘氣腹法1建立氣腹，壓力為10 mmHg14 mmHg，臍緣切口10 mm置入腹腔鏡，兩個(gè)操作孔分別在左右下腹壁無(wú)血管區(qū)采用5 mm trocar，穿刺該兩處時(shí)在監(jiān)視器下向闌尾位點(diǎn)穿刺，以免損傷膀胱及腹壁下動(dòng)脈主干；切除闌尾：常規(guī)探查腹腔，吸盡腹腔內(nèi)膿液，沿結(jié)腸帶找到闌尾，全面探查腹腔明確診斷后，改體位頭低腳高，左斜150°，術(shù)者站位于患者左側(cè)，左手持抓鉗提起闌尾尖端，右手持電凝緊貼闌尾尖端漿膜電凝闌尾系膜，邊凝邊鈍性分離至根部，不要直接剪

8、組織，易出血，闌尾側(cè)盡量少遺留系膜組織，將闌尾“裸化”，闌尾動(dòng)脈主干及分支原位留在闌尾系膜中，如闌尾系膜有出血，可用分離鉗夾住出血點(diǎn)再電凝。取7號(hào)絲線長(zhǎng)約8 cm10 cm送入腹腔，術(shù)者雙手持鉗進(jìn)行腔內(nèi)打結(jié)，雙重結(jié)扎闌尾根部，結(jié)扎時(shí)打三個(gè)結(jié)，第一個(gè)結(jié)為外科結(jié)，避免滑脫，于線節(jié)間剪斷闌尾并電灼殘端黏膜組織。壞疽性闌尾炎則加用替硝唑沖洗腹腔并吸盡膿液，闌尾圍膿腫、穿孔性闌尾炎行引流者由穿刺孔引出引流管，全程不用鈦夾不結(jié)扎闌尾動(dòng)脈；取出標(biāo)本：直徑10 mm闌尾可直接塞入10 mm鞘管內(nèi)，右下腹操作孔鞘管及臍部觀察孔鞘管擺成一直線，邊退鏡邊塞入標(biāo)本并隨鞘管一同退出腹腔。直徑10 mm闌尾可置入標(biāo)本袋內(nèi)

9、由臍部穿刺孔取出，避免闌尾直接與穿刺孔組織接觸。         2  結(jié)果對(duì)合并其他疾病需聯(lián)合手術(shù)的12例均在增加1個(gè)2個(gè)穿刺孔后完成手術(shù)，術(shù)后當(dāng)天或第1天腸功能恢復(fù)，行腹腔引流的患者均于術(shù)后2 d3 d拔除引流管，平均手術(shù)時(shí)間為36 min,平均住院4.5 d。術(shù)后臍部切口感染1例，經(jīng)換藥后痊愈，未發(fā)生腹腔內(nèi)大出血、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者，術(shù)后隨訪20 d30 d，均無(wú)明顯不適癥狀，能從事正常生活和工作，不影響生活質(zhì)量。3  討論LA的優(yōu)點(diǎn)闌尾炎是否需用腹腔鏡行闌尾切

10、除術(shù)，目前仍有爭(zhēng)議2。與傳統(tǒng)的開(kāi)腹闌尾切除術(shù)比較，LA具有其他腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)共同的優(yōu)點(diǎn)即創(chuàng)傷小、疼痛輕、對(duì)腹腔干擾小、術(shù)后腸功能恢復(fù)較快，腸粘連及腸梗阻等并發(fā)癥少；LA具有診斷及治療的雙重功能，傳統(tǒng)的闌尾切除術(shù)由于受切口限制不能較全面地探查腹腔臟器，腹腔鏡實(shí)現(xiàn)了外科手術(shù)需要的“小切口，大視野，大暴露”，可全面探查腹腔，尋找闌尾容易，能發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)合并的病變，對(duì)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的病變不需延長(zhǎng)切口，僅多穿刺1個(gè)2個(gè)穿刺孔即可完成聯(lián)合處理，術(shù)中直視下進(jìn)行探查，可降低闌尾炎的誤診率及誤切率；能在直視下大范圍抽吸腹腔及盆腔積膿、積液，減少術(shù)后腹腔膿腫的發(fā)生；術(shù)后標(biāo)本由穿刺鞘管或經(jīng)標(biāo)本袋取出，不與切口組織接觸，避免

11、污染切口，減少開(kāi)腹闌尾切除術(shù)后常見(jiàn)而討厭的切口感染；肥胖患者不用延長(zhǎng)切口即可完成手術(shù)，減少了手術(shù)難度，對(duì)于老年人、兒童、育齡婦女等特殊類(lèi)型闌尾炎有獨(dú)到診斷及治療價(jià)值。目前LA有單孔法、兩孔法、三孔法，對(duì)闌尾根部及系膜處理是闌尾切除術(shù)的關(guān)鍵，多數(shù)報(bào)道主張用鈦夾或單純電凝切斷闌尾系膜，用圈套器套扎或鈦夾處理闌尾根部，亦有部分免鈦夾的報(bào)道3。本改良三孔法的技術(shù)改進(jìn)：兩個(gè)操作孔均設(shè)計(jì)為5 mm長(zhǎng)，術(shù)后患者疼痛更輕，愈后瘢痕更小，符合微創(chuàng)原則；術(shù)者雙手持鉗操作，動(dòng)作協(xié)調(diào)，簡(jiǎn)潔快速，無(wú)第一助手，僅需一個(gè)扶鏡手協(xié)助手術(shù)，節(jié)省了人力；闌尾根部處理用絲線腔內(nèi)打結(jié)結(jié)扎，不需鈦夾或圈套器套扎。鈦夾是金屬材料，存留體

12、內(nèi)不能吸收，可能影響以后磁共振檢查，對(duì)患者心理也有一定的影響4，而可吸收夾價(jià)格昂貴，用鈦夾夾閉闌尾根部，易出現(xiàn)割裂闌尾、鈦夾松動(dòng)、脫落甚至發(fā)生腸漏等現(xiàn)象。圈套器套扎闌尾根部不易掌握力度，太松易滑脫，用力過(guò)大可能會(huì)割斷闌尾，以致殘端處理困難。我們采用雙手腔內(nèi)打結(jié)法處理根部，可以根據(jù)炎癥水腫的程度，控制用力的大小，逐漸用力，直至結(jié)扎可靠，無(wú)需應(yīng)用鈦夾，直觀安全，可消除患者對(duì)鈦夾的心理影響，降低手術(shù)費(fèi)用；不結(jié)扎闌尾動(dòng)脈，闌尾動(dòng)脈主干及分支原位保留闌尾系膜內(nèi)，簡(jiǎn)化操作。解剖學(xué)上闌尾動(dòng)脈經(jīng)回腸末段的后方進(jìn)入闌尾系膜，沿系膜游離緣至闌尾尖端，沿途分支至闌尾，進(jìn)入闌尾系膜后，與回結(jié)腸動(dòng)脈的其他分支無(wú)吻合5。

13、可知闌尾動(dòng)脈為終末支，主干與闌尾有一定距離，分支進(jìn)入闌尾，越靠近闌尾分支口徑越細(xì)小，可以電凝止血離斷，所以緊靠闌尾漿膜分離系膜，不會(huì)損傷闌尾動(dòng)脈主干及大分支，本組220例LA術(shù)未結(jié)扎闌尾動(dòng)脈，術(shù)中未見(jiàn)難控制出血，術(shù)后無(wú)腹腔內(nèi)大出血。該術(shù)式操作要點(diǎn)：分離闌尾系膜時(shí)要緊貼闌尾漿膜。左手抓鉗提起闌尾，充分展開(kāi)闌尾系膜，從闌尾尖端開(kāi)始，分束游離，每次勾起的組織要少，否則易出血，先電凝再鈍性分離，交替進(jìn)行到根部，一來(lái)可以避開(kāi)闌尾動(dòng)脈主干，減少出血，保持視野清晰，二來(lái)“裸化”闌尾減少闌尾直徑，標(biāo)本經(jīng)穿刺孔取出容易；部分炎癥重波及闌尾根部，結(jié)扎有困難不滿意者，可以“Z”字形縫合盲腸漿膜，包埋闌尾殘端；該術(shù)式對(duì)術(shù)者腹腔鏡技術(shù)要求較高，術(shù)者要有熟練扎實(shí)的基本功，要求熟練掌握腔內(nèi)打結(jié)技術(shù)，操作時(shí)作到穩(wěn)準(zhǔn)輕巧，不能損傷相鄰臟器，闌尾殘端必須扎緊，以防殘端瘺。我們認(rèn)為，只要進(jìn)行正規(guī)的腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)，并在模擬操作系統(tǒng)中苦練基本功，腹腔鏡腔內(nèi)打結(jié)縫合技術(shù)是可以掌握的。技術(shù)熟練后，本組病例中炎癥粘連不重的闌尾，20 min左右即可完成闌尾切除術(shù)。因此，我們認(rèn)為，改進(jìn)后的LA術(shù)式，手術(shù)時(shí)間短、成本低、操作簡(jiǎn)化、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 尹耀新，彭毅，葉建宇，等.半開(kāi)放置鞘氣腹法在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用J.中華消