從脾虛寒熱瘀毒互結(jié)辨治慢性萎縮性胃炎-最新文檔

1、從“脾虛寒熱瘀毒互結(jié)”辨治慢性萎縮性胃炎DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.02.029Diagnosis and Treatment Based on Syndrome Differentiation for CAG Based onSpleen Deficiency ， Cold-heat and Stasis ToxinLIU Tao1， ZHANG Xia2， WEI Wei11. Wangjing Hospital ， China Academy of Chinese Medicial Sciences ， Beijing 100102 ， China

2、 ；2. Medical College of Datong University， Shanxi037000， China： Chronic atrophic gastritis （CAG） is pre-cancerous condition of gastric cancer. The active treatment for CAG can help with prevention of gastric cancer. TCM has superiority in efficacy for this disease. CAG is the chronic disease with lo

3、ng duration and generally slow progression. Treatment according to syndrome differentiation and symptom differentiation should be combined ， and macrocosm and microcosm differentiation should be supplemental. The basic pathogenesis of CAG is mutual acting of “spleen deficiency ， cold-heat and stasis

4、 toxin ”. In view of the above， “regulating cold and heat ， replenishing spleen and stomach，removing the blood stasisand de toxifying the toxin” should be set as basictreatment method， formulating principle of prescriptions and medicating according to syndromes ， which cans top or reverse the progre

5、ssion of CAG and prevent the transformation from CAG to gastric cancer.Keywords： chronic atrophic gastritis； spleendeficiency ， cold-heat and stasis toxin ； regulating cold and heat ； pathogenesis慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis, CAG 是以胃黏膜上皮和腺體萎縮、 數(shù)目減少， 黏膜變薄， 黏膜肌層增厚， 或伴幽門腺和腸腺化生， 或有異型增生為特征的慢性消化系統(tǒng)疾

6、病。其癌變以腸型胃癌為主，與腸上皮化生、異型增生有關(guān) 1 Correa P 等 2 提出的腸型胃癌癌變模式為目前所公認(rèn)，即正常 胃黏膜f淺表性胃炎f慢性萎縮性胃炎f腸化生f異型增生f 腸型胃癌。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的 5 年生存率低，因此，在胃炎癌 轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵階段慢性萎縮性胃炎時(shí)期進(jìn)行干預(yù)， 可預(yù)防胃癌 的發(fā)生。CAG屬中醫(yī)“胃脘痛”“痞滿” “嘈雜”“吐酸”等范疇。 其病機(jī)復(fù)雜，臨床常見(jiàn)本虛標(biāo)實(shí)，寒熱夾雜。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療尚無(wú) 有效方法， 而中醫(yī)在改善患者臨床癥狀、 延緩甚至逆轉(zhuǎn)胃黏膜萎 縮癌變進(jìn)程方面療效確切。 筆者現(xiàn)基于“脾虛寒熱瘀毒互結(jié)”的認(rèn)識(shí)，就CAG辨治探討如下。1 注重寒熱平調(diào)，調(diào)暢氣機(jī)

7、 脾與胃相表里，同居中焦，胃主受納，脾主運(yùn)化，胃主降， 脾主升， 脾升則水谷精微得以輸布， 胃降則水谷及其糟粕才能下 行，故臨證指南醫(yī)案有“脾宜升則健，胃宜降則和”。脾升 胃降，共同調(diào)節(jié)人體氣機(jī)，為氣機(jī)升降之樞紐。脾喜燥惡濕，胃 喜潤(rùn)惡燥，脾病多因陽(yáng)氣不足，陰氣有余，寒證多見(jiàn)；胃病多見(jiàn) 陰液不足，陽(yáng)氣有余，熱證居多。脾胃患病，多寒熱互結(jié)，氣機(jī) 升降失常。CAG病程漫長(zhǎng)，病位在胃，實(shí)則脾胃俱病，寒熱夾雜， 氣機(jī)不利。臨床常見(jiàn)上腹部不適、脹滿、早飽、噯氣等癥狀，長(zhǎng) 期反復(fù)發(fā)作。寒、熱為“八綱”中兩大綱領(lǐng)，為陰陽(yáng)盛衰的具體 形式，相對(duì)并相互轉(zhuǎn)化。本病寒熱錯(cuò)雜、氣機(jī)阻滯，治療應(yīng)寒熱 平調(diào)、辛開(kāi)苦降、調(diào)

8、暢氣機(jī)。筆者運(yùn)用辛開(kāi)苦降法治療CAQ臨床總有效率為 93.3%3 ，其他醫(yī)家運(yùn)用此法的有效率也在 87.1%94.8%4。臨床常以仲景半夏瀉心湯為代表方，通過(guò)辛 溫藥溫脾散寒， 使清陽(yáng)之氣得升， 苦寒藥清熱和胃， 使胃氣得降， 一升一降，氣機(jī)通暢?，F(xiàn)代藥理研究表明，半夏瀉心湯中辛苦、 辛開(kāi)、苦降等各類中藥可顯著降低胃黏膜 bcl-2 基因表達(dá)， 提高 細(xì)胞凋亡閾值， 抑制細(xì)胞凋亡， 調(diào)節(jié)胃酸分泌與修復(fù)胃黏膜屏障 功能，從而控制CAG臨床癥狀5。當(dāng)然，臨證還需詳辨寒熱孰 多孰少，升降孰輕孰重，以調(diào)整辛溫與苦寒藥的用量比例。如病 程短者，有胃中灼熱等明顯熱象而虛寒不顯， 應(yīng)重用黃芩、 黃連， 少用

9、干姜；病程久者多虛， 常僅見(jiàn)舌苔微黃膩等熱象， 而畏涼食、 喜熱飲、納呆便溏等寒象多見(jiàn)，可少用黃芩、黃連，重用干姜。 但人參、半夏扶正祛邪、升清降濁，為必用之品。 2 補(bǔ) 脾益胃為根本脾胃為氣血生化之源，后天之本， 脾胃論有“百病皆由脾胃衰而生也”之說(shuō)。CAG病程較長(zhǎng)，遷延難愈，多因外邪侵襲， 飲食所傷，七情不調(diào)，勞倦過(guò)度等導(dǎo)致脾胃納運(yùn)失調(diào)，日久損傷 正氣。脾胃虛弱，氣血生化乏源，不能滋養(yǎng)胃脘，正氣虛不能抗 邪，寒熱瘀毒乘虛而入發(fā)為本病。 各種致病因素致胃黏膜的屏障 和自我修復(fù)功能受損，受寒熱刺激，加之外邪（如幽門螺桿菌感 染）和 / 或內(nèi)毒（如膽汁反流等）侵襲，黏膜反復(fù)損傷，日久不 能完全修

10、復(fù)，上皮萎縮，腺體減少，甚者修復(fù)紊亂，粗糙不平， 伴隨出現(xiàn)腸化和異型增生。 有研究表明， 脾胃虛弱與胃黏膜的屏 障功能下降，尤其與黏膜萎縮有密切關(guān)系 6 ；胃黏膜萎縮時(shí)， 黏膜和黏膜下層血流量下降， 局部供血減少， 胃黏膜細(xì)胞內(nèi)的線 粒體數(shù)目降低，ATP減少，供能不足，而且認(rèn)為脾虛證是 CAG勺 病理基礎(chǔ)7?；谘C醫(yī)學(xué)研究表明，脾胃虛弱證型是CAG中最多見(jiàn)的8?？梢?jiàn)，脾胃虛弱是 CAG形成與發(fā)展的關(guān)鍵因素， 故治療應(yīng)以補(bǔ)脾益胃、扶正固本為基礎(chǔ)。大量研究表明，補(bǔ)脾益 胃可調(diào)節(jié)胃黏膜細(xì)胞增殖與凋亡， 抑制癌基因蛋白表達(dá)， 抗氧化、 清除自由基，調(diào)節(jié)免疫功能，從而達(dá)到修復(fù)胃黏膜的作用 9 。脾健貴

11、在升與運(yùn)， 胃安貴在納與降。 脾胃虛弱的治療應(yīng)根據(jù) 脾胃為氣機(jī)升降樞紐的生理特點(diǎn)， 恢復(fù)運(yùn)化輸布及受納腐熟的生 理機(jī)能。健脾益胃并非單純補(bǔ)益榮養(yǎng)， 而應(yīng)寓補(bǔ)中有消有運(yùn)之義， 補(bǔ)運(yùn)兼施。根據(jù)脾胃氣虛、陽(yáng)虛和陰虛的不同遣藥組方，如氣虛 以四君子湯健脾益氣， 陽(yáng)虛以理中丸溫中健脾， 陰虛以益胃湯滋 陰和胃。同時(shí)應(yīng)注意佐以醒胃消滯理氣之品，如紫蘇梗、砂仁、 枳殼、雞內(nèi)金等，使補(bǔ)而不滯，補(bǔ)消同施，以防壅塞氣機(jī)。3 祛瘀解毒并重 胃為“水谷氣血之?！保惶幹薪?，主通降，以降為和，胃 不和則樞機(jī)不利， 氣血運(yùn)行不暢， 氣滯血瘀， 絡(luò)阻胃脈發(fā)為本病。 患病日久，正氣虧虛，行血無(wú)力，發(fā)為血瘀，痹阻胃絡(luò)，醫(yī)林 改

12、錯(cuò)有“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管， 血管無(wú)氣，必停留而瘀”， 又臨證指南醫(yī)案所言“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)”“經(jīng)年宿病， 病必在絡(luò)”。本病臨床最主要癥狀為“痞”， 其形成之諸病機(jī)中， 血瘀亦為關(guān)鍵病機(jī)。 諸病源候論有“血?dú)獗匀煌ǘ善Α?明確提出血瘀致痞。金匱要略亦有“腹不滿，其人言我滿， 為有瘀血”之言。本病胃鏡下可見(jiàn)胃黏膜粗糙不平，腺體減少， 放大內(nèi)鏡下可見(jiàn)胃黏膜血管迂曲、粗細(xì)不均、走行異常，直觀、 清晰地表現(xiàn)出胃脈瘀阻之象，客觀證實(shí)血瘀為本病關(guān)鍵病機(jī)10。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，CAG患者胃黏膜存在微循環(huán)灌注不足、血 液黏滯性增高、 血流速度減慢、 紅細(xì)胞聚集增加等血液流變學(xué)改 變，通過(guò)活血化瘀，可改善

13、血流變狀態(tài)和局部血供，加強(qiáng)組織營(yíng) 養(yǎng)，促進(jìn)萎縮恢復(fù) 11 。大量臨床及實(shí)驗(yàn)研究表明，活血化瘀治 療可以明顯改善CAG患者癥狀和體征，逆轉(zhuǎn)胃黏膜萎縮、腸化和 異型增生 12 ?！岸尽庇型舛?、內(nèi)毒之分，外毒來(lái)源于六淫疫癘之氣，內(nèi)毒 多系臟腑功能和氣血運(yùn)行失常所致。 毒既是致病因素， 又是致病 之機(jī)，乃多種邪氣長(zhǎng)期作用而形成， 金匱要略心典云：“毒 者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂?！蓖飧辛?，或飲食、七情所傷， 或先天稟賦不足，致脾胃虛弱，釀生寒、熱、濕、痰、瘀血等邪 氣侵襲胃脘，夾雜為患，膠結(jié)凝滯，纏綿不解，化邪為毒。毒邪 內(nèi)蘊(yùn)，中焦樞機(jī)不利，脾不升而胃不降，納化失常，損傷胃絡(luò)， 胃黏膜萎縮，邪毒日久，

14、促使胃黏膜炎癌轉(zhuǎn)化。其微觀表現(xiàn)為胃 黏膜粗糙凹凸不平，可見(jiàn)結(jié)節(jié)樣改變，或表面糜爛 13 。毒邪既 有無(wú)形之毒，亦有有形之毒，有形之毒如幽門螺桿菌感染、膽汁 反流及煙酒刺激等， 尤以幽門螺桿菌為著； 無(wú)形之毒為濕氣寒熱 痰瘀蘊(yùn)結(jié)不解，耗傷正氣，邪盛正虛，損傷胃絡(luò)，黏膜萎縮，甚 者炎癌轉(zhuǎn)化。本病發(fā)病過(guò)程中血瘀與邪毒常兼夾為患， 血瘀日久， 壅滯纏 綿，釀生邪毒； 邪毒不去， 胃絡(luò)受損， 氣血運(yùn)行不暢， 血瘀更甚?！梆龆净ソY(jié)”是癌毒的前期狀態(tài)且是可逆的，并與大多數(shù)CAG勺發(fā)展模式（胃黏膜萎縮-腸上皮化生-異型增生-胃癌）相吻合，故治療應(yīng)祛瘀與解毒并重。 祛瘀活絡(luò)可選用丹參、 延胡索、 莪術(shù)、 桃仁、

15、蒲黃、乳香、沒(méi)藥等，酌以理氣之品，以達(dá)血隨氣行，增 加祛瘀通絡(luò)之力， 如砂仁、 木香、 香附、 紫蘇梗等。 如血瘀較重， 可選全蝎、蜈蚣等蟲類藥以破血消 ？Y。解毒多選黃苓、黃連、金 錢草、苦參、半枝蓮、白花蛇舌草等，如國(guó)醫(yī)大師李玉奇認(rèn)為 CAG應(yīng)“以癰論治”，采用“清熱解毒”的方法進(jìn)行治療，療效 卓著 14 。4 辨病與辨證、宏觀與微觀相結(jié)合 辨病與辨證緊密結(jié)合是識(shí)病治病的基礎(chǔ)，早在傷寒論即 提出辨病與辨證相結(jié)合，有病始有證，辨病方能識(shí)證，識(shí)其病證 才可施治，故病與證密不可分。古醫(yī)籍無(wú) CAG病名，更無(wú)伴隨腸 化和異型增生的疾病發(fā)展階段， 因其特有的疾病特點(diǎn)， 故臨床應(yīng) 首先辨病。CAG經(jīng)過(guò)短時(shí)治療后，其癥狀很快消失，但不能停止 治療，因雖無(wú)臨床癥狀，其疾病仍在向前發(fā)展，不治則可變生他 病一一胃癌，可見(jiàn)辨病的重要性。辨病清楚之后，治療則必須辨 證。筆者認(rèn)為本病總辨證為“脾虛寒熱瘀毒互結(jié)”，多證兼夾， 但疾病不同階段，多證各有偏盛，須臨證詳辨，方能施