子宮平滑肌瘤臨床路徑

1、-1 -子宮平滑肌瘤臨床路徑（20092009 版）一、子宮平滑肌瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為子宮平滑肌瘤（ICD10:ICD10: D25D25）行經(jīng)腹子宮全/ /次全切除術（ICD9CM-3ICD9CM-3 68.39/68.4968.39/68.49）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南一婦產(chǎn)科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.1.病史：月經(jīng)紊亂等；2.2.體征：子宮增大、質(zhì)硬；3.3.輔助檢查：超聲檢查（必要時需要行盆腔核磁和/ /或 CTCT 檢查）（三）治療方案的選擇和依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南一婦產(chǎn)科學分冊（中華醫(yī)學會編著， 人民衛(wèi)生出版社）1.1.子宮肌瘤

2、診斷明確，有子宮切除的手術指征：（1 1）子宮增大，肌瘤妊娠 1010 周子宮；（2 2）月經(jīng)過多、繼發(fā)貧血；（3 3）有壓迫癥狀；（4 4）可疑惡變。2.2.無手術和麻醉禁忌證；-2 -3.3.術前檢查齊全；4.4.征得患者和家屬的同意。（四）臨床路徑標準住院日為W1111 天。（五）進入路徑標準。1.1.第一診斷必須符合 ICD10:ICD10: D25D25 子宮平滑肌瘤 疾病編碼;2.2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊 處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備 3 3 天，必須的檢查項目。1.1.血常規(guī)、血型；2.2.尿常規(guī)；3.3.生

3、化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）；4.4.凝血功能；5.5.感染性疾病篩查（如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；6.6.心電圖；7.7.胸部 X X 光片；8.8.超聲檢查；9.9.宮頸刮片（有條件可選擇 TCTTCT 或 CCTCCT；10.10.陰道清潔度檢查；11.11.其他根據(jù)病情需要而定（如血清 CACA25、hCGhCG 等）。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.1.按抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)20042004285285 號） 應用預防性抗菌藥物；-3 -2.2.預防性用藥時間為術前 3030 分鐘；3.3.手術超時 3 3 小時加用一次抗菌藥物；4.4.術后 7272

4、小時內(nèi)停止使用預防性抗菌藥物。（八）手術日為入院第 2-42-4 天。1.1.麻醉方式：請麻醉科醫(yī)師會診，腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉， 必要時全麻；2.2. 術中用藥：止血藥物和其他必需用藥；3.3. 輸血：必要時；4.4. 病理：石蠟切片（必要時行冰凍檢查）。（九）術后住院恢復w7 7 天。1.1. 必須復查的項目：血常規(guī)、尿常規(guī)；2.2. 術后用藥；3.3. 預防性用藥：術后 7272 小時內(nèi)停止使用靜脈性抗菌藥物。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）1.1.患者一般情況良好，恢復正常飲食，腹部無陽性體征；2.2.相關實驗室檢查結果基本正常，體溫正常；3.3.切口愈合良好

5、。（十一）有無變異及原因分析。1.1. 因?qū)嶒炇覚z查結果異常需要復查，導致術前住院時間延長。2.2. 其他意外情況需進一步明確診斷，導致術前住院時間延長。3.3. 術后出現(xiàn)發(fā)熱及出血等并發(fā)癥需要治療和住院觀察，導 致住院時間延長。-4 -二、子宮平滑肌瘤臨床路徑表單-5 -適用對象：第一診斷為子宮平滑肌瘤 (ICD10:ICD10: D25D25)行經(jīng)腹子宮全/ /次全切除術(ICD9CM-3ICD9CM-3 68.39/68.4968.39/68.49 )患者姓名： _性別： _ 年齡： _門診號：住院號：_住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日 1111 天時間住院第 1-31-3 天

6、住院第 1-31-3 天住院第 1-31-3 天詢問病史、體格實施各項實驗三級醫(yī)師檢診檢杳室檢查和影像進行術前討論下達醫(yī)囑、開出學檢杳向家屬交待病情和各項檢杳單上級醫(yī)師查房有關手術事項主完成首次病程及病程記錄簽署“手術知情同要記錄繼續(xù)術前準備意書”診完成入院記錄簽署“輸血知情同療完成初步診斷意書”工開始術前準備，完成術前準備-6 -作連續(xù) 3 3 天下達手術醫(yī)囑，并 提交手術通知單麻醉醫(yī)師查看患 者，簽署“麻醉知 情同意書”-7 -完成術前小結長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：術前醫(yī)囑：婦科常規(guī)護理婦科常規(guī)護理明日在腰麻或硬膜H級護理H級護理外麻醉或聯(lián)合麻醉普食普食下行經(jīng)腹子宮全/ /陰道沖洗陰道上藥次全切

7、除術臨時醫(yī)囑：藥物（陰道上術晨禁食水婦科檢杳藥）術區(qū)備皮重陰道清潔度檢查靜脈取血點八、靜脈采血 血交叉?zhèn)溲t(yī)常規(guī)+ +血型抗菌藥物皮試囑尿常規(guī)便生理鹽水 10ml10ml,皮常規(guī)試用凝血功能 生腸道準備化檢杳留置尿管（術晨）感染性疾病篩查陰道擦洗（術晨）心電圖碘伏 100ml100ml，陰道胸部 X X 光片擦洗用-8 -超聲檢查（盆腔，必要時上腹部：肝膽胰脾腎）按入院流程做入靜脈抽血介紹術前準備內(nèi)院介紹指導患者到相容、目的和麻醉方入院評估關科室進行檢查式進行入院健康宣并講明各種檢查指導患者正確排痰教的目的方法及床上排便法主講解陰道準備的術前備皮、沐浴、要目的及方法更衣護術前陰道沖洗、術前健康

8、宣教理工作上藥晚餐少量進食后禁食水腸道準備提醒患者術晨禁食水保持夜間病房安靜，患者口服鎮(zhèn)靜藥入睡-9 -病 情變 異記 錄無 有，原因：1.1.2.2.無有，原因：1.1.2.2.無 有，原因：1.1.2.2.護 士簽 名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī) 師簽 名-10 -時間住院第 2-42-4 日（手術當日）住院第 3-53-5 日（術后第 1 1 日）住院第 4-64-6 日（術后第 2 2 日）完成手術治療醫(yī)師查房及病程記醫(yī)師查房及主 2424 小時內(nèi)完成手錄病程記錄要術記錄必要時復杳血、尿常抗菌藥物治診元成術后病程記規(guī)及電解質(zhì)療、預防感染療錄抗菌藥物治療、預必要時切

9、口工術后查房防感染換藥作向患者家屬交待術后注意事項必要時切口換藥長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：按子宮全切除術I級護理I級護理后護理流食半流食I級護理留置尿管接無菌引會陰擦洗重禁食水流袋抗菌藥物治點八、 、臨時醫(yī)囑：碘伏會陰擦洗療醫(yī)留置尿管抗菌藥物治療必要時補液囑如留置引流管，接補液臨時醫(yī)囑：袋計量臨時醫(yī)囑：拔除尿管（留記錄 2424 小時出入血、尿常規(guī)檢杳（術置 4848 小時者）量生命體征監(jiān)測，必后 1-31-3 天內(nèi)完成）必要時查電解質(zhì)切口中換藥-11 -要時心電監(jiān)護抗菌藥物治療補液止血藥物（必要時）靜脈取血止血藥物（必要時）拔除尿管（留置 2424小時者）囑患者術晨禁食保持尿管通暢，觀拔

10、除尿管并水察尿色、尿量并記協(xié)助患者排小協(xié)助患者做好術錄便前準備會陰擦洗保持外陰叩背及術后術畢回病房，交接清潔呼吸鍛煉主患者，了解麻醉及取半臥位并告知患術后飲食指要術中情況者半臥位的好處導護按醫(yī)囑進行治療指導并協(xié)助患者按了解患者術理隨時觀察患者情時床上翻身及下肢后心理狀態(tài)工況的屈膝運動，鼓勵并給予正確作術后 6 6 小時翻身下地活動的指導手術后心理與生術后健康教育給患者講解活護理術后飲食指導各項治療及晨晚間護理、夜間協(xié)助患者生活護理護理措施巡視晨晚間護理、夜間晨晚間護理、巡視夜間巡視病無 有，原因：無有，原因：無 有，原-12 -情變異記錄1.1.2.2.1.1.2.2.因：1.1.2.2.護 士簽 名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī) 師簽 名時間住院第 5-75-7 日（術后第 3 3 日）住院第 9-119-11 日（術后 7 7 日）主醫(yī)師查房檢查切口愈合情況與拆線要停預防性靜脈抗菌藥物，必確定患者出院日期診要時口服抗菌藥物向患者交代出院注意事項療必要時切口換藥及復查日期工通知出院處-13 -作開具出院診