醫(yī)學(xué)論文11例兒童甲型h1n1流感重癥病例的臨床

1、【摘要】目的：描述甲型h1n1重癥流感患兒的臨床癥狀特點(diǎn)。方法：對(duì)我院2009年11月2010年1月共收治11例甲型h1n1重癥流感患兒，進(jìn)行回顧性研究，了解臨床特征及為臨床診治提供一定的經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果：11例患兒中，男性8例，女性3例，年齡分布從2歲1月到8歲5月，起病癥狀均為咳嗽、發(fā)熱、咳痰，所有病例均有胸片肺部感染病變，采取特異性治療后均痊愈出院。結(jié)論：兒童甲型h1n1流感重癥病例起病年齡及癥狀不典型，可能合并細(xì)菌感染，予抗病毒藥物治療等綜合治療，可取得較好療效。 【關(guān)鍵詞】甲型h1n1流感病毒；重癥肺炎；膿毒癥 【abstract】objective： to describe the cl

2、inical features of children severe pneumonia of influenza a (h1n1) infection. methods：the epidemiological information and clinical characteristics of 11 children severe pneumonia of influenza a (h1n1) infection admitted in zhongshan city peoples hospital from november 1st,2009 to january 1st,1010 we

3、re reviewed by descriptive epidemiology. results：there were 8 male and 3 female cases from 2 years,1 months to 8 years,5 months in age. the main symptoms were fever and cough with sputum. abnormal appearance of chest x-ray included increased bronchovascular shadows, pneumonia, with or without pleura

4、l effusion. all of those cases were cured after specific therapy. conclusions：it is easy to misdiagnose children severe pneumonia of influenza a (h1n1) infection as there is no general first symptoms and age. amalgamative bacterium is probably affected on the foundation with severe pneumonia of infl

5、uenza a (h1n1) infection. symptoms in the majority of patients disappeared after specific treatment  【key words】swine-origin influenza a(h1n1) virus， severe pneumonia，sepsis         甲型h1n1流感又稱人感染豬流感，于2009年3月首先在墨西哥暴發(fā)疫情，并迅速在全球范圍內(nèi)蔓延1。2009年6月11日，世界衛(wèi)生組織（who）宣布將甲型h1

6、n1流感大流行警告級(jí)別提升為6級(jí)，全球進(jìn)入該流感大流行階段。通過(guò)輸入性病例，我國(guó)內(nèi)地于2009年5月發(fā)現(xiàn)首例甲型h1n1流感患者，并隨著疫情的進(jìn)展，開始出現(xiàn)重癥和死亡病例。截至2010年3月17日，我國(guó)內(nèi)地31個(gè)省份共報(bào)告確診病例127427例，其中累計(jì)報(bào)告重癥及危重癥病例8320例，死亡病例796例。兒童因?yàn)槊庖吡^差，更是甲型h1n1流感的易感人群，發(fā)生重癥及危重癥的比例較高，本次研究通過(guò)對(duì)2009年11月-2010年1月間中山市人民醫(yī)院兒科病房收治的11例的診療過(guò)程進(jìn)行回顧性分析，評(píng)價(jià)現(xiàn)有治療方案的效果，為今后重癥患兒的診治總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。     

7、    1  對(duì)象與方法         1.1 對(duì)象  本次研究對(duì)象為2009年11月-2010年1月間中山市人民醫(yī)院兒科收治的11例甲型h1n1重癥流感患兒。所以病例均符合衛(wèi)生部甲型h1n1流感診療方案（2009年第三版）重癥病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)中山市市疾病預(yù)防控制中心采用rt-pcr檢測(cè)咽拭子進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，證實(shí)為確診病例，其中4例患者符合危重癥患者診斷標(biāo)準(zhǔn)。         1.2數(shù)據(jù)收集

8、0; 對(duì)納入本次研究的所以病例均根據(jù)甲型h1n1流感診療方案（2009年第三版）的規(guī)定進(jìn)行特征性數(shù)據(jù)收集，包括：人口學(xué)數(shù)據(jù)、癥狀、體征、病史，相關(guān)診療的各項(xiàng)檢查與檢驗(yàn)，如三大常規(guī)、肝腎功能、血清離子、心肌酶、血?dú)夥治?、crp、esr、血清肺炎支原體igm抗體、血培養(yǎng)等檢查及胸部影像學(xué)檢查，部分病例的體液及細(xì)胞免疫檢查結(jié)果，以及治療手段、疾病轉(zhuǎn)歸等資料。         1.3研究方法  根據(jù)收集患者疾病相關(guān)資料，比較在現(xiàn)有治療方案下，比較各種不同治療措施下患者癥狀、體征以、各項(xiàng)檢查結(jié)果疾病轉(zhuǎn)歸的差異，評(píng)估患者的治療

9、效果，為該類疾病救治積累經(jīng)驗(yàn)。         2  治療方案          所有病例均以衛(wèi)生部公布甲型h1n1流感診療方案為基礎(chǔ)進(jìn)行綜合性治療,具體方案包括：營(yíng)養(yǎng)支持和維持電解質(zhì)平衡?？垢腥局委煟褐饕允轻槍?duì)社區(qū)獲得性感染常見的病原菌，均采用常規(guī)劑量抗生素靜脈滴注；抗病毒藥物治療：11例患兒均按照衛(wèi)生部公布甲型h1n1流感診療方案給予奧司他韋標(biāo)準(zhǔn)量特異性抗病毒治療；氧療：根據(jù)患者的氣促癥狀給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧,氧氣流量根據(jù)具體病情

10、控制在5 l/ min ,若充分氧療仍氣促加重,血氧飽和度出現(xiàn)下降，則根據(jù)病情進(jìn)行呼吸機(jī)通氣治療提升患者免疫力：根據(jù)病情給予丙種球蛋白或甲型h1n1流感近期康復(fù)者恢復(fù)期血漿或疫苗接種者免疫血漿進(jìn)行治療。大劑量激素沖擊治療。         3  結(jié)果         2.1  一般資料：11例患兒中年齡最小2歲1月，年齡最大8歲5月；在危重癥患兒中，年齡最小2歲1月，年齡最大6歲9月。均否認(rèn)傳染病接觸史及其他特殊既往病史，詳見表1。 &

11、#160;表1   患兒人口學(xué)特征及病史情況 11例患兒的基本情況數(shù)值符合危重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)患者數(shù)值 年齡（歲）4.4±1.3患兒例數(shù)4例 性別(男/女)8/3年齡（歲）3.8±1.9 特殊病史性別(男/女)3/1 喘息型支氣管炎          2例特殊病史 乙型腦炎”疫苗接種史1例 喘息型支氣管炎          1例     

12、60;   3.2 臨床表現(xiàn) 在該組病例中，患兒的起病癥狀均為咳嗽、發(fā)熱、咳痰，所有病例均有胸片肺部感染病變時(shí)均有發(fā)熱，但相關(guān)的甲型h1n1流感實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，部分患兒不典型，其具體臨床表現(xiàn)見表2。                      表2  患兒接受治療期間的臨床表現(xiàn) 患兒的體征及影像學(xué)情況數(shù)值患兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果數(shù)值 入院主要體征白細(xì)胞.9410.5×

13、;109/l 發(fā)熱11例（100%）ne                             體溫峰值39.3-40.1ne減少6例 發(fā)熱并寒戰(zhàn)          3符合粒缺診斷  1例 發(fā)熱伴流涕1ck   咳嗽1

14、1例（100%）ck值正常         5例 咳嗽并咳痰3例ck值升高         6例 其中咳血絲痰1例其中病程中迅速升高2例   嘔吐1例c-反應(yīng)蛋白   頭痛1例入院檢查crp值升高4例  血紅細(xì)胞沉降率（esr）40110mm/h 影像學(xué)檢查(x光檢查)入院檢查中11例均明顯升高（100%）    肺部感染11例（100%）血清肺炎支原體igm檢測(cè)   

15、; 單側(cè)肺炎                    4例（36%）    陽(yáng)性反應(yīng)1例      其中1例進(jìn)展為雙肺炎及左側(cè)胸腔積液血清鈉離子檢測(cè)：    雙側(cè)肺炎             

16、       4例（36%）      血鈉降低  10例 其中雙側(cè)肺炎及單側(cè)胸腔積液 2例明顯降低*  1例         3.3 治療效果  所以患兒均按照預(yù)先制定的治療方案進(jìn)行治療，經(jīng)治療后11例患兒均達(dá)到甲型h1n1流感診療方案（2009年第三版）出院標(biāo)準(zhǔn)，痊愈出院，其具體數(shù)據(jù)見表3。        

17、0; 表3  患兒接受治療及轉(zhuǎn)歸情況 患兒接受治療及轉(zhuǎn)歸情況 患兒接受治療情況患兒疾病轉(zhuǎn)歸 營(yíng)養(yǎng)支持和維持電解質(zhì)平衡11例（100%）  丙種球蛋白             6例 抗感染治療11例（100%）其中4例同時(shí)使用甲型h1n1流感近期康復(fù)者    使用抗生素種類39.3-40.1恢復(fù)期血漿或疫苗接種者免疫血漿 亞胺培南         

18、1例大劑量激素沖擊治療 頭孢菌素類10例    1例患者在提高免疫力后接受激素沖擊治療     大環(huán)內(nèi)酯類10例   抗病毒藥物治療患兒疾病轉(zhuǎn)歸 奧司他韋（標(biāo)準(zhǔn)量）11例（100%）住院周期               6-25天 氧療5例癥狀改善:     其中1例氣促加重行機(jī)械通氣治療退熱周期    &#

19、160;      1-12天 患兒疾病轉(zhuǎn)歸平均3.5天，中位數(shù)時(shí)間2.5天    丙種球蛋白6例影像學(xué)改變 其中4例同時(shí)使用甲型h1n1流感近期康復(fù)者胸片好轉(zhuǎn)周期       3-12天   恢復(fù)期血漿或疫苗接種者免疫血漿平均4.9天，中位數(shù)時(shí)間4.5天             4  討論    

20、      甲型h1n1流感為一種新型呼吸道傳染病，其病原為新甲型h1n1流感病毒株，屬于正粘病毒科（0rthomyxoviridae），甲型流感病毒屬（influenza virus a），病毒基因中包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段。主要傳染源為甲型h1n1流感病人，主要通過(guò)飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可通過(guò)口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品也可能引起感染2。國(guó)外文獻(xiàn)研究指出兒童及有慢性基礎(chǔ)疾病的成年人出現(xiàn)甲型h1n1流感重癥病例的危險(xiǎn)性高于其他人群1，3，而我國(guó)2009年10

21、月發(fā)布的甲型h1n1流感診療方案（2009年第三版）提示年齡<5歲，尤其是<2歲的兒童是危重癥甲型h1n1流感的高危人群之一2。本研究報(bào)道的11例病例中，患兒平均年齡<5歲,并且有4例患者有可能呼吸系統(tǒng)抵抗力下降的基本疾病，提示對(duì)于兒童應(yīng)該加強(qiáng)預(yù)防，對(duì)存在高危因素的患兒可以選擇注射疫苗等方式提供其對(duì)病毒傳播的抵抗力。          louie等研究指出氣促是h1n1流感重要的體征，且急性呼吸窘迫綜合征（ards）是甲型h1n1流感常見的危重綜合征及死亡原因之一4。而本組患兒的首發(fā)癥狀主要表現(xiàn)為

22、發(fā)熱，其次為咳嗽、頭痛等癥狀，未見以氣促為首發(fā)癥狀者，提示兒童甲型h1n1流感的癥狀不典型，呈多樣性分別。但若患兒出現(xiàn)氣促癥狀，病情進(jìn)展則較為迅速，本組患兒中1例出現(xiàn)氣促癥狀迅速加重，出現(xiàn)呼吸窘迫癥狀，需要機(jī)械通氣治療，因此，對(duì)于以氣促為主要表現(xiàn)的重癥甲型h1n1流感患兒應(yīng)密切觀察患者呼吸情況，防止病情較重或?qū)е滤劳觥?         在實(shí)驗(yàn)室檢查方面，本組患者與現(xiàn)有研究報(bào)道存在部分差異，jain s研究發(fā)現(xiàn)重癥甲型h1n1流感病例可發(fā)生淋巴細(xì)胞減少及中性粒細(xì)胞增高5，推測(cè)可能與患兒大多合并細(xì)菌和/或支原體感染有

23、關(guān)。但本組患兒的實(shí)驗(yàn)室檢查未見淋巴細(xì)胞減少情況，更多見粒細(xì)胞減少，11例患兒中粒細(xì)胞減少6例（占病例數(shù)54.5%），其降低原因可能與中性粒細(xì)胞在流感病毒感染中是保護(hù)機(jī)制相關(guān)6。當(dāng)流感病毒破壞中性粒細(xì)胞保護(hù)因素后導(dǎo)致出現(xiàn)粒細(xì)胞減少，甚至粒細(xì)胞缺乏的情況，這一現(xiàn)象在甲型h1n1流感診療方案（2009年第三版）未有提及，因此需要進(jìn)行進(jìn)一步的流行病學(xué)研究來(lái)判斷粒細(xì)胞缺失可否作為重癥甲型h1n1流感的臨床特征。          在治療方案上，本組患兒均根據(jù)衛(wèi)生部甲型h1n1流感診療方案（2009年第三版）的治療指導(dǎo)意見使用

24、神經(jīng)氨酸抑制劑抗病毒治療，與方案不一致的是由于本組患者的首發(fā)癥狀不典型，當(dāng)達(dá)到臨床高度懷疑甲型h1n1流感病例標(biāo)準(zhǔn)時(shí)（出現(xiàn)發(fā)熱持續(xù)超過(guò)3天或者出現(xiàn)氣促后），病程已過(guò)48小時(shí)，未能按照方案建議危重病例應(yīng)盡可能在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)給予口服奧司他韋（達(dá)菲）5天治療，但同樣獲得較好臨床效果，本組患兒未因標(biāo)準(zhǔn)5天療程出現(xiàn)病情遷延而額外需延長(zhǎng)用藥時(shí)間病例。          除了抗病毒治療外，本組患兒均給予抗細(xì)菌治療，國(guó)外針對(duì)此次h1n1流感死亡病例的一些研究發(fā)現(xiàn)，肺部細(xì)菌性混合感染的發(fā)生率達(dá)30%，并且細(xì)菌感染還可能是病情加重的

25、重要原因之一7。本組病例病原學(xué)檢查中除一例肺炎支原體igm抗體陽(yáng)性外，余病例雖行痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)，但未能找到明確混合感染依據(jù)。但實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)11例患兒中crp增高明顯，提示患兒均存在不同程度的全身炎癥反應(yīng)及可能合并細(xì)菌感染。因而入院后本組病例均給予頭孢類、大環(huán)內(nèi)酯類等抗生素聯(lián)合抗感染。         對(duì)于危重癥患兒是否使用激素沖擊治療，考慮沒(méi)有明確的益處和可能出現(xiàn)的副反應(yīng)，現(xiàn)有治療方案與相關(guān)報(bào)道并不推薦應(yīng)用大劑量的激素治療，但在本組患兒中，我們對(duì)1例以高熱、氣促為主要表現(xiàn)并胸部x線改變明顯且進(jìn)展迅速的患兒的診療過(guò)程中，參

26、照兒童嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)和診療方案（試行）8 ，在廣譜抗感染基礎(chǔ)上早期使用糖皮質(zhì)激素甲基強(qiáng)的松龍，沖擊治療3天，氣促高熱癥狀及胸片表現(xiàn)明顯改善，療效滿意且未發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)激素的不良反映，提示對(duì)出現(xiàn)ards表現(xiàn)的患兒可以嘗試早期使用大劑量激素沖擊治療，以有效抑制肺部炎癥，糾正低氧血癥，縮短治療周期，降低患兒死亡率。         由于本次研究為單中心的回顧性研究，且病例數(shù)較少，因此在診治過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題與總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)需要進(jìn)一步驗(yàn)證，才能保障其安全性與科學(xué)性。     參考文獻(xiàn) 1perez ，padilla r，de la rosazamboni d，ponce de leon s，et a1pneumonia and respiratory failure from swineorigin influenza a(h1