18項(xiàng)醫(yī)療核心制度

1、18 項(xiàng)醫(yī)療核心制度要點(diǎn) 醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度就是指在診療活動(dòng)中對(duì)保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全發(fā)揮重要得基礎(chǔ)性作用， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守得一系列制度。根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 ，醫(yī)療質(zhì)量安全核心 制度共 18 項(xiàng)。本要點(diǎn)就是各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度得基本要求。 一、首診負(fù)責(zé)制度 二、三級(jí)查房制度 三、會(huì)診制度 四、分級(jí)護(hù)理制度 五、值班與交接班制度 六、疑難病例討論制度 七、急危重患者搶救制度 八、術(shù)前討論制度 九、死亡病例討論制度 十、查對(duì)制度 十一、手術(shù)安全核查制度 十二、手術(shù)分級(jí)管理制度 十三、新技術(shù)與新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度 十四、危急值報(bào)告制度 十五、病歷管理制度 十六、抗

2、菌藥物分級(jí)管理制度 十七、臨床用血審核制度 十八、信息安全管理制度 一、首診負(fù)責(zé)制度 （一）定義 指患者得首位接診醫(yī)師 （首診醫(yī)師） 在一次就診過程結(jié)束前或由其她醫(yī)師接診前， 負(fù)責(zé)該患者全 程診療管理得制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與科室得首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。 （二）基本要求 1、明確患者在診療過程中不同階段得責(zé)任主體。 2、保障患者診療過程中診療服務(wù)得連續(xù)性。 3、首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。 4、非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)就診 二、三級(jí)查房制度 （一）定義 指患者住院期間， 由不同級(jí)別得醫(yī)師以查房得形式實(shí)施患者評(píng)估、

3、制定與調(diào)整診療方案、 觀察診 療效果等醫(yī)療活動(dòng)得制度。 （二）基本要求 1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下得三個(gè)不同級(jí)別得醫(yī)師查房制度。三個(gè)不同級(jí)別得醫(yī)師可以包括 但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師 -主治醫(yī)師 -住院醫(yī)師。 2、遵循下級(jí)醫(yī)師服從上級(jí)醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任得工作原則。 3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級(jí)醫(yī)師得醫(yī)療決策與實(shí)施權(quán)限。 4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房 2 次，非工作日每天至少查房 1 次， 三級(jí)醫(yī)師中最高級(jí)別得醫(yī)師每周至少查房 2 次，中間級(jí)別得醫(yī)師每周至少查房 3次。術(shù)者必須親自在 術(shù)前與術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)查房。 5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注

4、意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流 程。 6、開展護(hù)理、藥師查房得可參照上述規(guī)定執(zhí)行。 三、會(huì)診制度 （一）定義 會(huì)診就是指出于診療需要， 由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外得醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療 服務(wù)得活動(dòng)。規(guī)范會(huì)診行為得制度稱為會(huì)診制度。 （二）基本要求 1、按會(huì)診范圍，會(huì)診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會(huì)診與機(jī)構(gòu)外會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會(huì)診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門組 織。 2、按病情緊急程度， 會(huì)診分為急會(huì)診與普通會(huì)診。 機(jī)構(gòu)內(nèi)急會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診請(qǐng)求發(fā)出后 10 分鐘 內(nèi)到位，普通會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診發(fā)出后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會(huì)診得具體流程。 4、原則上，會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)

5、當(dāng)陪同完成會(huì)診，會(huì)診情況應(yīng)當(dāng)在會(huì)診單中記錄。會(huì)診意見得處置 情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。 5、前往或邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)外會(huì)診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 四、分級(jí)護(hù)理制度 （一）定義 指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情與（或）自理能力對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)別護(hù)理得制度。 （二）基本要求 1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則與護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本機(jī)構(gòu)分級(jí)護(hù) 理制度。 2、原則上，護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理 4 個(gè)級(jí)別。 3、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情與（或）自理能力變化動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。 4、患者護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識(shí)。 五、值班與交接班制度 （一）定義 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班與

6、交接班機(jī)制保障患者診療過程連續(xù)性得制度。 （二）基本要求 1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持得后 勤部門，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運(yùn)行。 2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院總值班制度，有條件得醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班與 護(hù)理總值班。總值班人員需接受相應(yīng)得培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。 3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)與人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開， 值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)得所有崗位與時(shí)間。 4、當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)得醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。當(dāng)值 人員不得擅自離崗，休息時(shí)應(yīng)當(dāng)在指定得地點(diǎn)休息。 5、各

7、級(jí)值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。 6、四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日與急危重患者必須床旁交班。 7、值班期間所有得診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷。 8、交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊(cè)記錄，并由交班人員與接班人員共同簽字確認(rèn)。 六、疑難病例討論制度 （一）定義 指為盡早明確診斷或完善診療方案，對(duì)診斷或治療存在疑難問題得病例進(jìn)行討論得制度。 （二）基本要求 1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例得范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形得患者：沒有明 確診斷或診療方案難以確定、 疾病在應(yīng)有明確療效得周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、 非計(jì)劃再次住院與非 計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害得并發(fā)癥等。 2、疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管

8、理部門組織開展討論。討論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員 參加。必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。 3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄得格式與模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊(cè)記錄，主持人需審核并簽 字。討論得結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。 4、參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有 2 人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。 七、急危重患者搶救制度 （一）定義 指為控制病情、挽救生命，對(duì)急危重患者進(jìn)行搶救并對(duì)搶救流程進(jìn)行規(guī)范得制度。 （二）基本要求 1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者得范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形得患者：病情 危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害； 生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾

9、向等。 2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配得機(jī)制，確保各單元搶救設(shè)備與藥品可用。建立 綠色通道機(jī)制， 確保急危重患者優(yōu)先救治。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)得急危重患者得轉(zhuǎn)診 提供必要得幫助。 3、臨床科室急危重患者得搶救，由現(xiàn)場(chǎng)級(jí)別與年資最高得醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與 或主持急危重患者得搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。 4、搶救完成后 6 小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救得人員應(yīng) 當(dāng)審核并簽字。 八、術(shù)前討論制度 （一）定義 指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、 保障手術(shù)安全為目得， 在患者手術(shù)實(shí)施前， 醫(yī)師必須對(duì)擬實(shí)施手術(shù)得手術(shù)指 征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與

10、處置預(yù)案等進(jìn)行討論得制度。 （二）基本要求 1、除以緊急搶救生命為目得得急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參 加。 2、術(shù)前討論得范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論與全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明 確本科室開展得各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論得范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。 全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)得 副主任主持， 必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門與相關(guān)科室參加。 患者手術(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)得 合并癥得，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科得會(huì)診。 3、術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。 4、術(shù)前討論得結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。 九、死亡病例討論制度 （一）定義

11、指為全面梳理診療過程、 總結(jié)與積累診療經(jīng)驗(yàn)、 不斷提升診療服務(wù)水平， 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例 得死亡原因、死亡診斷、診療過程等進(jìn)行討論得制度。 （二）基本要求 1、死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡 1 周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后 1 周內(nèi)必須再 次討論。 2、死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門與相關(guān)科室 參加。 3、死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定得模板進(jìn)行專冊(cè)記錄，由主持人審核并簽字。死 亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。 4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，并提出持續(xù)改進(jìn)意見。 十、查對(duì)制度 （一）定義 指為防止醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全，

12、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為與醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查 對(duì)得制度。 （二）基本要求 1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)得查對(duì)制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識(shí)別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行與醫(yī)療環(huán)境安全 等相關(guān)方面。 2、每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對(duì)患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對(duì)方式，嚴(yán)禁將床號(hào)作為身份 查對(duì)得標(biāo)識(shí)。為無名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)。用電子設(shè)備辨別患者身份時(shí)，仍需口語化查 對(duì)。 3、醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對(duì)要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定與標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 十一、手術(shù)安全核查制度 （一）定義 指在麻醉實(shí)施前、 手術(shù)開始前與患者離開手術(shù)室前對(duì)患者身份、 手術(shù)部位、 手術(shù)方式等進(jìn)行多方 參與得核查，以保障患者安全得制度。 （

13、二）基本要求 1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度與標(biāo)準(zhǔn)化流程。 2、手術(shù)安全核查過程與內(nèi)容按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 3、手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷。 十二、手術(shù)分級(jí)管理制度 （一）定義 指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、難易程度與資源消耗不同，對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí) 管理得制度。 （二）基本要求 1、按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性與難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)。具體要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)管理工作制度與手術(shù)分級(jí)管理目錄。 3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理機(jī)制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。 4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。 十三、新技

14、術(shù)與新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度 （一） 定義 指為保障患者安全， 對(duì)于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用得醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、 審核、 質(zhì)控、評(píng)估全流程規(guī)范管理得制度。 （二）基本要求 1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開展得新技術(shù)與新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用得技 術(shù)與項(xiàng)目。 2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)與診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單并定期更新。 3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)與新項(xiàng)目審批流程，所有新技術(shù)與新項(xiàng)目必須經(jīng)過本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù) 管理委員會(huì)與醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用。 4、新技術(shù)與新項(xiàng)目臨床應(yīng)用前， 要充分論證可能存在得安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)， 并制定相應(yīng)預(yù)案 5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開展

15、新技術(shù)與新項(xiàng)目臨床應(yīng)用得專業(yè)人員范圍，并加強(qiáng)新技術(shù)與新項(xiàng)目質(zhì) 量控制工作。 6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)與新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)評(píng)估制度，對(duì)新技術(shù)與新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤 管理與動(dòng)態(tài)評(píng)估。 7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床研究得新技術(shù)與新項(xiàng)目按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 十四、危急值報(bào)告制度 （一） 定義 指對(duì)提示患者處于生命危急狀態(tài)得檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制， 以保障患 者安全得制度。 （二）基本要求 1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院與門急診患者危急值報(bào)告具體管理流程與記錄規(guī)范，確保危急值 信息準(zhǔn)確，傳遞及時(shí)，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。 2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命得各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急

16、值清單并定期調(diào)整。 3、出現(xiàn)危急值時(shí)，出具檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告得部門報(bào)出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對(duì)并簽字確認(rèn)，夜間或 緊急情況下可單人雙次核對(duì)。對(duì)于需要立即重復(fù)檢查、檢驗(yàn)得項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及時(shí)復(fù)檢并核對(duì)。 4、外送得檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查項(xiàng)目存在危急值項(xiàng)目得， 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)與相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值得通知方式， 并建立可追溯得危急值報(bào)告流程，確保臨床科室或患方能夠及時(shí)接收危急值。 5、臨床科室任何接收到危急值信息得人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并立即通知 相關(guān)醫(yī)師。 6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊(cè)與模板， 確保危急值信息報(bào)告全流程得人員、 時(shí)間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。 十五、病歷管理制度 （一）定義 指

17、為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過程， 實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯， 維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益， 保障醫(yī)療質(zhì) 量與醫(yī)療安全，對(duì)醫(yī)療文書得書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理得制度。 （二）基本要求 1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷管理與質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家病歷書寫、管理與 應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評(píng)估與反饋機(jī)制。 2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫得格式、 內(nèi)容與時(shí)限。 3、實(shí)施電子病歷得醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷得建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì) 控、安全等級(jí)保護(hù)等管理制度。 4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。 5

18、、鼓勵(lì)推行病歷無紙化。 十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度 （一）定義 指根據(jù)抗菌藥物得安全性、 療效、細(xì)菌耐藥性與價(jià)格等因素， 對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行分級(jí)管理 得制度。 （二）基本要求 1、根據(jù)抗菌藥物得安全性、療效、細(xì)菌耐藥性與價(jià)格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限 制使用級(jí)與特殊使用級(jí)三級(jí)。 2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄與醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限， 并定期調(diào)整。 3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家?guī)?，按照?guī)定規(guī)范特殊使用級(jí)抗菌藥物 使用流程。 4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級(jí)管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng) 用與藥物評(píng)價(jià)得管理制

19、度與具體操作流程。 十七、臨床用血審核制度 （一）定義 指在臨床用血全過程中， 對(duì)與臨床用血相關(guān)得各項(xiàng)程序與環(huán)節(jié)進(jìn)行審核與評(píng)估， 以保障患者臨床 用血安全得制度。 （二）基本要求 1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血得有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)或 工作組，制定本機(jī)構(gòu)血液預(yù)訂、接收、入庫(kù)、儲(chǔ)存、出庫(kù)、庫(kù)存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度，完 善臨床用血申請(qǐng)、審核、監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、改進(jìn)等管理制度、機(jī)制與具體流程。 2、臨床用血審核包括但不限于用血申請(qǐng)、輸血治療知情同意、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、 臨床輸血、輸血中觀察與輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評(píng)估 與結(jié)果應(yīng)用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與處置流程。 3、