護理文書、護理交班報告書寫內(nèi)容及要求

1、護理文書、護理交班報告書寫內(nèi)容及要求護理文書書寫內(nèi)容及要求一.體溫單體溫單用于記錄病人體溫、脈搏、呼吸、及其他悄況，主要山護士填場，住 院期間體溫單排列在病歷最前面。（-）體溫單的書場要求1、體溫單的眉欄項U、日期及頁數(shù)均用藍黑墨水筆填場。各眉欄項U應(yīng)填寫齊 全，字跡清晰。2、在體溫單40-頂格之間的相應(yīng)格內(nèi)用藍色鋼筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、 轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、出院、死亡及其時間，要求具體到時和分；（不頂格42度下） 請假不寫時間（以醫(yī)囑時間為準），豎破折號占兩個小格°。（現(xiàn)在體溫單沒劃）3、體溫單每頁第一日應(yīng)填打年、月、日，其余6日不填年、月，只填日。如在 本頁當中跨越月或年度，則應(yīng)填

2、寫月、日或年、月、日。4、體溫單34°C以下，呼吸、大便次數(shù)等其余各項均用其余用藍色筆繪制。5、手術(shù)后日數(shù)連續(xù)填寫lOd,如在lOd內(nèi)乂做手術(shù)，則笫2次手術(shù)日數(shù)作為分 子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)3d 乂做第二次手術(shù)即寫 3（2）, 1/4, 2/5, 3/610/13,連續(xù)寫至末次手術(shù)的第10天。6、病人因做特殊檢査或其他原因而未測量體溫.脈搏.呼吸時應(yīng)補試并填入 體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。病人如特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準書寫醫(yī)W并記錄 在護理交班報告本上。（寫明外出原因）。其外出時間，護士不測試和繪制體溫.:搏與外出前不相連脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈7、體溫在35

3、°C （含359）以下者，可在35°C橫線下用藍色筆寫上“不升”兩 字，不與下次測試的體溫、脈搏相連。（二）體溫.脈搏.呼吸、大便等的記錄1、體溫單的記錄（1）降溫后的體溫是以紅圈表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下 次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。（2）如患者商熱經(jīng)多次采取降溫描施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制, 需將體溫單變化悄況記錄在護理交班報告本上。（3）常規(guī)體溫每日測試兩次（8am/4Dm）。新入院病人當日測體溫、脈搏、呼吸（3）常規(guī)體溫每日測4次，次日后體溫正常者改常規(guī)測試（各科也可根據(jù)?？铺攸c測試）（4）手術(shù)病人手術(shù)日展測體溫一次，術(shù)后3天每日四次，正

4、常后改為一日一次，危重病人不少于四次體溫。（5）發(fā)熱病人每4h測試一次。如病人體溫在38C以下者，12阿和4am的酌情免試。體溫正常后連測3日，再改常規(guī)測試。（6）二.三級護理體溫在正常者，每日測一次。（應(yīng)在4DII1 ）2、脈搏的記錄（1）脈搏以紅點表示，連接曲線用紅色筆繪制。（2）脈搏如與體溫相遇時，在體溫標志外畫一紅圈e（3）短細脈的測試為-人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“O”表示，脈搏以紅點”表示，并以紅線分別將“O”與”連接，在 心率與脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。3、呼吸的記錄呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸用藍色筆上下錯開填:在“呼吸數(shù)” 項的

5、相應(yīng)時間縱列內(nèi)（第一次填寫在上、先上后下）。4、大便的記錄（1）應(yīng)在4pm測試體溫時詢問病人24h內(nèi)大便次數(shù)，并用藍色筆填寫。（2）大便失禁者，用“*”表示。（3）3d以內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床酌悄處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。（4）灌腸一次后大便一次，應(yīng)在當日大便次數(shù)欄內(nèi)寫1/E,大便二次2/E,無大 便寫0/E。（三）其他內(nèi)容記錄1、出量（尿fi、痰量引流量、嘔吐量），入量記錄 按醫(yī)囑及病情需要如實填寫 24h總量。2、血壓、體車的記錄 血圧、體重應(yīng)半按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量并記錄，每周 至少1次。入院"彳天應(yīng)有血壓、體巫的記錄。入院時或住院期間因病情不能測體 重時，分別用“平車

6、”或“臥床”表示。3、血壓 單位為miJte新入院病人（包歲以上丿lA）的首次血壓常規(guī)記錄在體溫單相 應(yīng)欄內(nèi)，以后每周測量一次，醫(yī)囑有特殊要求按醫(yī)矚執(zhí)行。手術(shù)病人在麻醉科接病人前應(yīng) 測血壓一次，并記錄于體溫單。術(shù)肓按醫(yī)測血壓.護理交班報告書寫要求1、填寫楣欄及文件上所列項目：年、月、日，原有病員數(shù)、入院、出院、轉(zhuǎn)出病員數(shù)、 危重、手術(shù)、分娩、死亡病員數(shù)（空項格打斜杠）。2、根據(jù)下列順序，按床號先后書寫報告 先寫離開病區(qū)的病員數(shù)（出院、轉(zhuǎn)出、死亡），并注明離開的時間，轉(zhuǎn)往何科，或呼吸、 心跳停止時間。 進入病區(qū)的病員數(shù)（新入院、轉(zhuǎn)入），注明由何科或何院轉(zhuǎn)來。 病區(qū)內(nèi)本班次重點護理的病員，即新入，

7、手術(shù)，分娩，危重及有異常情況的病員。 書寫報告順序，首先寫明入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩時間及體溫、脈搏、呼吸、血壓情況, 然后再交主要病情，治療及護理情況。3、對新入院病員，在姓名下用藍黑筆寫新入及轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩.危重病員也相應(yīng)標記 如病?；虿≈亍＝话鄨蟾?，每頁交班者簽全名（續(xù)頁眉欄不再填寫）。交班內(nèi)容（1）新入院及轉(zhuǎn)入的病員除應(yīng)報告發(fā)病經(jīng)過、主要癥狀、處理和病員的主訴外，還要交待 應(yīng)注意事項，例如防止可能發(fā)生的變化等。（2）已手術(shù)的病人須報告用何種麻醉，施行何種手術(shù)，清醒時間，回病室后悄況，如血壓 的變化，傷口敷料有無滲血，引流液的情況以及排尿和鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況。對預(yù)備手術(shù)者, 應(yīng)報告術(shù)前準備情況和術(shù)前用藥。（3）產(chǎn)婦應(yīng)報告胎次、產(chǎn)程、分娩時間及會陰切口和惡露情況.（4）危重病員記錄見危重護理記錄單（5）病員的心理狀態(tài)、睡眠情況、治療效果和藥物反應(yīng)，均應(yīng)做好記錄并交班。（6）交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢査項目。（7）每交完一個病人之間空兩格。（8）估計在本頁病人病情書寫不完，就頁書寫。（護理部2010年8月4日）2012年7月30日補充體溫單規(guī)定：根據(jù)我院住院病人情況，1.二.三級護理體溫在正