醫(yī)保工作醫(yī)保工作管理規(guī)定

1、醫(yī)保工作醫(yī)保工作管理規(guī)定一根據(jù)國(guó)家城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱醫(yī)保 ）有關(guān)規(guī)定和我院市醫(yī)保中心協(xié)議 ,結(jié)合醫(yī)院醫(yī)保工作的實(shí)際 ,制定本醫(yī)保工作管理規(guī)定。二醫(yī)務(wù)人員應(yīng)增強(qiáng)醫(yī)保意識(shí),掌握醫(yī)?；局R(shí)和相關(guān)政策,掌握醫(yī)保認(rèn)真向參保人員宣傳醫(yī)保基本知藥品目錄以和醫(yī)保診療項(xiàng)目和設(shè)施目錄范圍 ;正確引導(dǎo)參保人員就醫(yī)。三 .IC 卡管理 : 掛號(hào)處掛號(hào) ,門急診醫(yī)師就診、收費(fèi)處收費(fèi)、住院處辦理入院手續(xù)、住院 主管醫(yī)生和住院收費(fèi)處收費(fèi)必須認(rèn)真核對(duì)IC卡，發(fā)現(xiàn)冒用IC卡行為，應(yīng)扣壓IC卡，同時(shí)停止操作,并和時(shí)通知醫(yī)?？?。四出入院管理 :嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn) ，門診能診治的病人不得收住入院 ;不應(yīng)出院的病人不 得趕病人

2、提前出院。參保人員拒絕出院的 ，應(yīng)立即通知住院收費(fèi)和停止記帳 ，并和時(shí)通知院醫(yī) 保科 ，不得拒收符合住院條件的參保人員。五綜合管理 :不定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定;配合檢查并提供相關(guān)資料服務(wù)態(tài)度好 ，全年無(wú)醫(yī)療事故。六門診治療管理 :門診處方堅(jiān)持 "急三慢七 ，最長(zhǎng)不超過(guò) 2-4周量"的原則; 嚴(yán)禁分解門診 處方;次均門診費(fèi)用不得超過(guò)規(guī)定金額。七.住院治療管理 :嚴(yán)格按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行;嚴(yán)格按醫(yī)保用藥規(guī)定、用藥范圍合理用藥、合理治療 ，合理收費(fèi) :全年目錄外藥品和檢查項(xiàng)目不得超過(guò)醫(yī)保病人總藥品費(fèi)和檢 查費(fèi)用的 10%比例。八特殊病種管理 ，嚴(yán)格按基本醫(yī)療保

3、險(xiǎn)門診特殊病種有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)生為特殊病種病人出具診斷證明書應(yīng)準(zhǔn)確、真實(shí)，申請(qǐng)單必須填寫規(guī)范 ，內(nèi)容包括病史、體征、申請(qǐng)理由，已做何種輔助檢查和治療情況應(yīng)填寫清楚。九科室應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將住院病歷整理好送病案室，必須確保病歷資料保證藥品和診療項(xiàng)目的規(guī)格、用量。完整 （包括檢查報(bào)告單 ）.應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 ，次數(shù)、費(fèi)用等電腦錄入的準(zhǔn) 確性 .十醫(yī)務(wù)人員遇到醫(yī)保方面的問(wèn)題應(yīng)和時(shí)與院醫(yī)?？坡?lián)系:當(dāng)與參保人員發(fā)生醫(yī)療糾紛或其它突發(fā)事件時(shí) ，當(dāng)事科室應(yīng)在當(dāng)日內(nèi)向醫(yī)務(wù)部報(bào)告.十一 .醫(yī)保中心規(guī)定的具體管理指標(biāo)以同年度的管理指標(biāo)為準(zhǔn) .院醫(yī)?？茟?yīng)和時(shí)將具體文 件精神傳達(dá)到各個(gè)科室 ，各科室負(fù)責(zé)傳達(dá)到每個(gè)醫(yī)務(wù)人員

4、。十二.違反以上規(guī)定者 ,科室和當(dāng)事人應(yīng)負(fù)相應(yīng)責(zé)任 .其中 ,醫(yī)保目錄外項(xiàng)目未征得患者同 意所發(fā)生的患者拒付費(fèi)用 ,由經(jīng)管治療組醫(yī)師承擔(dān)。十三 .本管理規(guī)定自公布之日起執(zhí)行。由院醫(yī)?？曝?fù)責(zé)解釋。上級(jí)部門如有新的規(guī)定出 臺(tái),醫(yī)?？茖⑦m時(shí)予以公布 ,并制定相應(yīng)的措施。職工就診管理辦法一為進(jìn)一步完善我院職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度,切實(shí)做好醫(yī)院職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革工作,保障職工的合理醫(yī)療需求 ,根據(jù)國(guó)家、省、市有關(guān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱醫(yī)保 ）的文件精神 , 結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際 ,制定本管理辦法二我院所有正式職工 （含退休人員 ）從 2015 年 10 月 1 日起全部參加泉州市城鎮(zhèn)職工基 本醫(yī)療保險(xiǎn)。其中離休

5、,5,12 退休干部、非離休二級(jí)保健人員享受政府特殊醫(yī)療保健待遇,普通職工參加福建省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn).我院職工除了享受上級(jí)有關(guān)文件規(guī)定的醫(yī)保待遇外,三醫(yī)院對(duì)參保職工實(shí)行補(bǔ)助參照公務(wù)員執(zhí)行。四本院職工就診須知（一 ）本院職工要自覺學(xué)習(xí)和遵守醫(yī)保制度,加強(qiáng)法律意識(shí) ,防范各種騙保行為 ,不得冒名頂替使用就診卡。若發(fā)現(xiàn)本院職工故意提供就診卡給他人使用,將追究當(dāng)事人責(zé)任。（二）門診每次處方急性病一般不超過(guò)3日常用量 ,慢性病不超過(guò) 7日常用量。特殊情況一般不應(yīng)超過(guò) 2 周常用量 ,不得擅自超劑量用藥 ,非離休二級(jí)保健對(duì)象 .離休干部每次處方金額不 超過(guò) 450 元 ;5.12 退休干部每次處方金額

6、普通病不超過(guò)80 元 ,特殊病種不超過(guò) 200 元.（三 ）參保職工就診使用醫(yī)保目錄 : 非離休二級(jí)保健對(duì)象、 離休干部使用醫(yī)保目錄和公費(fèi)醫(yī) 療目錄 :5.12 退休干部使用醫(yī)保目錄 ,目錄外的藥品和診療項(xiàng)目按自費(fèi)處理。（四）參保職工、 非離休二級(jí)保健對(duì)象、 離休干部和 5.12 退休干部 ,到外地就醫(yī) ,須填寫泉 州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)表,按照泉州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理辦法執(zhí)行.（五 ）本管理辦法 ,由醫(yī)?？曝?fù)責(zé)解釋。門診特殊病種管理辦法一 .根據(jù)泉州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局、衛(wèi)生局、財(cái)政局文件（泉?jiǎng)卺t(yī) 2000210 乙類根據(jù)號(hào) ）規(guī)定 ,門診特殊病種分為甲、 乙兩類。其中甲類省政

7、府統(tǒng)一制定。 實(shí)際情況由我市自行制定。（一）甲類1惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療 ;2重癥尿毒癥透析；3/ 93. 結(jié)核病規(guī)范治療；4 器官移植抗排異反應(yīng)治療；5精神分裂癥治療；6. 危重病的搶救；（二）乙類7. 高血壓病n期、川期；&糖尿病I型、n型；9. 再生障礙性貧血；10. 慢性心功能衰竭（n、川級(jí)）；11. 系統(tǒng)性紅斑兒狼瘡。二、門診特殊病種的審批辦法（一） 門診特殊病種和治療項(xiàng)目的診斷和確定，由二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)并由醫(yī)院出具診斷 證明機(jī)構(gòu)的?？聘敝魅吾t(yī)師以上 （含副主任醫(yī)師）的醫(yī)師做出，書,最后經(jīng)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng) 辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)。（二） 凡申請(qǐng)門診特殊病種和治療項(xiàng)目的參保職工

8、（其中危重病搶救須在事后三日內(nèi)須攜 帶以下材料交醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批 ：1. （門診特殊病種、家庭病床審批表一式兩份：2. 醫(yī)院診斷證明書；3. 輔助檢查和化驗(yàn)報(bào)告單等資料，具體按各病種規(guī)定執(zhí)行；4. 本人IC卡；5. 一寸正面、免冠近期彩照 1張：（三）批準(zhǔn)后發(fā)給泉州市特殊病種診療證作為就醫(yī)、結(jié)算憑證。（四） 自醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批確認(rèn)之日起，有效期定為半年或一年時(shí)間，逾期自動(dòng)失效，如病情 需要，必須按規(guī)定重新辦理審批手續(xù)。三，門診特殊病種人費(fèi)用結(jié)算（一）參保職工的門診特殊病種只能在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診（具體規(guī)定見附件），所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全年合并計(jì)算（一個(gè)人兩個(gè)以上特殊病種也合并計(jì)算），視為一次住

9、院，個(gè)人分擔(dān)比例、起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和結(jié)算辦法，均與住院費(fèi)用有關(guān)規(guī)定相同。其中經(jīng)醫(yī)院同意持專用處方單到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥的費(fèi)用，由個(gè)人現(xiàn)金支付，再憑原處方和發(fā)票到醫(yī)院錄入結(jié)算。醫(yī)7 / 9院按發(fā)票金額兌付現(xiàn)金、醫(yī)院直接列支成本。(二)經(jīng)批準(zhǔn)享受門診特殊病種待遇的參保職工療的 ,其費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。四就醫(yī)管理(一)門診特殊病種指定醫(yī)院、臨床診治范圍等(二)參保人員憑泉州市特殊病種診療證和 錄診治情況和開具藥方。,進(jìn)行非門診特殊病種和治療項(xiàng)目門診治,按各病種管理辦執(zhí)行。IC 卡在指定醫(yī)院就醫(yī) ,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)記(三) 享受特殊病種待遇的參保人員同時(shí)診治普通病種應(yīng)按普通門診處理。 五,關(guān)于門診特殊

10、病種執(zhí)行規(guī)定(一)嚴(yán)格按照 "醫(yī)保 "門診特殊病種診治范圍診治 惡性腫瘤病門診化療和放療管理辦法1、惡性腫瘤病門診化療的臨床診治范圍:(1) 腫瘤化療；(2) 化療期間必需的支持療法和相關(guān)的治療;(3) 化療后局部或全身反應(yīng)的對(duì)癥處理;(4) 化療中必需的檢查。2、惡性腫瘤門診放療的臨床診療范圍:(1) 腫瘤放療 ;(2) 放療期間必需的支持療法和相關(guān)的治療;(3) 放療中必需的檢查。3、惡性腫瘤病門診放療的放射源種類和照射方式:(1) 放射源種類 :放射性同位素 ;X 線治療機(jī)和各類加速器 ;(2) 照射方式 :外照射 ;近距離照射 ;內(nèi)用同位素治療。 結(jié)核病門診規(guī)范治療

11、管理辦法1,門診結(jié)核病診治范圍的項(xiàng)目 :(1) 抗結(jié)核病的藥物治療 ;(2) 必要的痰細(xì)菌學(xué)、影像學(xué)、肺功能、心電圖、血常規(guī)、肝功能和相關(guān)的生化檢查(3) 常規(guī)的保肝治療 ;(4) 抗結(jié)核藥物引起不良反應(yīng)的對(duì)癥治療,如胃腸道反應(yīng)等。器官移植抗排斥反應(yīng)門診治療管理暫行辦法(包括腎臟、心臟瓣膜、角膜血管和骨髓五種移植術(shù) )1 器官移植抗排斥反應(yīng)門診診療范圍：(1) 抗排斥的藥物治療：如免疫抑制劑、抗凝劑治療等；藥物治療期間的檢查：肝、腎功能，血、尿常規(guī).B型超聲波、ECT X線、組織活檢和藥 物濃度的檢測(cè)；器官移植后并發(fā)癥的治療：如感染、高血壓、肝功能損害、外科并發(fā)癥、再障等的治 療。高血壓病門診

12、治療管理辦法1 高血壓病診療范圍：降壓藥物治療用藥范圍，利尿劑;a受體R1滯劑:B受體阻滯劑，鈣離子通道阻礙滯劑；血 管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，血管緊張素n受體拮抗劑，降血脂藥有關(guān)中藥等。2.對(duì)高血壓病并發(fā)癥：如心肌肥厚、心率失常，腎功能減退和伴發(fā)高脂癥和中風(fēng)恢復(fù)期的 治療。3高血壓病門診檢查范圍：血常規(guī)、尿常規(guī)：血脂;血糖：腎功能，血肌，電解質(zhì)：血尿酸;眼 底檢查與心電圖。(必要時(shí)可做24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)：B超/X線、胸片)糖尿病I型、2型門診治療管理辦法1 糖尿病I型、2型門診治療用藥范圍：可使用口服降糖藥(磺酰脲類、雙胍類，a糖苷酶抑制劑)：胰島素和有關(guān)中藥等。2 對(duì)糖

13、尿病并發(fā)癥：如眼、腎、神經(jīng)系統(tǒng)損害的診療3 糖尿病門診診療項(xiàng)目：血糖、尿糖、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)、糖化血紅蛋白、基礎(chǔ)血漿胰島素(必要時(shí)做心電圖：胸部X線:血脂:腎功能；尿蛋白排量：視力檢查、眼底鏡檢查)再生障礙性貧血門診治療管理辦法1 再生障礙性貧血門診治療用藥范圍：雄性激素、中樞神經(jīng)興奮劑、腎上腺皮質(zhì)激素和相關(guān)的中藥。嚴(yán)格掌握輸血指征和免疫抑制劑環(huán)孢素的使用。2 對(duì)再生障礙性貧血并發(fā)癥：如并發(fā)感染、出血、藥源性肝腎功能損害時(shí)的診治。3 再生障礙性貧血在門診治療的實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢査項(xiàng)目：(1) 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) ；網(wǎng)織紅細(xì)胞；(2) 肝功能、乙肝兩對(duì)半、丙肝抗體；肝脾B超、心電圖、X線

14、胸片；(4) 骨髓象檢查、骨髓活組織檢查； 慢性心功能衰竭門診治療管理辦法1慢性心功能衰竭門診治療的診療項(xiàng)目 :(1) 血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖、血脂；(2) 心電圖、超聲心動(dòng)圖、X線胸片、B超；(3) 必要時(shí)做血?dú)夥治?、?dòng)態(tài)心電圖；2.門診治療用藥： 強(qiáng)心藥、利尿藥、血管擴(kuò)張藥 (硝酸酯類肼屈嗪類、血管選擇性鈣阻滯劑 ,a 受體阻滯劑 血緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ,B 受體阻滯劑 ,血管緊張素 11 受體拮抗劑 )、抗心律失常藥和相關(guān)中 藥.3對(duì)侵性心功能衰竭并發(fā)癥的治療 :如并發(fā)感染、心律失常 ,水電解質(zhì)紊亂等 . 系統(tǒng)性紅斑狼瘡門診治療管理辦法1系統(tǒng)性紅斑狼瘡的門診診療項(xiàng)目 :(1) 血

15、常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血糖、血沉；(2) 腎功能、心電圖、胸片(3) 血清蛋白；(4) 免疫球蛋白 ;(5) 抗核抗體試驗(yàn) (ANA);(6) 抗雙鏈DNA抗體(抗ds-DNA);(7) 抗 Sm 抗體；(8) 狼瘡細(xì)胞檢查 ;(9) 皮膚活檢 ;2系統(tǒng)性紅斑狼瘡門診藥物治療 ; 非甾體抗炎藥、抗瘧藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和藥物引起不良反應(yīng)(如胃腸道反應(yīng) )的對(duì)癥治療和相關(guān)中藥。3多臟器功能損害的各種治療重癥尿毒癥門診透析治療管理辦法1急性重癥尿毒癥透析指征 :臨床診斷急性腎功能衰竭 ,出現(xiàn)少尿、 無(wú)尿超過(guò) 24-48 小時(shí), 不管有無(wú)尿毒癥狀 ,只要具備下列條件之一者既可進(jìn)行透析治療。(

16、1)血尿毒氮 >28.56mmol/L, 或血尿毒每天上升 9mmol/L;(2) 血肌酐 >530.4mmol/L ；(3) 血清鉀 >6mmol/L 或心電圖有高鉀血癥表現(xiàn)者；(4) 代謝性酸中毒 (HC03(s10mimol/L);(5) 尿毒癥癥狀 :如惡心、嘔吐、精神不振或煩躁等;(6) 有液體潴留或早期充血性心衰表現(xiàn)；在下列情況下可進(jìn)行緊急透析 : 二氧化碳結(jié)合力 <=215mmol/L; 清血肌酐 >=884mmol 鉀 >=mrnol/L;Ho=7.25mino1/L: 血尿素氮 >54mmol/L:/L: 急性肺水腫。2,慢性重癥尿毒

17、癥透析指征 :具備下列 (1)(2)(3)中兩項(xiàng)以上 ,其中 (1)項(xiàng)中需有三項(xiàng)以上：臨床癥狀：a.少尿或夜尿多.b.失眠、頭痛、神志恍惚、嗜睡等精神癥狀。C.惡心、嘔吐；d腎性貧血；e重癥高血壓；f.水潴留(浮腫、心包積水等)(2) 化驗(yàn)室檢查 ：血肌酐 700mmol/L： 肌酐清除率 <10ml/L：(3) 活動(dòng)能力 ：日常工作有困難。3重癥尿毒癥門診透析治療納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的確認(rèn)程序： 凡重癥尿毒癥患者需進(jìn)行透析治療的診斷應(yīng)由專科副主任以上的醫(yī)師(含副主任醫(yī)師 )作出,醫(yī)院出具診斷證明書 ,并經(jīng)省基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)。4重癥尿毒癥門診透析納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基

18、金支付范圍的臨床診治項(xiàng)目：血液浄化 ：包知血液透析、腹膜透析、單純超濾、序貫透析、血液濾過(guò)、血液灌注、血 液透析濾過(guò) (包括系列連續(xù)性腎臟替代治療 )；重癥尿毒癥并發(fā)癥的治療 ：如高血壓、貧血、骨病、低蛋白血癥等。該并發(fā)癥的診斷須 由?？聘敝魅我陨厢t(yī)師 (含副主任醫(yī)師 )做出 ；進(jìn)行透析所必需的化驗(yàn) ：如肝、腎功能、血、尿常規(guī)和電解質(zhì)等檢查。二嚴(yán)格執(zhí)行用藥規(guī)定 (急性疾病 3 天量,慢性疾病 7 量,最長(zhǎng)不超過(guò) 2-4 周量。 ) 三特殊病種的診療癥必須書寫規(guī)范、清晰、準(zhǔn)確、完整,使用特殊病種專用處方 ,其他收費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)在申請(qǐng)醫(yī)師簽名注明 " 特殊病種 "字樣。四享受特殊病種

19、等遇的參保人員同時(shí)診治普通病種應(yīng)使用普通門診處方。五違反規(guī)定 ,屆時(shí)醫(yī)保中心扣款、考核扣 ,造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失的 ,按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。 醫(yī)保就醫(yī)指南就診程序一、掛號(hào)：1參保人就醫(yī)時(shí)憑IC卡在基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用窗口刷卡掛號(hào)，同時(shí)繳納掛號(hào)費(fèi)、診察費(fèi)和 病歷工本費(fèi)，領(lǐng)取掛號(hào)單后前往相應(yīng)科室就診。2診病人先就醫(yī)，再由家屬或個(gè)人持IC卡補(bǔ)辦掛號(hào)手續(xù)。3家屬代行動(dòng)不便的慢性病病人開藥，應(yīng)先出示參保病人IC卡，并有醫(yī)院近期就診病歷為 依據(jù)，方可掛號(hào)開藥。二、劃價(jià)收費(fèi)：參保人員持醫(yī)生開出的檢查單或處方直接到醫(yī)保專用結(jié)算窗口憑本人IC卡劃價(jià)結(jié)算，門診大廳設(shè)立的電子觸摸屏、滾動(dòng)電子顯示屏可以查詢收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)三、結(jié)算：（一）

20、 門診醫(yī)療費(fèi)用（除特殊病種費(fèi)用外）：如果個(gè)人帳戶上有資金，則直接刷卡記帳；如果個(gè) 人帳戶上資金不足時(shí)，其差額部分用現(xiàn)金支付，結(jié)算后，收費(fèi)處開給收據(jù)。（二） 住院醫(yī)療費(fèi)用：凡符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，持醫(yī)生開出的住院許可證和本人IC卡直接到住院部辦理住院手續(xù)，填寫基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院登記表，便可住院，費(fèi)用分為個(gè)人負(fù)擔(dān)部分和由統(tǒng)籌基金支付部分1個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由參保人員直接與醫(yī)院結(jié)算，如果個(gè)人帳戶上有資金，則直接刷卡記帳，如果個(gè)人帳卡上資金不足時(shí)，其差額部分用現(xiàn)金支付，結(jié)算后，收費(fèi)處開給收據(jù)。2屬于統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。統(tǒng)籌基金籌基金支付部份 等于進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付范圍的費(fèi)用（即:統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下 的部分）扣除個(gè)人