《三級醫(yī)院評審》介入評審標(biāo)準(zhǔn)

1、4. 21. 1. 1介入診療技術(shù)與 醫(yī)院功能、任務(wù)相 適應(yīng)，符合醫(yī)療機(jī) 構(gòu)基本要求。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點4.21.1專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定等相關(guān)要求和醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時診療服務(wù)。-C1 .所開展的介入診療技術(shù)項目與衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的臨床診療科目一致，有關(guān)介入診療項目（如心血管介入）獲取準(zhǔn)入資格。2 .介入診療技術(shù)與醫(yī)院功能、任務(wù)相適應(yīng)。3 .有與介入診療項目相關(guān)臨床科室，能為介入診療的并發(fā)癥與其他意外緊急情況處理提供技術(shù)支持。4 .有介入診療科室與相關(guān)科室共同制定介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程。5 .相關(guān)科室和人員知曉協(xié)作職能和工作流程?！綛

2、】符合“C”，主管部門對開展項目及質(zhì)量有監(jiān)管，對存在問題與缺陷有總結(jié)，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并1 .根據(jù)臨床需要，能提供24小時介入診療服務(wù)。2 .相關(guān)科室協(xié)作良好，共同保障患者的診療質(zhì)量與安全。1、比對執(zhí)業(yè)注冊證和所開展的診療科目，檢查有關(guān)介入診療項目（如心血管介入）準(zhǔn)入資格批文；2、至少應(yīng)開展心、腦血管疾病，肝腎肺等實質(zhì)臟器疾病等介入診療；3、提供相應(yīng)介入病歷，反映相關(guān)臨床科室為介入診療的并發(fā)癥與其他意外緊急情況處理提供技術(shù)支持情況；4、提供介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程；5、現(xiàn)場檢查相關(guān)科室和人員對協(xié)作職能和工作流程的知效率。提供主管部門對開展項目及質(zhì)量的監(jiān)管記錄，對存在問題與缺陷有

3、總結(jié)，有改進(jìn)措施?，F(xiàn)場檢查介入科24小時連續(xù)工作制度落實情況和相關(guān)科室配合情況。.下載可編輯.4.21.1.2有滿足介入診療需求的導(dǎo)管室、大型影像診斷設(shè)備及診斷技術(shù)人員。C1 .有血管造影或介入導(dǎo)管室，設(shè)置符合診療技術(shù)管理規(guī)范。(1)操作室使用囿枳符合放射防護(hù)及無菌操作等相關(guān)要求。(2)有多功能監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和心、肺、腦搶救復(fù)蘇設(shè)施、急救藥品。(3)配備800mA,120KV以上并具有電動操作功能、數(shù)字減影功能和“路途”功能，影像質(zhì)量和放射防護(hù)條件良好的血管造影機(jī)及高壓注射器。2 .有磁共振(MRI)、計算機(jī)X線斷層攝影(CT)、多普勒超聲設(shè)備及相配套的專業(yè)診斷隊伍。3 .有設(shè)備使用及維護(hù)技術(shù)人員，

4、有保證影像診斷質(zhì)量的相關(guān)措施，并落實。1、現(xiàn)場檢查導(dǎo)管室設(shè)置、設(shè)備配備、急救藥品配備等是否符合上述要求；2、現(xiàn)場檢查CKMRI和超聲等設(shè)備和專業(yè)診斷隊伍情況；3、現(xiàn)場檢查設(shè)備維護(hù)技術(shù)人員力量、影像診斷質(zhì)量管理的相關(guān)措施以及設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)記錄。B符合“C”，并1 .有設(shè)備使用管理相關(guān)制度，有專人負(fù)責(zé)，有保養(yǎng)、維護(hù)、維修記錄。2 .主管部門對大型儀器設(shè)備使用與維護(hù)情況有監(jiān)管與評價，對存在問題有改進(jìn)措施。1、檢查設(shè)備使用管理相關(guān)制度，有專人負(fù)責(zé)，有保養(yǎng)、維護(hù)、維修記錄；2、檢查主管部門對大型儀器設(shè)備使用與維護(hù)情況的監(jiān)管與評價記錄，對存在問題有改進(jìn)措施。A符合“B”，并1 .大型影像診斷設(shè)備實現(xiàn)數(shù)字化，

5、有完善的影像存儲與傳輸系統(tǒng)(PACS)。2 .設(shè)備維修響應(yīng)及時，保障安全運行，保障臨床巾要01、檢查PACS1行管理情況；2、現(xiàn)場模擬設(shè)備緊急維修，響應(yīng)及時。4.21.2執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。.下載可編輯.4.21.2.1執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范。C1 .根據(jù)衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，制定實施細(xì)則文件與管理流程，并執(zhí)行。2 .有和關(guān)人員培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)方案并考核。1、檢查介入診療技術(shù)管理規(guī)范實施細(xì)則文件與管理流程；2、檢查有相關(guān)人員培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)方案和考核記錄B符合“C”，并1 .相關(guān)人員熟練掌握本崗位技術(shù)

6、操作規(guī)范，考核合格率90%2 .有主管部門對規(guī)范落實情況、培訓(xùn)效果監(jiān)督檢查，對存在問題有改進(jìn)措施。1、現(xiàn)場考核相關(guān)人員掌握崗位技術(shù)操作規(guī)范情況，考核合格率方90%2、檢查主管部門對規(guī)范落實情況、培訓(xùn)效果監(jiān)督檢查記錄資料，對存在問題有改進(jìn)措施。A符合“B”，并1 .持續(xù)改進(jìn)后成效，相關(guān)人員無違規(guī)操作事件發(fā)生。2 .相關(guān)人員技術(shù)操作規(guī)范考核合格率100%1.持續(xù)改進(jìn)后成效，相關(guān)人員無違規(guī)操作事件發(fā)生。2.相關(guān)人員技術(shù)操作規(guī)范考核合格率100%4.21.2.2醫(yī)師、醫(yī)技和護(hù)理人員經(jīng)介入治療專業(yè)技木培訓(xùn)首格。C1 .有各級各類人員崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉，遵循。2 .醫(yī)師、醫(yī)技和護(hù)理人員經(jīng)介入治疔專業(yè)技

7、術(shù)培訓(xùn)合格。3 .人員資質(zhì)符合介入診療項目執(zhí)業(yè)要求。4 .具有與開展的介入診療項目相適應(yīng)的其他專業(yè)技術(shù)人員。1、檢查并詢問各級各類人員崗位職責(zé)、相關(guān)人員知曉率；2、檢查專業(yè)技術(shù)人員經(jīng)介入治疔專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格證書；3、檢查相關(guān)人員資質(zhì)證書；4、了解開展介入診療科室專業(yè)技術(shù)人員配備情況。B符合“C”，并1 .主管部門對人員上崗情況有定期檢查，對存在問題有兼改措施。2 .有對相關(guān)人員培訓(xùn)后上崗能力的評價，并有相關(guān)資料。1、檢查主管部門對人員上崗情況定期檢查記錄，對存在問題有整改措施；2、檢查對相關(guān)人員培訓(xùn)后上崗能力的評價資料。A符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)后成效，所有介入診療人員資質(zhì)與能力所有介入診療人員

8、資質(zhì)與能力符合上崗要求。.下載可編輯.符合上崗要求。4.21.3掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證，規(guī)范技術(shù)操作，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評價。4.21.3.1有介入診療醫(yī)師資質(zhì)的授權(quán)管理。C1 .有對實施介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)管理制度與流程，相關(guān)人員知曉，并執(zhí)行。2 .在實施介入診療前，必須經(jīng)2名以上具有介入診療資格的醫(yī)師決定（其中至少1名為副主任醫(yī)師），并啟記錄。1、檢查對實施介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)管理制度匕流程及具落實資料；（個人申報、科室討論、科主任簽名認(rèn)可、醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會審批）2、檢查10份介入科病歷，了解術(shù)前討論情況。B符合“C”，并1 .授權(quán)管理落實到每一位醫(yī)師，能力評價有記錄。2 .主管部

9、門對執(zhí)行情況有檢查，對存在問題有改進(jìn)措施。1、檢查醫(yī)師授權(quán)管理情況和技術(shù)能力評價記錄；2、檢查主管部門對執(zhí)行情況的檢查記錄，對存在問題有改進(jìn)措施。A符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效，授權(quán)管理落實到位，根據(jù)評價結(jié)果動態(tài)管理，相關(guān)資料完整。持續(xù)改進(jìn)有成效，授權(quán)管理落實到位，根據(jù)評價結(jié)果動態(tài)管理，相關(guān)資料完整。4.21.3.2掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌癥，履行知情同意，保障患者安全。C1 .各級醫(yī)師掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證，并嚴(yán)格執(zhí)行，2 .介入診療前，手術(shù)醫(yī)師手術(shù)前到病房查看病歷,檢查患者，確認(rèn)手術(shù)適應(yīng)證。3 .介入診療方案確止與實施按照授權(quán)規(guī)止執(zhí)仃。4 .在實施介入診療前'，由手

10、術(shù)者或者第一助手向患者或近親屬進(jìn)行知情同意告知，包括手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施以及高值耗材的選擇等，并簽署知情同意書，保存在病案中。1、檢查10份介入科病歷，重點檢查介入診療技術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證、手術(shù)前訪視、術(shù)前討論與介入診療方案確定、履行告知義務(wù)等要求落實情況；2、現(xiàn)場詢問相關(guān)醫(yī)師對上述要求的知曉率。.下載可編輯.5.相關(guān)醫(yī)師對上述要求知曉率100%B符合“C”，并1 .由手術(shù)者或者第一助手用易理解的方式向患者或近親屬進(jìn)行知情同意告知2 .科室定期對介入診療病例的適應(yīng)癥進(jìn)行回顧總結(jié)，保障介入診療質(zhì)量。3 .主管部門對介入診療技術(shù)適應(yīng)癥有監(jiān)管與評價，有改進(jìn)措施

11、。1、現(xiàn)場詢問擬行介入手術(shù)的病人對知情告知的了解情況；2、檢查科室定期對介入診療病例的適應(yīng)癥進(jìn)行回顧總結(jié)資料；3、檢查主管部門對介入診療技術(shù)適應(yīng)癥有監(jiān)管與評價記錄，有改進(jìn)措施。A符合“B”，并有介入診療病例適應(yīng)癥符合率100%介入診療病例適應(yīng)癥符合率100%4.21.3.3有介入診療工作制度、技術(shù)操作常規(guī)，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評價。C1 .醫(yī)院有介入診療工作制度、導(dǎo)管室管理制度、技術(shù)操作常規(guī)和介入診療各級各類人員崗位職責(zé)。2 .各級各類人員知曉相關(guān)制度和崗位職責(zé)并遵循。1、提供介入診療工作制度、導(dǎo)管室管理制度、技術(shù)操作常規(guī)和介入診療各級各類人員崗位職責(zé)；2、詢問各級各類人員對相關(guān)制度和崗位職

12、責(zé)得知效率。B符合“C”，并1 .有院科兩級對制度與崗位職責(zé)落實情況檢查、總結(jié)，對存在問題有整改措施。2 .對介入診療質(zhì)量有定期評價和分析，并有記錄。3 .對術(shù)后患者進(jìn)行隨訪。1、檢查院科兩級對制度與崗位職責(zé)落實情況檢查、總結(jié)、對介入診療質(zhì)量有定期評價和分析等義字資料，對存在問題有整改措施。2.檢查患者隨訪資料。A符合“B”，并1 .持續(xù)改進(jìn)有成效，規(guī)范實施介入診療。2 .對術(shù)后患者診治效果隨訪率90%1 .持續(xù)改進(jìn)有成效，規(guī)范實施介入診療。2 .統(tǒng)計登記本和隨訪記錄，對術(shù)后患者診治效果隨訪率90%.下載可編輯.4.21.3.4有消毒隔離制度。C1 .介入手術(shù)室(導(dǎo)管室)應(yīng)納入全院感染管理和監(jiān)

13、測范圍。2 .按照相關(guān)規(guī)定，對介入手術(shù)室(導(dǎo)管室)實施定期監(jiān)測并有記錄。3 .對相關(guān)人員有培訓(xùn)與教育。4 .相關(guān)人員對本部門、本崗位消毒隔離制度知曉，并執(zhí)行。1、檢查醫(yī)院感染管理部門對介入手術(shù)科的監(jiān)測記錄；2、檢查導(dǎo)管室的消毒隔離制度；3、檢查對相關(guān)人員培訓(xùn)與教育記錄；4、檢查相關(guān)人員對本部門、本崗位消毒隔離制度知曉率和執(zhí)行情況。B符合“C”，并院科按照制度和流程要求檢查落實情況,對存在問題與缺陷后整改措施。檢查院科兩級按照制度和流程要求定期檢查落實記錄，對存在問題與缺陷有整改措施。A符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)肩成效，環(huán)境、設(shè)施及人員操作等達(dá)到院內(nèi)感染管理規(guī)定。持續(xù)改進(jìn)后成效，環(huán)境、設(shè)施及人員操作

14、等達(dá)到院內(nèi)感染管理規(guī)定。4.21.4有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合規(guī)范。4.21.4.1有介入診療器材購入、使用登記制度，保證器材來源可追溯。C1 .有介入診療器材購入、使用登記制度，保證器材來源可追溯。(1)每一例介入診療器材使用者的病歷中均有器材使用的識別標(biāo)志的記錄。(2)醫(yī)院對不可重復(fù)使用的一次性介入診療器材使用流程有明確規(guī)定。(3)所有一次性器材毀形并記錄在案。2 .所有診療器材均肩合格的相關(guān)證件。1、檢查介入診療器材購入、使用登記制度，抽查2種器材的供業(yè)湖川家，進(jìn)行現(xiàn)場聯(lián)系；2、檢查病歷中器材使用識別標(biāo)志的記錄；3、檢查一次性介入診療器材使用流程、毀形記

15、錄；4、檢查所用器材的相關(guān)證件。B符合“C”，并1.有多部門聯(lián)合監(jiān)督管理機(jī)制，職責(zé)明確，并能定期開展聯(lián)合檢查。檢查多部門(醫(yī)療、設(shè)備、院感等)聯(lián)合監(jiān)督管理、定期聯(lián)合檢查記錄，對發(fā)現(xiàn)問題和缺陷有總結(jié)、分析及整改措施。.下載可編輯.2.對發(fā)現(xiàn)問題和缺陷有總結(jié)、分析及整改措施。A符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)后成效，全院所有介入器材管理使用規(guī)范，可追溯，無違規(guī)采購、使用案例。持續(xù)改進(jìn)有成效，全院所有介入器材管理使用規(guī)范，可追溯，無違規(guī)采購、使用案例。4.21.5環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。4.21.5.1環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。C1 .有職業(yè)病危害控制效果放射防護(hù)評價報告。2 .

16、肩放射診療和放射防護(hù)管理制度，并落實。3 .放射診療工作人員按照有關(guān)規(guī)定佩戴個人劑量計。4 .患者的敏感器官和組織有防護(hù)。5 .定期對相關(guān)人員防護(hù)進(jìn)行培訓(xùn)，組織應(yīng)急演練，開啟考核。6 .定期組織對放射診療工作場所、設(shè)備和人員進(jìn)行放射防護(hù)檢測、監(jiān)測和檢查。7 .定期對相關(guān)人員進(jìn)行健康檢查，有健康檔案。1、提供職業(yè)病危害控制效果放射防護(hù)評價報告；2、提供放射診療和放射防護(hù)管理制度；3、現(xiàn)場檢查放射診療工作人員按照有關(guān)規(guī)定佩戴個人劑量計和患者敏感器官防護(hù)情況；4、提供培訓(xùn)、演練和考核記錄；5、提供定期對放射診療工作場所、設(shè)備和人員進(jìn)行放射防護(hù)檢測、監(jiān)測和檢查的相關(guān)記錄；6、檢查相關(guān)人員健康檔案。B符

17、合“C”，并主管部門和科室對制度落實情況定期檢查，對存在問題與缺陷后整改措施。檢查主管部門和科室對制度落實情況定期檢查的記錄，對存在問題與缺陷有兼改措施。A符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)肩成效，環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定，無職業(yè)危害事件發(fā)生。持續(xù)改進(jìn)肩成效，環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定，無職業(yè)危害事件發(fā)生。4.21.6科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、技術(shù)操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，開啟記錄。.下載可編輯.4.21.6.1有具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量

18、與安全管理，保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。C1 .由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并后工作記錄。2 .有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全的相關(guān)制度。3 .對相關(guān)人員有培訓(xùn)與教育計劃，并落實。4 .有質(zhì)量與安全管理計劃并組織實施。5.科室相關(guān)人員熟悉相關(guān)制度和計劃。1、提供科室質(zhì)控小組名單；2、提供科室規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)；3、提供質(zhì)控小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。4、提供相關(guān)人員培訓(xùn)與教育計劃及培訓(xùn)記錄；5、現(xiàn)場檢查科室相關(guān)人員對相關(guān)制度和計劃的知曉率。B符合“C”，并1 .科室定期召開質(zhì)量與安全專題會議，對存在的質(zhì)量與安全隱患進(jìn)行分析、總結(jié)、反饋，提出改進(jìn)意見。2 .根據(jù)管理要求，對相應(yīng)制度應(yīng)及時更新和完善。3 .主管部門對科室質(zhì)量管理情況有評價，指導(dǎo)科室開展質(zhì)量與安全管理。1、檢查科室