乳腺葉狀囊肉瘤（葉狀腫瘤）的組織發(fā)生與組織分化

1、乳腺葉狀囊肉瘤（葉狀腫瘤）的組織發(fā)生與組織分化                    作者：史鳳毅， 葉海軍， 劉英杰【摘要】  目的 探討乳腺葉狀囊肉瘤的病理形態(tài)、組織發(fā)生和命名。 方法 回顧性從19531999年間11所醫(yī)院70多萬(wàn)份外檢資料中，篩選出62例，進(jìn)行免疫組化觀察。 結(jié)果 發(fā)病年齡1366歲（平均38歲），病程1周20年（平均42個(gè)月）。腫瘤的惡性間葉成分的組織分化呈多樣性。免疫組化觀察的5

2、1例葉狀囊肉瘤、8例巨大纖維瘤、5例纖維腺瘤中Vim標(biāo)記均陽(yáng)性，51例葉狀囊肉瘤中、Act、S-100、lys、 Des分別有28、19、3、1例陽(yáng)性，8例的巨大纖維腺瘤中僅Act陽(yáng)性1例。 結(jié)論 免疫組化標(biāo)記對(duì)于鑒別腫瘤的良、惡性有意義，P0.05，尤其二種以上標(biāo)記陽(yáng)性時(shí)具有顯著意義，P0.01。發(fā)現(xiàn)28例葉狀囊肉瘤具有肌纖維性質(zhì)，其中11例明顯起源與肌上皮細(xì)胞有關(guān)。全部腫瘤鏡下均無(wú)包膜。腫瘤的惡性間葉成分對(duì)于瘤內(nèi)和瘤外正常乳腺腺上皮成分呈特殊的浸潤(rùn)方式。如將葉狀囊肉瘤稱(chēng)為腺肌纖維肉瘤則能覆蓋96.07%的病例（49/51例）。葉狀囊肉瘤實(shí)質(zhì)上是一種起源于腺管周多能性纖維和肌上皮細(xì)胞，具有腺

3、上皮、平滑肌和纖維組織等多向分化的腫瘤。 【關(guān)鍵詞】  乳腺;葉狀囊肉瘤;腺肌纖維性肉瘤   Histopathologic origin and differentiation of the breast cystosarcoma phylloides  【Abstract】Objective  To study the histopathologic structures， origin，  name of cystosarcoma phylloides and to explore possible pathogene

4、sis in the developments of the tumors.   Methods  In retrospective study of 62 cases with cystosarcoma phylloides coming from more than 0.7 million patients who had been with immunohistochemical examined.   Results  The patients ages varied from 13 to 66 years (mean 38

5、years) and disease course differed from 1 week to 20 years (mean 42 months). The histopathologic structures show rather complicated in 62 tumors.51 cystosarcoma phylloides，  8 great adenofibroma，5 adenofibroma stained positively with viemetin. In 51 cystosarcoma phylloides，  positive stain

6、ing for actin， S-100， lysozyme，desmin were found in 28，19，3， 1cases respectively . In 1 case of 8 great fibroadenoma stsined positively with actin. Conclusion  Immunohistochemistry staining with act or S-100 has significant effect(0.5P0.01) on differential diagnosis of cystosarcoma phylloides f

7、rom great fibroadenomas.To find that there are fibromuscular features in 28 of 51cystosarcoma phylloides. 11 are from myoeipthelial cell in this 28 cystosarcoma phylloides. This study revealed lack of capsule in all the tumors and special invasive way to destroy the glandular epithelium of normal ma

8、mmary gland in all tumors. Depending on rule of named tumor and result of this experiment，if cystosarcoma phylloides renamed adenomyofibrosarcoma，  it include 49 cases of 51cystosarcoma phylloides of immunohistochemical study (96.07%)，cystosarcoma phylloides consists of a mixture of myofibrobla

9、sts and fibroblasts. 【Key words】  breast;cystosarcoma phylloides;adenomyofibrosarcoma乳腺葉狀囊肉瘤，甚為罕見(jiàn)，約占乳腺腫瘤的0.3%1%1，2， 占軟組織肉瘤的0.5%3，自1938年Müller 首先描述，因肉眼外觀似肉而又呈分葉狀，故稱(chēng)其為葉狀囊肉瘤，亦稱(chēng)肉瘤，但其特別強(qiáng)調(diào)此瘤為良性4。此類(lèi)腫瘤名稱(chēng)的使用含義不清，曾有人認(rèn)為此瘤是腺纖維腺瘤發(fā)展而來(lái)，而稱(chēng)巨大纖維腺瘤4，5，有人在葉狀囊肉瘤名稱(chēng)下包含良、惡性?xún)深?lèi)腫瘤6，7。近幾年，國(guó)外依據(jù)Azzopardi and  

10、; Salvadori等推薦的標(biāo)準(zhǔn)，在葉狀腫瘤名稱(chēng)下包含良、交界和惡性三類(lèi)腫瘤810。國(guó)內(nèi)學(xué)者將良、惡性腫瘤分別稱(chēng)為巨大腺纖維瘤和葉狀囊肉瘤11，12。我們參照多學(xué)者推薦的標(biāo)準(zhǔn)813從11所醫(yī)院70多萬(wàn)例外檢檔案資料中，查出符合惡性葉狀囊肉瘤者62例，做了光鏡、免疫組織化學(xué)方面觀察，發(fā)現(xiàn)此類(lèi)腫瘤組織學(xué)結(jié)構(gòu)相當(dāng)復(fù)雜，27/62未發(fā)現(xiàn)分葉或囊樣結(jié)構(gòu)，18/62例并非巨大直徑（3.0cm）。免疫組織化學(xué)結(jié)果顯示大多數(shù)腫瘤具有肌纖維特征，腫瘤無(wú)包膜，呈特殊的浸潤(rùn)生長(zhǎng)方式，部分腫瘤的發(fā)生與肌上皮細(xì)胞有關(guān)，結(jié)果報(bào)告如下。1  資料與方法   1.1  一般資料

11、60;62例中，女60例，男2例。均發(fā)自單側(cè)*，其中左側(cè) 34例， 同側(cè)多發(fā)性3例。發(fā)病年齡1366歲，平均 38 歲，40歲以上 31 例。病史1周20年，平均 42個(gè)月。   1.2  方法 從1953年8月1999年10月沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院、第201、202、203、205、208、210、222、230、錦州市中心醫(yī)院和錦州醫(yī)學(xué)院附屬一院70余萬(wàn)例病理活檢檔案中，將原診斷為巨大纖維腺瘤、囊性腺纖維瘤、葉狀囊肉瘤和乳腺肉瘤的病例抽出，由3名高職專(zhuān)業(yè)人員集體復(fù)查。收集標(biāo)準(zhǔn)為：腫瘤必須含有間葉及上皮兩種成分，間葉成分符合惡性肉瘤標(biāo)準(zhǔn)，即:核分裂2/10HP

12、T；浸潤(rùn)生長(zhǎng)；瘤細(xì)胞具有異型性。共62例，其中蠟塊保存完好的51例，連同近期資料中的腺纖維腺瘤5例，巨大纖維腺瘤8例行波形蛋白（Vim）、甲平滑肌肌動(dòng)蛋白(Act)、結(jié)蛋白(Des)、S-100蛋白、溶菌酶(Lys)免疫組織化學(xué)SP法，試劑均為Zymed產(chǎn)品，Vim、Act、Des為單克隆抗體，S-100、Lys為多克隆抗體。試劑盒購(gòu)于北京中山公司，各種試劑工作濃度均為150， 以PBS緩沖液代替第一抗體作陰性對(duì)照。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理Datanwind(1.0版)2檢驗(yàn)。   2  結(jié)果  2.1  Vim標(biāo)記陽(yáng)性信號(hào)出現(xiàn)在葉狀囊肉瘤、腺纖維

13、瘤、巨大纖維腺瘤的良、惡性間葉性腫瘤細(xì)胞，肌上皮細(xì)胞的胞質(zhì)，正常小葉內(nèi)、外的纖維細(xì)胞質(zhì)，血管壁，為深淺不一的棕黃色顆粒。其中肌上皮細(xì)胞著色強(qiáng)且穩(wěn)定，51例葉狀囊肉瘤、5例腺纖維腺瘤和8例巨大纖維腺瘤全部陽(yáng)性，故未作著色等級(jí)區(qū)分。   2.2  Actin標(biāo)記 陽(yáng)性信號(hào)出現(xiàn)于部分腫瘤的細(xì)胞束，良、惡性腫瘤和正常乳腺腺泡的肌上皮細(xì)胞的胞質(zhì)、胞膜，血管壁內(nèi)，呈棕黃色，彌漫、顆粒狀或二者的混合物，定量判定標(biāo)準(zhǔn)：在400×顯微鏡視察下，分別在5個(gè)瘤細(xì)胞密集區(qū)，5個(gè)瘤細(xì)胞稀疏區(qū)，各選取100個(gè)瘤細(xì)胞，計(jì)量出陽(yáng)性瘤細(xì)胞平均數(shù)，無(wú)陽(yáng)性信號(hào)為陰性，10%為弱陽(yáng)性

14、，11%40%為中陽(yáng)性，41%為強(qiáng)陽(yáng)性。51例葉狀囊肉瘤中強(qiáng)陽(yáng)性19例，中陽(yáng)性5例，弱陽(yáng)性4例，總陽(yáng)性28例（54.90%）。有11例葉狀囊肉瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)的部分腺泡管上皮細(xì)胞層周?chē)?，程度不同地?jiàn)不到肌上皮細(xì)胞，有的腺泡周?chē)∩掀ぜ?xì)胞完全消失，上皮細(xì)胞層直接與腫瘤細(xì)胞接觸，這些腫瘤細(xì)胞Act陽(yáng)性，9/11為強(qiáng)陽(yáng)性，余為中陽(yáng)性。瘤細(xì)胞呈多角形為主，間有少數(shù)梭形細(xì)胞，核多圓形?；|(zhì)內(nèi)可見(jiàn)黏液、骨樣等物質(zhì)。陽(yáng)性信號(hào)還見(jiàn)于束狀排列瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)，細(xì)胞越是肥碩，瘤細(xì)胞束越粗壯，陽(yáng)性信號(hào)越強(qiáng)。8例巨大纖維腺瘤中，瘤細(xì)胞束呈中陽(yáng)性1例，陽(yáng)性率（12.5%）。5例腺纖維瘤組織全部陰性。   2.3

15、  S-100標(biāo)記 陽(yáng)性信號(hào)出現(xiàn)于部分腫瘤細(xì)胞的胞質(zhì)和肌上皮細(xì)胞，呈棕黃色顆粒狀，陽(yáng)性的判別標(biāo)準(zhǔn)同Act染色。強(qiáng)陽(yáng)性7例，中陽(yáng)性7例，弱陽(yáng)性5例，總陽(yáng)性19例，陽(yáng)性率37.25%。8例巨大纖維腺瘤、5例腺纖維瘤瘤組織全部陰性。1例纖維腺瘤外的周?chē)窠?jīng)纖維束陽(yáng)性。   2.4  LYS標(biāo)記 本組中有5例腫瘤中有多核瘤巨細(xì)胞，其中3例陽(yáng)性，有3例有泡沫細(xì)胞均陽(yáng)性，切片中的反應(yīng)性炎細(xì)胞和壞死組織成分不同程度的陽(yáng)性。陽(yáng)性物質(zhì)為棕色顆粒，出現(xiàn)于核膜、胞質(zhì)。未作定量檢測(cè)。   2.5  Desmin標(biāo)記 僅

16、1例葉狀囊肉瘤的肥碩狀梭形細(xì)胞陽(yáng)性，其余3種腫瘤的各種組織成分均陰性。   51例葉狀囊肉瘤5種染色方法中，有三種以上陽(yáng)性的34例（66.7%）。   3  討論自1838年首次認(rèn)識(shí)此瘤以來(lái)，組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)依各學(xué)者的認(rèn)識(shí)程度不盡相同，近十幾年其惡性的病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)逐漸完善，包括:(1)腫瘤含有上皮和間葉兩種成分，間葉成分為惡性。(2)腫瘤鏡下無(wú)包膜呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。(3)間葉性瘤細(xì)胞密度增大和瘤細(xì)胞活性檢測(cè)指數(shù)增高。如增殖細(xì)胞核抗原指數(shù)14、P53表達(dá)15等。(4)間葉瘤細(xì)胞出現(xiàn)異型性。(5)有明確的腫瘤性壞死、出血。(6)血管和（或）淋巴管受累及轉(zhuǎn)移

17、。(7)核分裂增多。(8)有病理性核分裂。(9)多種中間絲蛋白表達(dá)陽(yáng)性。(10)間葉瘤成分出現(xiàn)多向組織分化。上述諸項(xiàng)中，第一項(xiàng)是與其他腫瘤如乳腺間葉肉瘤、巨大纖維腺瘤鑒別診斷時(shí)不可少的，也是診斷葉狀囊肉瘤的基本病理組織結(jié)構(gòu)；第2、6、8項(xiàng)存在無(wú)疑為惡性；第三項(xiàng)中的瘤細(xì)胞密度增大是與巨大纖維腺瘤相對(duì)而言，中、高密度增大者易于確認(rèn)，密度略增大者難于掌握，尤其是冰凍切片診斷時(shí)，較難以確認(rèn)，我們體會(huì)此類(lèi)腫瘤各區(qū)分化極不一致，肉眼取材時(shí)盡可能多切面觀察，多注意尋找質(zhì)軟，有出血、壞死灶的邊緣同時(shí)盡可能包含腫瘤的邊緣，鏡下多注意小而圓的腺管周?chē)蜻@些部位瘤細(xì)胞往往分化幼稚，易于出現(xiàn)異型性和分裂相；第3、9

18、項(xiàng)多用在回顧性研究中，但在常規(guī)開(kāi)展免疫組化的醫(yī)院，應(yīng)將其列入鑒別良、惡性的參考指標(biāo)，細(xì)胞活性指數(shù)增高、多種中間絲蛋白表達(dá)有助于惡性的診斷，Auger17曾證明良性分葉狀腫瘤的間葉成分僅Vimentin陽(yáng)性，惡性者對(duì)Vimentin、Desmin、  Actin、S-100、keratin均可陽(yáng)性；第四項(xiàng)對(duì)于一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師不難掌握，要多切面全面觀察，而且應(yīng)以瘤細(xì)胞異型最大處為準(zhǔn)，哪怕僅有一個(gè)鏡下視野大小也應(yīng)如此；第七項(xiàng)各學(xué)者所列最低數(shù)值不同，如Azzoparidi為10個(gè)高倍視野3個(gè)以上，馬淑資11和劉復(fù)生13均為40個(gè)高倍視野13個(gè)，姜廣杰16介紹近年來(lái)較多接受的標(biāo)準(zhǔn)為10個(gè)高

19、倍視野59個(gè)可列為惡性，我們體會(huì)在鏡下提示葉狀囊肉瘤組織學(xué)結(jié)構(gòu)，包括某些方面提示巨大纖維腺瘤的病例，當(dāng)看到核分裂相時(shí)，就應(yīng)提高警惕，其數(shù)值多少并不是絕對(duì)的，盡管各學(xué)者掌握的數(shù)值不一，但各自的最低數(shù)值較其他腫瘤而言是低到不能再低的程度了，當(dāng)分裂相不足夠多時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格的結(jié)合其他九項(xiàng)組織學(xué)指標(biāo)的同時(shí)，不可忽視此類(lèi)腫瘤不管其組織學(xué)分類(lèi)如何，其生物學(xué)行為的本質(zhì)是惡性或低度惡性，認(rèn)真的多視野核查核分裂的數(shù)值，不應(yīng)輕率的放棄此項(xiàng)指標(biāo)的觀察，  以40個(gè)高倍視野計(jì)數(shù)，似乎偏多，建議以10個(gè)為基數(shù)，數(shù)23次取其均數(shù)。總之，葉狀囊肉瘤，臨床和病理表現(xiàn)多樣，生物學(xué)行為多變難測(cè)，這對(duì)臨床病理醫(yī)師來(lái)說(shuō)，應(yīng)綜合權(quán)

20、衡各項(xiàng)指標(biāo)，依各項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重大小依次考慮。         有人認(rèn)為此瘤常在向管型腺纖維瘤的基礎(chǔ)上發(fā)生13，臨床上確有相當(dāng)多的病例，原有腫塊存在多年，近期突然增大迅速的雙向性生長(zhǎng)，本組為22/62例（35%）與文獻(xiàn)相似16，Keelan曾報(bào)告56/66個(gè)此瘤呈雙向性生長(zhǎng)。本組5/62例（8%）原發(fā)腫塊切除，病理診斷為腺纖維瘤，復(fù)發(fā)后切除的病理診斷葉狀囊肉瘤。本組51例Vim標(biāo)記全部陽(yáng)性，證實(shí)其為間葉源性，Act標(biāo)記28例陽(yáng)性，S-100 19例陽(yáng)性，Lys 3例陽(yáng)性，Des 1例陽(yáng)性，提示其具有多向性分化的性質(zhì)，多數(shù)

21、病例（49/51例）為纖維、肌纖維性分化，這與Auger17的觀察和結(jié)論相近（a mixture of fibroblasts and myofibroblasts）。其中，有11例(21.56%)腺管周?chē)緫?yīng)清晰可見(jiàn)的肌上皮細(xì)胞不同程度的消失，消失處基膜不清，間葉性瘤組織與上皮細(xì)胞層直接接觸，瘤細(xì)胞Act、S-100標(biāo)記陽(yáng)性，提示其來(lái)自肌上皮細(xì)胞，此種變化與張繼增等18觀察相似。瘤細(xì)胞以多角形為主，核常圓形，近腺泡側(cè)多雜亂地環(huán)腺泡排列，基質(zhì)呈黏液樣，遠(yuǎn)腺泡側(cè)漸分化成黏液瘤樣（5例），肌纖維束狀排列（3例），多形性瘤細(xì)胞間雜含有骨樣、多核巨細(xì)胞成分（3例）。其形態(tài)多樣性與肌上皮細(xì)胞具有沿著中胚

22、層分化產(chǎn)生黏液、骨樣基質(zhì)的能力有關(guān)19。間葉性瘤組織對(duì)瘤內(nèi)外腺管破壞呈包繞狀，而非直接侵蝕破壞是此類(lèi)腫瘤的一個(gè)生長(zhǎng)特征。在同一視野內(nèi)，能看到瘤內(nèi)腺體，也能看到瘤旁正常腺體的病例，二者間光鏡下的區(qū)別不明顯，僅瘤內(nèi)腺體上皮細(xì)胞的著色略顯深于瘤旁正常的腺上皮細(xì)胞，而核大小、數(shù)量、排列方式無(wú)明顯差異。在原*脂肪或胸大肌內(nèi)組織形成的瘤結(jié)節(jié)內(nèi)找不到上皮成分參與。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶內(nèi)也不見(jiàn)上皮成分。這些形態(tài)學(xué)跡象提示，瘤體內(nèi)的上皮成分只是包裹在其中的非新生物的導(dǎo)管，并非真正的瘤組織。Salvadori綜覽文獻(xiàn)16發(fā)現(xiàn)對(duì)其命名多達(dá)60多種，WHO 1982年定名為葉狀腫瘤，分為良、交界和惡性三型。國(guó)內(nèi)仍沿用葉狀囊肉

23、瘤的命名特指惡性類(lèi)型，雖屬形態(tài)結(jié)構(gòu)命名法20但不能覆蓋大多數(shù)病例，本組有43.54%(27/62例)無(wú)分葉或囊狀結(jié)構(gòu)。曾有人以組織成分命名為腺纖維肉瘤，因不能包容各種分化傾向的腫瘤，未被多數(shù)學(xué)者接受。本組免疫組化觀察的49/51例為成纖維和成肌纖維性質(zhì)。Auger17雖證實(shí)此類(lèi)腫瘤有成肌纖維性質(zhì)，但未在命名上進(jìn)一步工作，從組織學(xué)角度，如稱(chēng)此瘤為腺肌纖維肉瘤能覆蓋本組96.07%的病例，這一名稱(chēng)符合腫瘤的命名要包括腫瘤發(fā)生的部位、組織起源、組織分化和良惡性明確的原則20，21，當(dāng)然，這還需要多方面研究加以論證?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 Mallebre B， Ebert A. Cystosa

24、rcoma phylloides of the breast，a retrospective analysis of 12 cases. Geburtshilfe-Frauenheilkd，1996,56: 35-40.2 Triforov D，Aleksiev B，Sedloev T, et al. Phyllodes tumor of the breast. Khirurgiia-sofiia,1998,51:14-16.3 Scala M，Mereu P，Comandini D， et al. Malignant phyllodes tumor with liposarcomatous

25、differentiation. Description of a clinical case. Minerva-chir,1999,54:355-358.4 David JB，Ashley TD. EvansHistological appearances of tumors: 3th edition，New York，1978, 377-382.5 Simpson T E. Giant fibroadenoma(benign cystosarcoma phyllodes) report of case in 13 year-old girl. Surgery, 1969,65:341.6

26、Norris HJ. Relationship of histologic features to behavior of cystosarcoma phyllodes . Cancer, 1967,20:2090.7 Pietruszka M. Cystosarcoma phyllodes， a clinicopathologic analysis of 42 cases. Cancer,1978,41:1974.8 Millar EK， Beretov J， Marr P， et al. Malignant phyllodes tumours of the breast display i

27、ncreased stromal p53 protein expression. Histopathology,1999,34:491-496.9 Reinfuss M， Mitus J， Duda K， et al. The treatment and prognosis of patients with phyllodes tumor of the breast: a analysis of 170 cases. Cancer, 1996, 77:910-916.10 Moffat CT， Pinder SE， Dixon AR， et al. Phyllodes tumour of the breast: a clinicopathologic review of thirty-two cases. Histopathology,1995, 27: 205-218.11 馬淑資，惠銳，劉紅，等.乳腺葉狀囊肉瘤的診斷和治療.中國(guó)腫瘤臨床,