各類降壓藥物的應(yīng)用及注意事項

1、各類降壓藥物的應(yīng)用及注意事項如何選用降壓藥是廣大高血壓患者非常困惑的一個問題。醫(yī)生選用降壓藥物 并非隨機隨意根據(jù)個人的喜好來選則的，而是根據(jù)不同患者的個體情況，如血壓 升高的程度、肝臟及腎臟功能、是否合并糖尿病、冠心?。ㄐ慕g痛及心肌梗死）、心贓的大小及是否合并心功能衰竭、是否有過腦血管病（腦梗塞、腦出血、一過 性腦缺血發(fā)作）、心肌是否肥厚、眼底動脈是否有粥樣硬化、是否有眼底出血等 情況來綜合考慮選用合適的降壓藥物。目前常用的降壓藥物有6大類：利尿劑、B阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素 轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素II受體阻滯劑、a受體阻滯劑。下面將對各類降壓藥 進行逐一介紹。（1）利尿劑：利尿劑能降低

2、血壓，并降低高血壓患者的病死率和死亡率，降低腦卒中和心 血管事件，故現(xiàn)在推薦利尿劑作為沒有合并癥的高血壓患者的一線治療藥物。其 次，利尿劑還是治療充血性心力衰竭的重要藥物之一，可改善心力衰竭的癥狀。利尿劑用于高血壓的治療已有 30多年的歷史。常用作降壓的利尿劑有：雙 氫克脲噻（多用12.5mg/日）；武都力（1片/日）；安體舒通（20 mg/日）；新型的 兼有擴血管和利尿作用的吲噠帕胺片（1片/日）。利尿劑的降壓作用是通過減少 血管內(nèi)的血容量，減少心臟的排血量，有些還可擴張血管使血壓下降。利尿劑降 壓作用緩和，服藥后2-3周藥效達高峰，如配合其他降壓藥，降壓作用在1周內(nèi)即很明顯。利尿劑與其他降

3、壓藥物合用時能增強合用降壓藥物的降壓效應(yīng)，將來最有可 能是作為“增敏”藥物使用。聯(lián)合利尿劑和其他降壓藥物的復(fù)方制劑在治療原發(fā) 性高血壓中是有價值的。合用兩種小劑量的降壓藥物控制血壓可將藥物的副作用 降至最低。利尿劑治療開始時限制飲食中鹽的攝入量可增加利尿劑的降壓作用，否則即 使合用其他降壓藥物，血壓也不容易下降滿意，因此，限鈉在降壓治療中很重要。 臨床有一部分患者使用多種降壓藥物仍 不能很好控制血壓的一個常見原因就是 患者不能“管好自己的嘴”。目前利尿劑在降壓治療中建議使用小劑量，多和其他降壓藥物合用。過去認(rèn) 為利尿劑可引起的大多數(shù)不良效應(yīng)，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)并不存在。過去臨床常認(rèn)為“如果 小劑量可以發(fā)

4、揮作用，則劑量增大效果更好”。現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)利尿劑如雙氫克脲噻， 在劑量超過 25mg/d 時效應(yīng)不再增加。早期使用利尿劑發(fā)生的大多數(shù)生化和代謝 不良反應(yīng)是由于早期常規(guī)使用非常大劑量的利尿劑（100200mg/d）。作為降壓 藥物，利尿劑應(yīng)使用小劑量。如雙氫克尿噻12.5mg-25mg/日對血糖及血脂無不利 影響。而每日用量超過50 mg可增加不良反應(yīng)。另外，需注意的是利尿劑不應(yīng)用于有痛風(fēng)的患者及懷孕的婦女。使用利尿劑 應(yīng)監(jiān)測血鉀，排鉀利尿劑如雙氫克尿噻及壽比山等可能引起血鉀低，患者可能出 現(xiàn)乏力的癥狀。而使用保鉀利尿劑如安體舒通時應(yīng)注意是否有高鉀的情況。（2）腎上腺素能B受體阻滯劑：腎上腺素能受體

5、的B亞型主要介導(dǎo)心臟、腎臟及支氣管的交感神經(jīng)激活。腎 上腺素能受體的B亞型也存在于其他器官及組織，如血管及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。B受 體阻斷劑抑制內(nèi)源性兒茶酚胺（去甲腎上腺素及腎上腺素）對交感神經(jīng)支配的器 官及組織的作用。在心血管系統(tǒng)B受體阻斷劑主要阻斷交感神經(jīng)對心臟及腎臟的 作用，主要作用于B 1受體。目前常用的B受體阻斷劑都是B 1受體競爭性抑制 劑。阻斷B 1受體可引起心率減慢、房室傳導(dǎo)延長、心輸出量降低及腎臟腎素釋 放減少。腎上腺素能受體的B 2亞型存在于某些器官及組織，如支氣管、血管及腺苷 酸環(huán)化酶上。非選擇性B受體阻斷劑阻斷了 B 2亞型后可引起支氣管痙攣、（輕度） 血管收縮、低血糖。B受

6、體阻斷劑用于高血壓、心肌缺血（心絞痛）、快速性心律失常、心肌梗 死的二級預(yù)防。近年來研究發(fā)現(xiàn)在充血性心力衰竭 （CHF；NYHA 心功能分級 II -III級）患者中謹(jǐn)慎使用B受體阻斷劑對 CHF的治療有益。開角型青光眼患者 局部使用B受體阻斷劑可降低患者的眼內(nèi)壓。所以上述B受體阻斷劑的有益作用都是阻斷了B 1受體的結(jié)果。B受體阻斷 劑通過降低心率及心肌耗氧，改善氧的供需平衡治療心絞痛。B受體阻斷劑降低血壓的準(zhǔn)確機制還不完全清楚，可能與其對心肌及腎臟的 作用有關(guān)，也有學(xué)者認(rèn)為長期使用B受體阻斷劑會引起血管的中度擴張，外周血 管阻力下降。B受體阻斷劑抑制兒茶酚胺對竇房結(jié)及房室結(jié)的激活作用，起到治

7、 療快速心律失常的作用。B受體阻斷劑對心肌梗死的二級預(yù)防的作用機制是通過抑制交感神經(jīng)的激 活、降低血壓及心率及抗心律失常的作用。CHF使用B受體阻斷劑帶來的獲益可能是基于其對心動過速及快速性心律 失常的抑制作用。局部應(yīng)用B受體阻斷劑治療開角型青光眼是基于其可減少水狀體的產(chǎn)生，其 確切機制還不清楚。非選擇性B受體阻斷劑阻斷了B 2亞型后可帶來支氣管痙攣、血管收縮、低 血糖等副作用。B 2受體阻斷劑有時用于治療偏頭痛及某些特殊形式的震顫。B受體阻斷劑是心血管科最常用的藥物之一，可減弱心肌的收縮力，減慢心 跳，從而降低心肌的耗氧量，降低血壓，改善心肌缺血，抑制心跳過快的情況。 可用于治療許多疾病如，

8、高血壓、冠心病心絞痛、心肌梗死、快速心律失常、心 肌病及心力衰竭等。與利尿劑一樣也是治療高血壓的一線藥物，可降低高血壓患 者的心臟及腦血管的事件發(fā)生率及總死亡率。常用的B受體阻滯劑有：心得安（非選擇性的）是第一代藥物，目前不常用 于單純降血壓治療；倍他樂克、氨酰心安、博蘇、康可等（選擇性的）是第二代 藥物，目前最多用于降血壓治療；第三代藥物卡維地洛（非選擇性的）目前多用 于心力衰竭的治療。B受體阻斷劑的選擇：治療高血壓時，首選長效的、每日用藥一次的、選擇 性的B 1受體阻斷劑。有高血壓病，同時又合并有冠心病心絞痛或是既往得過心 肌梗死的患者；平時心跳較快的患者；高血壓合并有房顫或房性或室性早搏

9、；合 并有心肌病及慢性穩(wěn)定性心力衰竭的患者應(yīng)首選這類降壓藥物。在使用B受體阻 滯劑的基礎(chǔ)上如果血壓仍高，可考慮聯(lián)合使用其他降壓藥物治療。用藥注意事項：但是對于下列人群應(yīng)當(dāng)盡量避免使用B受體阻滯劑：1）急性心衰患者，這類患者只有當(dāng)心衰控制穩(wěn)定后方可考慮使用； 2）支氣管哮喘的 患者，因為這類藥物有可能誘發(fā)或加重支氣管哮喘； 3）用藥前心跳就較慢的患 者，心率低于 50/分。有些患者雖然平時的心跳不慢，但是可能存在潛在的竇房結(jié)功能異常及心臟 傳導(dǎo)系統(tǒng)的障礙，表現(xiàn)為使用B受體阻滯劑后出現(xiàn)心跳過于緩慢，心率低于50/分或心臟出現(xiàn)長間歇停跳，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥。因此，對于首次使用這類藥物的 患者應(yīng)當(dāng)注意數(shù)

10、自己的心跳，出現(xiàn)上述不適及時就醫(yī)。由于B受體阻滯劑與前面提到的利尿劑類降壓藥對血糖及血脂均有輕微的 不良影響，單獨使用問題不大，但是最好這兩類藥物不合用單純?yōu)榻祲?，除非?其他合并的疾病情況必需合用。長期使用B受體阻滯劑類藥物后不能突然停藥，而應(yīng)逐漸減量后停用，否則 可引起藥物的反跳作用，導(dǎo)致血壓反跳性升高，并可能誘發(fā)冠心病患者發(fā)生心絞 痛或心肌梗死。(3) 鈣拮抗劑:鈣拮抗劑是一類作用較強的降壓藥物，主要通過擴張血管產(chǎn)生降壓作用，另 外它還可改善冠脈舒縮功能，能夠逆轉(zhuǎn)高血壓所致的左室肥大。鈣離子拮抗劑能 夠降低收縮壓和舒張壓，副作用小，鮮有體位性低血壓的發(fā)生。長期服用對血脂、 血糖、尿酸及血

11、鉀、血鈣等電解質(zhì)無不良影響，也不會引起支氣管哮喘及周圍血 管的收縮。鈣離子拮抗劑對于黑人、白人，年輕人、老年人，其作用無差別。對于血壓 正常的患者，不會將血壓降得更低。這類藥物對低腎素、鹽依賴型高血壓更有效。 此外，它們還可用于心、腎移植術(shù)后的高血壓患者。常用于降壓的鈣拮抗劑有短效及長效片、緩釋片及控釋片幾種劑型。短效片 需要一日多次用藥，對血壓的控制不穩(wěn)定，一日之內(nèi)血壓有較大的波動。長效片、 緩釋片及控釋片，每日用藥一次，可維持 24小時血壓的穩(wěn)定，避免血壓的過度 波動及晨起血壓的過度增高。因此，應(yīng)當(dāng)盡量選用長效片、緩釋片及控釋片，不 僅服藥方便，患者不容易漏服，而且使血壓的控制較平穩(wěn)。常用

12、藥物：心痛定：即短效硝苯地平，是最早用于降壓治療的鈣拮抗劑，服 藥后20-45分種藥物作用最大，但只能維持 4-6小時，需要一日多次用藥。拜新同等：即控釋硝苯地平，藥物以恒定的速度控制釋放出來，效果可維持 24小時，一日只需服藥一次。絡(luò)活喜、樂息平、波依定等：為長效鈣拮抗劑，服藥后 6-12小時藥物作用最 大，效果可維持24小時，一日只需服藥一次。哪些人應(yīng)該選用這類降壓藥物：除以下幾種情況外均可選用鈣拮抗劑：1)既往患過心肌梗死的患者最好不使用這類藥物降壓，因為常用的鈣拮抗劑有引起 反射性心率加快的副作用，可加重心臟負擔(dān)，誘發(fā)心肌缺血。但是，如果使用其 他降壓藥物仍不能很好降壓的話，可在B受體

13、阻滯劑的保袈下使用鈣拮抗劑，最 好選用絡(luò)活喜或其他長效、緩釋或控釋劑型；2)心衰患者最好不使用鈣拮抗劑；3)用藥前患者的基礎(chǔ)心率就較快的患者或合并有房顫或其他快速心律失常。但 是，這類患者可在使用B受體阻滯劑的基礎(chǔ)上使用鈣拮抗劑。合并腎功能受損的患者、懷孕的婦女均可選用鈣拮抗劑。對于單用鈣拮抗劑 降壓不理想的患者可合用B受體阻滯劑或 ACE抑制劑或a受體阻滯劑。用藥注意事項：這類藥物的副作用較少，主要是擴血管作用引起的，如頭痛、 面部潮紅、踝部水腫、反射性心率加快等。有些患者還可能出現(xiàn)面部的水腫。因 此，正在服用鈣拮抗劑的患者如果出現(xiàn)心慌、面部或踝部的水腫，一定要想到是 否為藥物的副作用。（4

14、）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI ）及血管緊張素II受體阻斷劑（ARB ）:ACEI或AIIA類藥物是另外2類一線降壓藥物，由于作用的系統(tǒng)非常相似故 在此一并敘述。在過去的20年里，越來越多的觀點認(rèn)為，腎素-血管緊張素-醛固酮（RAA） 軸是高血壓、心血管疾病和心腎疾病重要的效應(yīng)系統(tǒng)；正因為如此，它已成為藥 理治療的重要靶點。1981年，合成了第一個ACEI 卡托普利，大量腎素依賴性高血壓的模型 證實，卡托普利的降壓效果非常好。作為第一個血管緊張素受體阻斷劑（ARB），氯沙坦在1995年上市，而當(dāng)前美國市場上已有 7種ARBs。人們發(fā)現(xiàn)，在血管降 壓作用之外，ACE抑制劑和ARBs還可以延緩

15、腎臟、心臟和/或血管疾病的進展。有哪些常用藥物：ACEI類藥物有：開博通、雅施達、一平蘇、悅寧定、洛 丁新等。以普利結(jié)尾的藥名如依那普利、卡托普利、苯那普利、賴諾普利、群多 普利等均為ACEI類藥物。ARB類藥物有：科素亞、代文等。這類藥物的化學(xué)名多以沙坦結(jié)尾，如氯沙 坦（科素亞）、纈沙坦（代文）、坎地沙坦等。哪些人應(yīng)該選用這類降壓藥物：ACEI和ARB類藥物不僅有良好的降壓作用， 同時有高度的終末器官保護作用。加上 ACE抑制劑良好的耐受性、患者愿意長 期服用，使該藥已被廣泛應(yīng)用。ARBs亦是如此，它的耐受性甚至優(yōu)于 ACE抑制 劑。但是由于此類藥物費用較高，因此對于沒有并發(fā)癥、非糖尿病的高

16、血壓患者， 其他類較為廉價的藥物低劑量應(yīng)用即能有效降壓，且耐受性良好，而花費只有 ACE抑制劑和ARBs的幾分之一，可作為首選的降壓藥物。而對于有明確動脈粥 樣硬化性疾病或蛋白尿的糖尿病和/或具有心、腎疾病危險的患者，越來越多的證 據(jù)表明應(yīng)首選ACEI或ARB治療。ACEI或ARB類藥物對血脂、血糖及尿酸無不利影響，同時有保鉀及保鎂的 作用，可明顯逆轉(zhuǎn)肥厚的心肌。ACEI或AIIA類藥物還可預(yù)防糖尿病患者的腎臟 病變，改善心衰及心肌梗死后患者的癥狀及預(yù)后，提高患者的生存率。因此，對 于合并糖尿病、高血脂、痛風(fēng)、低血鉀及鎂、心衰、心肌梗死患者適用。合并糖尿病、心衰、心肌梗死的高血壓患者，應(yīng)當(dāng)首先

17、選用ACEI類藥物。如果出現(xiàn)頑固性干咳，可換用 ARB類藥物。對于單純使用 ACEI或ARB類藥物 降壓效果仍不滿意的患者可考慮加用利尿劑或鈣拮抗劑。ARB類藥物科素亞有一定的降尿酸作用，對于合并輕度尿酸升高的患者可選用用藥注意事項常見的副作用：刺激性干咳是 ACEI 常見的一個并發(fā)癥， 其發(fā)生率估計在 0 44。咳嗽是 ACE 抑制劑的一個類效應(yīng)，表面上是由在咳嗽反射中充當(dāng)?shù)诙?使的緩激肽或其它血管活性肽（如， P 物質(zhì)）的增多引起。盡管多種方法被用來 消除 ACE 抑制劑引起的咳嗽，但極少可取得持久的效果。多數(shù)情況下，干咳會 在停藥 2周以內(nèi)逐漸消失。 ARB 很少引起咳嗽。 ACEI

18、的一些非特異性的副作用 很少見，但味覺紊亂、白細胞減少、皮疹和味覺缺失絕大多數(shù)只見于服用卡托普 利的患者。卡托普利中的巰基團可能參與了以上副作用的發(fā)生。而ARB 卻顯示了較好的安全性和耐受性，與安慰劑相當(dāng)。目前為止還沒有觀察到ARB 種類特異性的副作用。一些副作用，如頭痛，在 ARB 中的發(fā)生率甚至還低于安慰劑組， 這可能是 ARB 的降壓效果優(yōu)于安慰劑的結(jié)果。血管神經(jīng)性水腫是 ACEI 的一個對生命有威脅的并發(fā)癥，多見于黑人。其發(fā) 生率為 0.1%0.5%，并具有不可預(yù)知性。在所有引起血管性水腫的原因中， ACEI 占 20。由于可以引起嘴、 舌頭和上呼吸道的特異性改變， 所以易于識別。 A

19、CEI 還可引起腸道的血管性水腫。 典型者可出現(xiàn)急腹癥癥狀伴， 或不伴顏面和 /或口咽 部水腫，好發(fā)于女性。 ARB 也可引起血管性水腫， 但相當(dāng)少見，其機制還不清楚， 且 ARB 引起血管性水腫的患者中約有三分之一曾因服用 ACEI 出現(xiàn)過血管性水 腫。曾因服用 ACEI 出現(xiàn)血管性水腫的患者在應(yīng)用 ARB 時復(fù)發(fā)血管性水腫的危險 性增加，因此 ARB 并非這些患者絕對安全的替代用藥。既往有血管性水腫的患 者只有當(dāng)具有非常強的適應(yīng)證時，如進行性 CHF 和/或蛋白尿性腎病，并在適宜 的指導(dǎo)下才能服用 ARB 。最后是關(guān)于 ACEI 和 ARB 造成出生缺陷的能力。 這些藥物不具有致畸性； 但

20、 在懷孕 69 個月時應(yīng)用則可引起羊水過少、新生兒無尿、顱骨發(fā)育不全、肺發(fā)育 不全和/或胎兒或新生兒死亡。年輕女性的非計劃妊娠很常見，因此，內(nèi)科醫(yī)生在 為育齡女性選擇降壓藥時，應(yīng)該考慮到這一點，謹(jǐn)慎用藥。注意事項： 有 3類患者不能使用 ACEI 或 AIIA 類藥物： 1）懷孕的婦女； 2） 高血鉀的患者； 3）雙腎動脈狹窄的患者。第一次服用 ACEI 或 AIIA 類藥物有可能引起 “首劑低血壓” 反應(yīng)，因此需要 告知患者，在第一次服藥時注意，老年患者最好不采取站立位。 ACEI 或 ARB 類 藥物均應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量。有些患者服用 ACEI 類藥物可出現(xiàn)咳嗽，為無痰干咳，以夜

21、間為重，有時伴 有喉部發(fā)干，發(fā)癢。因此，對于無明顯原因出現(xiàn)干咳的患者應(yīng)注意除外是否為藥 物的副作用。 ARB 類藥物很少有干咳的副作用。另外一個 ACEI 或 ARB 類藥物可能引起的副作用是血管神經(jīng)性水腫， 即面部 或手部或身體的其他部位出現(xiàn)水腫，這種水腫壓之有發(fā)硬的感覺。因此，對于無 原因出現(xiàn)的硬性水腫，在除外過敏的原因外要想到藥物的可能。（5）腎上腺素能a受體阻斷劑：a腎上腺素能受體阻斷劑（a受體阻斷劑）競爭性抑制a腎上腺素能受體。a 腎上腺素能受體存在于多種器官及組織，但其主要作用是介導(dǎo)內(nèi)源性兒茶酚胺（去甲腎上腺素及腎上腺素）的縮血管作用，兒茶酚胺由交感神經(jīng)末梢釋放。a 腎上腺素能受體

22、阻斷劑通過阻斷a腎上腺素能受體，抑制兒茶酚胺引起的縮血管 作用，引起血管擴張。由于a腎上腺素能受體不僅存在于阻力血管（小動脈），也存在于容量血管（靜脈），因此這種血管擴張作用可發(fā)生在阻力血管及容量血 管，使心臟后負荷及前負荷降低，尤其在后負荷及前負荷增加時此作用更為明顯。a腎上腺素能受體阻斷劑可用作降壓藥，偶爾也用于心力衰竭的治療，用以 降低心臟的前后負荷。這類藥物的副作用有直立性低血壓、頭痛、臉紅、反射性 心動過速，與血管擴張作用相關(guān)。目前，選擇性的a 1腎上腺素能受體阻斷劑，如多沙唑嗪及哌唑嗪比老的、 非選擇性的（a 1+a 2）腎上腺素能受體，如酚妥拉明有優(yōu)勢。選擇性a 1腎上 腺素能受

23、體阻斷劑比非選擇性腎上腺素能受體阻斷劑引起心動過速的幾率要低。選擇性a 1腎上腺素能受體阻斷劑可中度改善血漿脂質(zhì)水平、糖耐量及胰島 素抵抗的情況。多沙唑嗪及哌唑嗪增加血漿高密度脂蛋白（HDL ）水平及HDL/總膽固醇的比。目前很難判定上述作用是否有實際的臨床意義。臨床常用的a受體阻斷劑：哌唑嗪是第一個選擇性a1腎上腺素能受體阻斷劑。主要用于治療高血壓，常與B受體阻斷劑和/或利尿劑合用。靜脈擴張很容 易引起直立性低血壓。逐漸增加劑量可避免上述不良反應(yīng)。哌唑嗪作用時間短， 每日需要2-3次給藥才能使血壓得以滿意的控制。多沙唑嗪也是一個選擇性a 1腎上腺素能受體阻斷劑，在很多方面與哌唑嗪 相似，但是

24、其藥代動力學(xué)特點使其至少在原發(fā)性高血壓的長期治療中更有優(yōu)勢。 由于多沙唑嗪起效慢，因此它引起的直立性低血壓及反射性心動過速明顯比哌唑 嗪要少。多沙唑嗪作用時間長，可一日給藥一次，用于原發(fā)性高血壓的長期治療。酚妥拉明及苯氧芐胺是老一代的非選擇性的腎上腺素能受體阻斷劑，偶爾作 為嗜鉻細胞瘤手術(shù)切除術(shù)中用藥，抑制在手術(shù)操作過程中瘤體釋放出的去甲腎上 腺素及腎上腺素的縮血管作用。烏拉地爾是一個選擇性a 1腎上腺素能受體阻斷劑，同時具有中樞性降壓作 用。不僅用于原發(fā)性高血壓的治療，還用以治療急性、圍手術(shù)期的高血壓。靜脈 使用烏拉地爾治療治療急性、圍手術(shù)期的高血壓并不引起顱內(nèi)壓的升高，而其他 血管擴張劑有

25、引起顱內(nèi)壓升高的副反應(yīng)。因此烏拉地爾可用于神經(jīng)手術(shù)中。酮色林是一種5-羥色胺能(5HT2)受體阻斷劑，同時有a 1腎上腺素能受體 阻斷作用。它的降壓機制目前還不完全清楚。靜脈用藥其降壓作用可能主要是阻 斷a 1腎上腺素能受體的結(jié)果。有良性前列腺增生(BPH )的患者使用a 1腎上腺素能受體阻斷劑可獲益。 阻斷前列腺平滑肌的a 1受體可引起平滑肌的舒張，有利于尿液的排除。用于治 療前列腺增生的a受體阻斷劑有特拉唑嗪等。上述藥物的主要不良反應(yīng)是低血 壓。(6) a腎上腺素能受體阻斷劑的選擇：治療高血壓時，選擇性a 1腎上腺素能受體阻斷劑優(yōu)于老一代的非選擇性 (a 1+a 2)腎上腺素能受體阻斷劑。

26、多沙唑嗪優(yōu)于哌唑嗪，因為前者起效緩和，作 用時間長，因此無或較少發(fā)生反射性心動過速及直立性低血壓。烏拉地爾可能用于神經(jīng)科手術(shù)，治療圍手術(shù)期高血壓。酮色林用于治療心胸 手術(shù)圍手術(shù)期的高血壓。降壓藥分類及選擇目前治療高血壓藥物，分為五大類，具有不同的作用機制，副反應(yīng)也不同。 應(yīng)用也應(yīng)根據(jù)病人的具體情況選擇，這樣降壓治療才能達標(biāo)。鈣離子拮抗劑，代表藥物為硝苯地平，對輕、中、重度高血壓均有明顯的降 壓作用，血壓越高，效果越明顯，但不降低正常血壓。因為可以擴張血管，所以 尤其適用于有動脈硬化的患者。不良反應(yīng)包括，由擴張血管引起的頭痛、面紅和踝部水腫；還可出現(xiàn)乏力和 胃腸反應(yīng)，故應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量。

27、利尿劑，常與其他降壓藥合用，以治療中、重度高血壓，尤其適合于血容量 高的患者。噻嗪類利尿劑使用最多，其不良反應(yīng)主要有：高尿酸血癥，故痛風(fēng)者禁用； 腎功能不全者不宜應(yīng)用。長期大量應(yīng)用，可使血糖升高、糖耐量降低，并增加胰 島素抵抗；血脂升高。其他類利尿劑還可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂等。B受體阻滯劑，代表藥物為美托洛爾。既可防治高血壓，又可治療心絞痛, 特別是心肌梗死患者，可預(yù)防再梗死；青年人高血壓，心率快、心輸出量大，用 藥后可明顯減慢心率、降低血壓；對舒張壓的降低比收縮壓更明顯，因此適合于 治療單純舒張壓高的高血壓病人，或聯(lián)合其他類降壓藥來治療收縮壓、舒張壓均 高的高血壓病人。不良反應(yīng)包括，心動過緩、房室

28、傳導(dǎo)阻滯、因劑量過大而誘發(fā)心衰、哮喘； 還可能會對血脂有影響。因為此類藥物可以減慢心率，使用時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，保證 心率大于 60 次/分。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ，代表藥物為卡托普利。可明顯降低輕、中度高血 壓；與其他藥物聯(lián)合使用，對重度高血壓也有較好的降壓療效，尤其適用于血管 狹窄的患者。常見的不良反應(yīng)為刺激性干咳，發(fā)生率達 520，可能與肺血管里某些 物質(zhì)增多，刺激咳嗽反射有關(guān)。血管緊張素u受體1拮抗劑，代表藥物為氯沙坦，適合癥與血管緊張素轉(zhuǎn)換 酶抑制劑相同，其突出的優(yōu)點是，咳嗽的不良反應(yīng)較少，藥物耐受性好。不同的降壓藥物，適合人群不同，選擇時要根據(jù)患者的具體情況，在醫(yī)生指 導(dǎo)下應(yīng)用?？垢哐?/p>

29、壓藥物的合理應(yīng)用自從1997年美國JNC VI、1999年WHO-ISH和我國高血壓治療指南公布以 來,又陸續(xù)完成了幾個臨床試驗和藥物比較研究 ,如何針對高血壓患者的不同情況 選擇抗高血壓藥物， 綜合干預(yù)高血壓危險因素、 嚴(yán)格控制血壓、 有效保護靶器官， 對于這些問題的認(rèn)識已達到新的高度，因此有必要加以總結(jié)，以利于在臨床實踐 中合理應(yīng)用抗高血壓藥物。一、危險因素綜合評估與干預(yù) 新的指南突出了血壓水平和共存危險因素的同等重要性。血壓水平與心血管 疾病呈連續(xù)性相關(guān)，即使在正常血壓范圍內(nèi)，血壓最低的人群心血管病的發(fā)病率 也是最低的。高血壓病不僅僅是血流動力學(xué)異常疾病 ,也是代謝紊亂疾病， Frami

30、ngham 心臟研究發(fā)現(xiàn)超過 80%的高血壓病人合并有一種或多種危險因素 ,其 心血管疾病發(fā)病率和死亡率不但與血壓水平直接相關(guān)，而且還取決于伴隨的危險 因素和并存的其他臨床疾病。影響預(yù)后的危險因素包括年齡、男性、吸煙、早發(fā) 心血管病家族史、血脂紊亂、超重肥胖、糖耐量異常、糖尿病微量白蛋白尿、血 纖維蛋白原升高和靜息的生活方式，合并糖尿病或其他心腦血管疾病。近年研究 提示，心率增快、高尿酸、高同型半胱氨酸血癥等可能是心血管病的獨立危險因 素。許多研究提示心率與血壓密切相關(guān)， 高心率者有較高的血壓水平。 Framingham 研究表明心率對全因死亡率的預(yù)測與收縮壓和吸煙等同，男性發(fā)生心臟猝死的危

31、險性隨著靜息心率的增快而增加，心率增快是高血壓和心血管死亡的獨立危險因 素。心率每分鐘增加 1 0次，將增加 20%的全病因死亡和 14%的心血管死亡。高 尿酸血癥有促炎癥與血栓作用，研究表明高尿酸血癥是冠心病的獨立危險因素， 而 Framingham 研究未能發(fā)現(xiàn)這種相關(guān)性的存在。高尿酸血癥是否增加高血壓病 人發(fā)生心腦血管事件的危險性有待進一步研究驗證。無論是在高血壓人群還是高 血壓個體中，上述危險因素常聚集存在，相互影響、作用相互疊加，加速心血管 并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。高血壓本身也是這些危險因素中最主要的。1999年WHO/ISH 和我國的高血壓防治指南均按是否并存上述危險因素、靶器官損害及

32、 其他心血管臨床情況將高血壓病人發(fā)生心血管事件的危險量化為低危、中危、高 危、很高危組四檔。危險因素越多，心血管病的絕對危險就越高，治療這些危險 因素的力度應(yīng)越大。什么是理想靶血壓水平？ HOT研究沒有發(fā)現(xiàn)J型曲線同冠心病事件的相關(guān) 性，8個老年收縮期高血壓的臨床試驗薈萃分析沒有證明存在J型曲線。心血管病危險與血壓之間的相關(guān)呈連續(xù)性，在正常血壓范圍并無最低閾，應(yīng)將血壓降到 最大能耐受程度，此水平的心血管并發(fā)癥的危險程度最低。 HOT 研究中舒張壓 £ 80mmHg比舒張壓£ 90mmHg的糖尿病患者發(fā)生心血管并發(fā)癥和心血管死亡率 均降低，而且舒張壓£ 80mmHg

33、比舒張壓£ 90mmHg的所有隨機患者發(fā)生心肌梗 死的事件降低，舒張壓80mmHg也沒有出現(xiàn)不良事件。對于蛋白尿1g/天的患 者應(yīng)將血壓降到125/75mmHg以下，在MDRD試驗中這種積極的降壓能夠有效 減少尿蛋白的排泄和防止腎功能的惡化。臨床醫(yī)生對于就診的每一個高血壓患者 都要通過病史詢問、體格檢查和輔助檢查，認(rèn)真進行血壓和上述危險因素的監(jiān)測 和綜合評估。治療既要根據(jù)患者合并的危險因素情況將血壓控制于理想范圍，還 需注重對可以逆轉(zhuǎn)的危險因素加以綜合干預(yù)，使其危險性降低到最低，減少心腦 血管事件的發(fā)生。二 、綜合干預(yù)處理和個體化治療（一 ） 降壓藥物聯(lián)合治療大量隨機臨床試驗結(jié)果表明

34、，降壓治療顯著降低主要心血管病的發(fā)病率和死 亡率。臨床上一旦確診高血壓病， 即應(yīng)勸戒病人調(diào)整生活方式， 開始非藥物治療。 高血壓病人的非藥物治療固然重要，由于絕大多數(shù)高血壓病人需要用降壓藥才能 將血壓控制在理想的靶血壓水平，在臨床實踐中，更應(yīng)重視藥物治療。單藥治療 往往不能夠達到目標(biāo)血壓。目前提倡小劑量降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用，由于藥物作用機 制不同，聯(lián)合應(yīng)用可中和不同藥物引起的不良反應(yīng)，防止單藥治療時血壓降低觸 發(fā)的代償反應(yīng)， 提高降壓療效， 增加患者的耐受性。 HOT 研究的結(jié)果更充分說明 聯(lián)合用藥的必要性，超過 70的患者經(jīng)聯(lián)合藥物治療才能達到靶目標(biāo)血壓水平。 結(jié)合原發(fā)性高血壓的病理生理機制，最

35、合理的藥物聯(lián)合方案如下：1）利尿劑和ACEI或血管緊張素II受體阻滯劑（ARB） ; 2）利尿劑和b受體阻滯劑；3） b受體阻 滯劑和雙氫吡啶鈣拮抗劑； 4） b 受體阻滯劑和 a1 受體阻滯劑； 5）鈣拮抗劑和 ACEI 或 ARB 。聯(lián)合治療另一個優(yōu)勢可提高費用效益比， 在一項隨機雙盲研究中， 舒張 壓每降低ImmHg或使每個患者舒張壓恢復(fù)正常，鈣拮抗劑和 b受體阻滯劑聯(lián)合 治療比 ACEI 單獨治療費用效益比高 6%。此外聯(lián)合治療減少就醫(yī)的次數(shù)，經(jīng) 4 周治療可達到靶血壓水平。近年來固定小劑量的兩藥聯(lián)合復(fù)方藥物發(fā)展迅速，這 類藥物將成為高血壓治療的主流。實際上固定小劑量復(fù)方藥物可以作為高

36、血壓一 線藥物治療選擇，因為它可以充分提高藥物的降壓療效，減少單藥劑量依賴性的 藥物副作用，同時方便患者服用，提高順從性。美國和歐洲已同意這類藥物作為 高血壓的初始治療，最具代表性的是培哚普利和吲達帕胺，比索洛爾和雙氫克尿 噻。（二）、高血壓的個體化治療在高血壓的治療中要注重個體化治療原則，患者合并的心血管危險因素不 同，存在的靶器官損害和其它心血管疾病各異，治療藥物自然有別，因此提倡個體化治療原則。1、 老年高血壓患者Syst-Eur、Syst-China臨床試驗證明降壓治療可降低這類患者心血管并發(fā)癥尤 其是腦卒中的發(fā)生與死亡率。首選長效鈣拮抗劑尼群地平。Syst-Eur試驗數(shù)據(jù)表明，鈣拮抗

37、劑治療可降低單純收縮期高血壓患者老年性癡呆的危險性。 STOP-2 研究比較了 b-受體阻滯劑、利尿劑、ACEI和長效雙氫吡啶鈣拮抗劑治療70-84 歲高血壓患者的療效，經(jīng) 4-6 年隨訪，沒有發(fā)現(xiàn)它們之間在減少心血管死亡率和 主要終點事件有何差異。NORDIL試驗證明地爾硫卓同b-受體阻滯劑和利尿劑一 樣，能夠減少 50-74歲的高血壓患者發(fā)生腦卒中、心肌梗死和其它心血管疾病的 死亡。高齡老人是否要治療仍有爭論，但血壓極高者或有靶器官損害者應(yīng)采用藥 物治療。目前 HYVET 研究正在進行，旨在評價抗高血壓治療對高齡老人的意義 如何。2 、左室肥厚 (LVH)LVH 是心臟對慢性壓力或容量負荷

38、增加的代償性反應(yīng)。 目前減輕 LVMI 的最 重要的方法是降低高血壓病人的血壓。首選 ACEI 或 AgII 受體拮抗劑。 LIFE 試 驗證實了在原發(fā)性高血壓左心室肥厚患者，氯沙坦將比阿替洛爾能更大程度上減 少心腦血管病發(fā)病率和死亡率復(fù)合終點 (定義為腦卒中、心肌梗死和心腦血管病死 亡)。3、心力衰竭治療措施宜合并使用利尿劑及 ACEI或ARB。利尿劑有效的改善臨床癥狀， 劑量充足的ACEI和b-阻滯劑已在大規(guī)模臨床試驗證明能降低心衰的死亡率。4、冠心病 降壓對冠心病病人肯定有好處，但要避免降壓過快而引起反射性心動過速、交感神經(jīng)張力增高激活 RAS。此類病人首選b受體阻滯劑與ACEI。心梗后

39、應(yīng)當(dāng) 用無內(nèi)在擬交感作用的 b 受體阻滯劑，可減少再發(fā)心梗和猝死。心梗后心功能良 好者可用維拉帕米或地爾硫卓。5、腦血管病高血壓是出血或缺血型腦卒中最危險因素。一般認(rèn)為在早期急性缺血型腦卒 中，除非血壓很高，如>180/105 mmHg，應(yīng)暫停用降壓藥，否則過度降壓會明顯 減少腦血流量。腦梗死溶栓時頭 24小時要監(jiān)測血壓，只有在 SBP>180mmHg， DBP>105mmHg 時，才可以用靜注降壓藥控制血壓。出血型卒中血壓明顯升高， 應(yīng)先降顱內(nèi)壓，若血壓仍在 200/120mmHg也需降壓治療。6、腎臟病變已知 ACEI 、 ARB 與 CCB 都有腎臟保護作用。著名 AI

40、PRI 和 PRIME 試驗結(jié) 果表明貝那普利(Benazapril)與伊貝沙坦長期應(yīng)用可降低腎功能不全患者尿蛋白， 延緩腎衰進程。血壓應(yīng)降至130/85mmHg以下；若蛋白尿1g/d,目標(biāo)血壓為 125/75mmHg。7、糖尿病 對于高血壓合并糖尿病的患者，治療重點是將血壓嚴(yán)格控制在靶血壓以下，HOT研究表明，將糖尿病高血壓病人的血壓降至最低水平 (舒張壓80mmHg),可 明顯減少心血管事件的危險性。 UKPDS 試驗的證據(jù)表明嚴(yán)格控制血壓可使主要 微血管事件和大血管事件的危險性顯著降低。美國腎臟基金會高血壓和糖尿病執(zhí) 行委員會工作組回顧了近年來完成的一系列相關(guān)的大規(guī)模隨機化臨床試驗，就高

41、 血壓糖尿病伴或不伴腎病的患者提出最新治療共識：血壓控制的目標(biāo)值在 130/80mmHg或以下，這樣更有效阻止腎病進展和降低心血管病發(fā)生的危險。INSIGHT 研究發(fā)現(xiàn)高血壓合并 2型糖尿病的患者若要達到靶血壓幾乎 100%需要 聯(lián)合治療。薈萃分析提示積極控制高血壓合并糖尿病的血壓平均需要3.2個降壓藥物。ACEI、ARB、a受體阻滯劑、鈣拮抗劑、小劑量雙氫克尿噻適用于高血壓 合并糖尿病的病人；糖尿病病人用小劑量雙氫克尿噻加 b 受體阻滯劑治療對減少 CHD 病死率和總的心血管事件肯定有效。 UKPDS 研究表明阿替洛爾和卡托普利 對伴有2型糖尿病的高血壓患者的血壓控制同樣有效。HOT研究結(jié)果

42、和ALLHAT 試驗中期結(jié)果，均證實長效 CCB 在糖尿病高血壓患者中的安全性和有效性。降 壓治療可延緩或阻止腎功能損害進展，延長壽命。ACEI，ARB、a-受體阻滯劑和利尿劑可使病人在蛋白尿出現(xiàn)之后 10年生存率由 30%增至 80%。近來完成的 RENAL 、 LIFE 臨床試驗突出了 ARB 在高血壓特殊人群如糖尿病的獨特作用， 它 可使此類人群獲得更大的治療益處。一般要將血壓降至最低水平，維持主要臟器 的灌注壓即可，這樣可加強抗腎病的療效。腎功能不全患者如何選擇降壓藥延緩腎功能不全最重要的方法是將血壓降低到 130/80mmHg 以下。已經(jīng)證實， 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血

43、管緊張素受體拮抗劑（ARBs）均有利于 控制糖尿病和非糖尿病性腎病的進展。 ACEI 或 ARBs 僅可使血肌酐水平較服藥 前水平升高 35%，因此除非有高鉀血癥出現(xiàn)，否則不是停藥的指征。存在嚴(yán)重腎 ?。I小球濾過率 v 30ml/min/1.73m2 ,相應(yīng)的血肌酐水平為 2.53.0mg/dL221-265mol/L）時，噻嗪類利尿劑的作用不顯著，需增加袢利尿劑 的劑量并聯(lián)合應(yīng)用其它類藥物。保鉀利尿劑在腎功能不全的患者中禁用。左心室肥厚患者降壓藥的選擇左心室肥厚是由于動脈血壓長期升高引起左心室后負荷增加所致。左心室肥 厚是心源性猝死、心肌梗死、中風(fēng)和其它心血管事件發(fā)生的主要獨立危險因子。

44、研究表明，減輕體重、減少鈉鹽的攝入和除直接血管擴張劑如肼苯達嗪等以外的 降壓藥物均可以減少左心室重量和室壁厚度，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚。一項男性高血壓 病患者的研究顯示，利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑比其它藥物更能減輕左室 肥厚。前列腺肥大患者降壓藥的選擇前列腺肥大是老年男性的常見病，臨床表現(xiàn)為夜尿增多、尿急、尿頻和尿不 凈，嚴(yán)重時可導(dǎo)致尿潴留而繼發(fā)尿路感染、腎功能損害。a阻滯劑也是緩解前列 腺增生患者癥狀的有效藥物，同時a受體阻滯劑是世界衛(wèi)生組織推薦使用的 6類 抗高血壓藥物之一，其療效已得到多數(shù)專家的認(rèn)可，因此a阻滯劑非常適用于合并前列腺增生、肥大的高血壓患者。迄今為止，許多臨床醫(yī)生已有這方面的豐富 經(jīng)驗，他們認(rèn)為a阻滯劑應(yīng)用于合并前列腺增生、肥大的高血壓患者不會增加低 血壓的風(fēng)險。不過，慎重期間，剛開始服用a阻滯劑的患者仍應(yīng)該密切監(jiān)測血壓, 必要時適當(dāng)減少其它抗高血壓藥物的用量。單純收縮期高血壓患者的降壓藥物選擇隨著年齡的增長，收縮壓持續(xù)升高，而舒張壓有降低的趨勢。越來越多的證 據(jù)表明，收縮壓是較舒張壓更為顯著的心血管事件預(yù)測指標(biāo)。對于 60 歲及 60歲 以上的患者，收縮壓和心血管危險呈正相關(guān)，而舒張壓和心血管危險呈負相關(guān)。 若患者的收縮壓140mmHg,且舒張壓v 90m