肺腺癌病理類型ppt課件

1、肺腺癌肺腺癌IASLC/ATS/ERSIASLC/ATS/ERS國(guó)際多學(xué)科分類國(guó)際多學(xué)科分類（20112011）1 肺癌已成為全球發(fā)病率和死亡率最高和嚴(yán)肺癌已成為全球發(fā)病率和死亡率最高和嚴(yán)重危害人類健康及生命的惡性腫瘤。重危害人類健康及生命的惡性腫瘤。 肺腺癌是肺癌最常見的組織學(xué)類型（約占肺腺癌是肺癌最常見的組織學(xué)類型（約占肺癌的肺癌的50%50%）。肺腺癌不同組織學(xué)亞型在臨床、）。肺腺癌不同組織學(xué)亞型在臨床、影像學(xué)、病理學(xué)和遺傳學(xué)上有很大差異。影像學(xué)、病理學(xué)和遺傳學(xué)上有很大差異。2 WHO 1967, 1981WHO 1967, 1981和和 1999 1999關(guān)于肺癌的分類主要由關(guān)于肺癌的

2、分類主要由病理學(xué)家編寫。病理學(xué)家編寫。20042004年版本作了些修改，增加年版本作了些修改，增加了分子遺傳學(xué)和臨床信息。了分子遺傳學(xué)和臨床信息。 但近但近6 6年來(lái)，特別是醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)、分子生物學(xué)和年來(lái)，特別是醫(yī)學(xué)腫瘤學(xué)、分子生物學(xué)和放射學(xué)等關(guān)于肺腺癌取得了明顯進(jìn)展。放射學(xué)等關(guān)于肺腺癌取得了明顯進(jìn)展。3 主要進(jìn)展：主要進(jìn)展： 1 1）肺腺癌中）肺腺癌中EGFREGFR突變以及預(yù)計(jì)針對(duì)突變以及預(yù)計(jì)針對(duì)EGFREGFR酪氨酸激酶抑制劑酪氨酸激酶抑制劑（TKITKI）的反應(yīng)；）的反應(yīng)； 2 2）排除鱗狀細(xì)胞癌。因肺腺癌對(duì)多靶點(diǎn)抗葉酸藥物培美曲）排除鱗狀細(xì)胞癌。因肺腺癌對(duì)多靶點(diǎn)抗葉酸藥物培美曲賽賽(p

3、emetrexed)(pemetrexed)和抗血管內(nèi)皮生成藥物貝伐單抗（和抗血管內(nèi)皮生成藥物貝伐單抗（ bevacizumabbevacizumab）治療有效，而鱗癌對(duì)培美曲賽治療效果不如）治療有效，而鱗癌對(duì)培美曲賽治療效果不如腺癌，用貝伐單抗治療可引起威脅生命的大出血。腺癌，用貝伐單抗治療可引起威脅生命的大出血。 3 3）放射學(xué)與病理學(xué)的相關(guān)性為肺癌早期發(fā)現(xiàn)、類型識(shí)別、）放射學(xué)與病理學(xué)的相關(guān)性為肺癌早期發(fā)現(xiàn)、類型識(shí)別、浸潤(rùn)邊界和外科處理時(shí)間等可提供積極評(píng)價(jià)。浸潤(rùn)邊界和外科處理時(shí)間等可提供積極評(píng)價(jià)。4 20042004年年WHOWHO分類已不能充分反映腫瘤分子生分類已不能充分反映腫瘤分子生物

4、學(xué)、病理學(xué)和影像學(xué)的進(jìn)展，也不能滿物學(xué)、病理學(xué)和影像學(xué)的進(jìn)展，也不能滿足臨床治療和預(yù)測(cè)預(yù)后的需要。足臨床治療和預(yù)測(cè)預(yù)后的需要。 20112011年，年，IASLC/ATS/ERS 公布了肺腺癌的公布了肺腺癌的國(guó)際多學(xué)科分類。國(guó)際多學(xué)科分類。5J Thorac Oncol. 2011; 6(2): 244-285 6 An international core panel of experts representing all three societies was formed with oncologists/pulmonologists, pathologists, radiologist

5、s, molecular biologists, and thoracic surgeons. The search strategy identified 11,368 citations of which 312 articles met specified eligibility criteria and were retrieved for full text review. 78 肺腺癌病理最新觀點(diǎn)肺腺癌病理最新觀點(diǎn)1.1.不再使用不再使用細(xì)支氣管肺泡癌（細(xì)支氣管肺泡癌（BACBAC）和）和混合型腺癌混合型腺癌的術(shù)語(yǔ)。的術(shù)語(yǔ)。 以前的以前的BACBAC文獻(xiàn)上涉及的范圍廣泛，包括文獻(xiàn)上

6、涉及的范圍廣泛，包括 1 1）孤立性小非浸潤(rùn)性周圍性肺癌具）孤立性小非浸潤(rùn)性周圍性肺癌具100%100%的的5 5年生存率年生存率 2 2）浸潤(rùn)性腺癌伴微小浸潤(rùn)具近）浸潤(rùn)性腺癌伴微小浸潤(rùn)具近100%100%的的5 5年生存率；年生存率； 3 3）混合性浸潤(rùn)性腺癌；）混合性浸潤(rùn)性腺癌； 4 4）以前的）以前的BACBAC伴粘液或非粘液型；伴粘液或非粘液型； 5 5）廣泛播散的肺腺癌伴很低的生存率。）廣泛播散的肺腺癌伴很低的生存率。92.2. 對(duì)于手術(shù)切除的肺腺癌標(biāo)本，增加對(duì)于手術(shù)切除的肺腺癌標(biāo)本，增加原位腺癌原位腺癌（AISAIS）及微小浸潤(rùn)性腺癌（）及微小浸潤(rùn)性腺癌（MIAMIA）的術(shù)語(yǔ)。的術(shù)

7、語(yǔ)。 AISAIS和和MIAMIA常為非黏液性，極少是黏液性。常為非黏液性，極少是黏液性。 此類小的孤立性腺癌，無(wú)論它們是純附壁此類小的孤立性腺癌，無(wú)論它們是純附壁狀（狀（lepidiclepidic）生長(zhǎng)（）生長(zhǎng)（AISAIS）或）或5mm5mm浸潤(rùn)性附浸潤(rùn)性附壁狀生長(zhǎng)為主（壁狀生長(zhǎng)為主（MIAMIA）的病人，腫瘤經(jīng)完整切）的病人，腫瘤經(jīng)完整切除，將有除，將有100%100%或約或約100%100%疾病特異性生存率疾病特異性生存率。103.3.浸潤(rùn)性腺癌分類以癌細(xì)胞的主要生長(zhǎng)方式浸潤(rùn)性腺癌分類以癌細(xì)胞的主要生長(zhǎng)方式命名，其命名，其分型分型包括：包括：附壁為主附壁為主（原伴非黏液型（原伴非黏液

8、型BACBAC的混合型腺癌）的混合型腺癌）腺泡為主腺泡為主乳頭為主乳頭為主微乳頭為主：微乳頭為主：為一新增的組織學(xué)亞型。為一新增的組織學(xué)亞型。實(shí)體為主伴粘液產(chǎn)生實(shí)體為主伴粘液產(chǎn)生（每（每2 2個(gè)高倍視野至少有個(gè)高倍視野至少有5 5個(gè)個(gè) 癌細(xì)胞胞漿內(nèi)有粘液）癌細(xì)胞胞漿內(nèi)有粘液）11腺癌的腺癌的變異型變異型： 浸潤(rùn)性黏液腺癌浸潤(rùn)性黏液腺癌（原黏液型（原黏液型BACBAC） 膠樣型膠樣型 胎兒型胎兒型 腸型腺癌腸型腺癌 此分類為小活檢和細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的指此分類為小活檢和細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的指南，約南，約70%70%肺癌是通過(guò)這樣的標(biāo)本確診。肺癌是通過(guò)這樣的標(biāo)本確診。124.4.在進(jìn)展期在進(jìn)展期 NSCLCNSC

9、LC患者，患者，應(yīng)盡可能確定其應(yīng)盡可能確定其為腺癌或鱗癌，為腺癌或鱗癌，因有以下重要的原因：因有以下重要的原因： 腺癌或者腺癌或者NSCLC NOSNSCLC NOS應(yīng)檢測(cè)應(yīng)檢測(cè)EGFREGFR突變，突變，因其突變的存在可以預(yù)測(cè)其對(duì)因其突變的存在可以預(yù)測(cè)其對(duì)EGFREGFR酪氨酪氨酸激酶抑制劑（酸激酶抑制劑（TKIsTKIs）的反應(yīng)；）的反應(yīng)； 與鱗癌比較，腺癌是預(yù)測(cè)培美曲塞治療與鱗癌比較，腺癌是預(yù)測(cè)培美曲塞治療的一個(gè)強(qiáng)有力的指標(biāo)；的一個(gè)強(qiáng)有力的指標(biāo)； 潛在致命性的大出血可發(fā)生于接受貝伐潛在致命性的大出血可發(fā)生于接受貝伐（bevacizumab）單抗治療的鱗癌患者。）單抗治療的鱗癌患者。135

10、.5.如果腫瘤僅以光鏡為基礎(chǔ)不能分類，如果腫瘤僅以光鏡為基礎(chǔ)不能分類，應(yīng)采用如免疫組織化學(xué)和應(yīng)采用如免疫組織化學(xué)和/ /或黏液染色對(duì)或黏液染色對(duì)腫瘤進(jìn)一步分類。腫瘤進(jìn)一步分類。6.NSCLC6.NSCLC一術(shù)語(yǔ)，應(yīng)盡量少使用。一術(shù)語(yǔ)，應(yīng)盡量少使用。14 浸潤(rùn)前病變浸潤(rùn)前病變 不典型腺瘤性增生不典型腺瘤性增生 原位腺癌（原位腺癌（3cm3cm原原BACBAC） 非黏液型非黏液型 黏液型黏液型 黏液黏液/ /非黏液混合型非黏液混合型15不典型腺瘤性增生不典型腺瘤性增生 ( atypicaladenomatous hyperplasia，AAH) 屬于肺腺癌的浸潤(rùn)前病變；屬于肺腺癌的浸潤(rùn)前病變； 5

11、-23%5-23%肺腺癌手術(shù)切除標(biāo)本中可見肺腺癌手術(shù)切除標(biāo)本中可見AAHAAH；7%7%肺肺腺癌標(biāo)本中可見多灶性腺癌標(biāo)本中可見多灶性AAHAAH； 分子生物學(xué)顯示分子生物學(xué)顯示AAHAAH在細(xì)胞的克隆性、在細(xì)胞的克隆性、KRASKRAS突變突變, ,KRASKRAS多態(tài)性多態(tài)性, , EGFREGFR突變突變, p53 , p53 表達(dá)，表達(dá)，雜合子缺失雜合子缺失, ,甲基化甲基化, ,端粒末端轉(zhuǎn)移酶（端粒末端轉(zhuǎn)移酶（telomerasetelomerase）過(guò)表達(dá)）過(guò)表達(dá),eukaryotic ,eukaryotic initiation factor 4E initiation facto

12、r 4E 表達(dá)表達(dá), , WntWnt 通路表通路表觀遺傳學(xué)改變觀遺傳學(xué)改變, ,和和FHIT FHIT 表達(dá)等與肺腺癌密切表達(dá)等與肺腺癌密切相關(guān)。相關(guān)。16AAH組織病理學(xué)特征組織病理學(xué)特征 局限性病變，局限性病變，直徑直徑0.5cm0.5cm； 輕度或中度不典型輕度或中度不典型IIII型肺泡上皮細(xì)胞或型肺泡上皮細(xì)胞或/ /和和ClaraClara細(xì)胞細(xì)胞沿著肺泡壁和呼吸性細(xì)支氣管增生沿著肺泡壁和呼吸性細(xì)支氣管增生； 細(xì)胞呈圓形、立方形、低柱狀或釘突樣，核圓或卵圓細(xì)胞呈圓形、立方形、低柱狀或釘突樣，核圓或卵圓；核內(nèi)包涵體常見；核內(nèi)包涵體常見； 部分病例可見部分病例可見AAHAAH到到AISA

13、IS的連續(xù)性形態(tài)改變。的連續(xù)性形態(tài)改變。17原位腺癌原位腺癌（adenocarcinoma in situ, AIS） 屬于以前BAC的一種； 直徑3cm的肺腺癌； 瘤細(xì)胞沿原有的肺泡結(jié)構(gòu)生長(zhǎng)（附壁性生長(zhǎng)）; 腫瘤缺乏間質(zhì)、血管或胸膜浸潤(rùn)； 缺乏乳頭狀或微乳頭狀排列，肺泡腔內(nèi)不見腫瘤細(xì)胞； 可分為非粘液性、粘液性和混合型18 微浸潤(rùn)性腺癌微浸潤(rùn)性腺癌(3cm(3cm附壁樣為主的癌，附壁樣為主的癌， 伴有伴有5mm5mm浸潤(rùn)浸潤(rùn)) ) 非黏液型非黏液型 黏液型黏液型 黏液黏液/ /非黏液性混合型非黏液性混合型19微浸潤(rùn)性腺癌微浸潤(rùn)性腺癌(minimally invasive adenocarci

14、noma, MIA) 小的、孤立性腺癌，直徑3cm； 主要呈附壁樣生長(zhǎng)，同時(shí)伴有浸潤(rùn)，且任一病灶浸潤(rùn)的最大直徑5mm； MIA 主要為非粘液性，極少數(shù)是粘液性； MIA可呈多發(fā)性，但均為同時(shí)原發(fā)，而不是肺內(nèi)的轉(zhuǎn)移灶。20MIA中浸潤(rùn)性成分的確定標(biāo)準(zhǔn) 1）浸潤(rùn)性成分的組織學(xué)類型并非附壁型，而是腺泡狀、乳頭狀、微乳頭狀或/和實(shí)性方式； 2）腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)肌纖維母細(xì)胞間質(zhì)。 如有以下情況之一，可排除如有以下情況之一，可排除MIA 1）腫瘤浸潤(rùn)淋巴管、血管或胸膜； 2）出現(xiàn)腫瘤壞死。 21 若未對(duì)整個(gè)腫瘤取材，不能診斷AIS 和MIA； 若對(duì)于瘤組織體積大于3.0cm，特別是未完全取材時(shí)，最好用“附壁為

15、主的腺癌”并附說(shuō)明臨床生物學(xué)行為不確定或/和不排除浸潤(rùn)性成分。22 浸潤(rùn)性腺癌浸潤(rùn)性腺癌 附壁為主型附壁為主型( (原非黏液型原非黏液型BAC 5mmBAC 5mm浸潤(rùn)浸潤(rùn)) ) 腺泡為主型腺泡為主型 乳頭為主型乳頭為主型 微乳頭為主型微乳頭為主型 實(shí)性為主伴粘液形成實(shí)性為主伴粘液形成23每種成分至少占5%。以前是10%24肺微乳頭狀癌為主型肺微乳頭狀癌為主型可為單節(jié)結(jié)或多結(jié)節(jié)。位于肺葉外周。腫瘤大小不一，有幾毫米小結(jié)節(jié)至巨大腫塊。鏡下：腫瘤細(xì)胞呈乳頭簇樣生長(zhǎng)，缺乏纖維血管軸心；與肺泡壁脫離或粘附。瘤細(xì)胞可形成環(huán)狀腺腔。瘤細(xì)胞體積小、立方狀，呈輕度異型性。常見瘤細(xì)胞浸潤(rùn)血管和間質(zhì)常見瘤細(xì)胞浸潤(rùn)

16、血管和間質(zhì)。有時(shí)可見沙粒體形成。該腫瘤的預(yù)后差。該腫瘤的預(yù)后差。25 浸潤(rùn)性腺癌的變異型浸潤(rùn)性腺癌的變異型 浸潤(rùn)性黏液腺癌浸潤(rùn)性黏液腺癌( (原黏液型原黏液型BAC)BAC) 膠樣型（包括粘液性囊腺癌）膠樣型（包括粘液性囊腺癌） 胎兒型胎兒型( (低級(jí)別和高級(jí)別低級(jí)別和高級(jí)別) ) 腸型腸型 Invasive mucinous adenocarcinoma26浸潤(rùn)性粘液腺癌與非粘液性浸潤(rùn)性粘液腺癌與非粘液性AIS/MIA/LPA比較比較浸潤(rùn)性粘液腺癌浸潤(rùn)性粘液腺癌非粘液性非粘液性AIS/MIA/LPA女性49/84 (58%)101/140 (72%)吸煙39/87 (45%)75/164 (

17、46%)影像學(xué)特征 實(shí)變、多灶性毛玻璃樣細(xì)胞類型富含粘液的柱狀、杯狀細(xì)胞II型肺泡細(xì)胞、Clara 細(xì)胞免疫表型CK7(88%)；CK20(54%)；TTF-1 (17%)CK7(98%)；CK20(5%)；TTF-1 (67%)基因表型KRAS突變(76%)；EGFR突變(3%)KRAS突變(13%)；EGFR突變(45%)27A,B 膠樣腺癌（包括粘液性囊腺癌）膠樣腺癌（包括粘液性囊腺癌） C.胎兒型腺癌胎兒型腺癌 D.腸型腺癌腸型腺癌28高分化胎兒性腺癌的診斷要點(diǎn)：癌組織類似分化好的子宮內(nèi)膜樣癌，有核上和/或核下糖原空泡；由實(shí)性上皮細(xì)胞巢構(gòu)成的桑葚體；癌細(xì)胞核異型性不明顯；有少量壞死和核

18、分裂；良性間質(zhì)。29腸型腺癌腸型腺癌 該成分超過(guò)腫瘤的該成分超過(guò)腫瘤的50%； 癌組織癌組織形態(tài)學(xué)和免疫組化表型與結(jié)直腸癌類似形態(tài)學(xué)和免疫組化表型與結(jié)直腸癌類似； 腸型分化的癌組織可排列成腺管、乳頭或篩狀腸型分化的癌組織可排列成腺管、乳頭或篩狀； 癌細(xì)胞呈高柱狀、假?gòu)?fù)層癌細(xì)胞呈高柱狀、假?gòu)?fù)層; 腺腔內(nèi)有壞死和明顯腺腔內(nèi)有壞死和明顯核碎屑；核碎屑； IHC至少表達(dá)結(jié)直腸癌標(biāo)記物中至少表達(dá)結(jié)直腸癌標(biāo)記物中CDX-2, CK20, MUC2一種；一種；30肺腸型腺癌與轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌鑒別肺腸型腺癌與轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌鑒別 注意臨床有無(wú)結(jié)直腸癌的病史注意臨床有無(wú)結(jié)直腸癌的病史; 與結(jié)直腸癌不同：與結(jié)直腸癌不

19、同：肺腸型腺癌大多數(shù)同時(shí)肺腸型腺癌大多數(shù)同時(shí)表達(dá)表達(dá)CK7(少數(shù)病例不表達(dá)少數(shù)病例不表達(dá))； TTF-1 可表可表達(dá)于達(dá)于50%病例病例; 肺腺癌組織形態(tài)學(xué)與結(jié)直腸癌類似，但肺腺癌組織形態(tài)學(xué)與結(jié)直腸癌類似，但I(xiàn)HC缺乏腸型標(biāo)記時(shí)，建議用缺乏腸型標(biāo)記時(shí)，建議用肺腺癌伴腸型形肺腺癌伴腸型形態(tài)態(tài)而不用而不用肺腺癌伴腸型分化肺腺癌伴腸型分化31透明細(xì)胞癌和印戒細(xì)胞癌透明細(xì)胞癌和印戒細(xì)胞癌 這兩種亞型是關(guān)于癌細(xì)胞的描述，可這兩種亞型是關(guān)于癌細(xì)胞的描述，可見于多種浸潤(rùn)性腺癌。見于多種浸潤(rùn)性腺癌。 新分類不再作為獨(dú)立的組織學(xué)類型。新分類不再作為獨(dú)立的組織學(xué)類型。 若出現(xiàn)透明細(xì)胞或印戒細(xì)胞，可報(bào)告若出現(xiàn)透明細(xì)胞或印戒細(xì)胞，可報(bào)告其百分比。其百分比。 新近研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)性癌伴新近研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)性癌伴10%10%印戒細(xì)印戒細(xì)胞的腫瘤中高達(dá)胞的腫瘤中高達(dá)56%56%病例有病例有 echinoderm microtubule associated echinoderm microtubule asso