眼電生理速成教程_圖文

1、 1 1.1視覺電生理概念 當(dāng)給受檢者的視覺系統(tǒng)以閃光或者圖形的刺激，這種刺激透過屈光介質(zhì)到達(dá)眼底，通過光感受器、雙極細(xì)胞、神經(jīng)節(jié)、視神經(jīng)逐級(jí)傳遞一直到視皮層，會(huì)有一系列的電信號(hào)的產(chǎn)生和傳遞的過程，最終形成視覺。通過采集與這些刺激有著因果關(guān)系的電信號(hào)進(jìn)而評(píng)估視覺系統(tǒng)不同層次的功能，幫助診斷疾病的這樣一項(xiàng)技術(shù)，稱之為視覺電生理。1.2視覺電生理分類 視覺電生理包括傳統(tǒng)電生理和多焦電生理。傳統(tǒng)電生理檢查有視網(wǎng)膜電圖（electroretinogram,  ERG ）、視誘發(fā)電位（visual  evoked  potential,

2、60;VEP ）和眼電圖（electrooculogram,  EOG ）；多焦電生理檢查包括多焦視網(wǎng)膜電圖（multifocal  electroretinogram,  mfERG ）和多焦視誘發(fā)電位（multifocal  visual  evoked  potential,  mfVEP ），其中ERG 、VEP 、EOG 和mfERG 技術(shù)已較為成熟并在臨床檢查中獲得廣泛應(yīng)用；而mfVEP 由于個(gè)體差異大，操作復(fù)雜，目前僅用于科學(xué)研究中，尚未廣泛應(yīng)用于臨床。（如下圖）視覺電生理結(jié)論： 電生理檢查是一項(xiàng)功能

3、檢查，是為了了解視覺系統(tǒng)不同部位的功能，而不是其形態(tài)或者結(jié)構(gòu)。 電生理是一項(xiàng)客觀的功能檢查，不需要受檢者做主觀響應(yīng)。傳統(tǒng)電生理視網(wǎng)膜電圖(ERG視誘發(fā)電位(VEP眼電圖(EOG多焦電生理多焦視網(wǎng)膜電圖(mfERG多焦視誘發(fā)電位(mfVEP四通道m(xù)fVEP 客觀視野 其它的視覺系統(tǒng)功能檢查所獲得的是視覺系統(tǒng)的最終輸出，而電生理檢查可以通過不同檢查項(xiàng)目獲知視覺形成的不同階段的中間結(jié)果，幫助疾病位置定位。  國(guó)際臨床視覺電生理學(xué)會(huì)（ISCEV ）為了使各個(gè)檢查室的結(jié)果具有一定的可比性，并包含ISCEV 制定了相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)和檢查指導(dǎo)。標(biāo)類似的診斷信息，準(zhǔn)中普遍性地約定了有關(guān)臨床規(guī)程、

4、刺激參數(shù)、記錄條件等內(nèi)容。我們建議您研讀并遵守ISCEV 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及指導(dǎo)，ISCEV 的標(biāo)準(zhǔn)每過幾年會(huì)更新一次，最新的需要注意的是，標(biāo)準(zhǔn)會(huì)在ISCEV 網(wǎng)站（）上公布。d e M C R Il a i c 視覺電生理系統(tǒng)組成 視覺電生理檢查系統(tǒng)主要由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)、圖形刺激器、閃光刺激器以及生物電放大器幾部分組成。（如下圖）打印機(jī)計(jì)算機(jī)系統(tǒng) 生物電放大器圖形刺激器 閃光刺激器 2  2.1視網(wǎng)膜電圖的概念 視網(wǎng)膜電圖（Electroretinogram,ERG ）是給受檢者的眼睛以圖形或閃光的刺激，在角膜正前端記錄到的一組

5、視網(wǎng)膜綜合反應(yīng)，可根據(jù)不同刺激形式分為閃光ERG 和圖形 電極安裝方式 電極安裝示意圖如下，參考電極安裝在兩眼外眥部，正電極安裝在角膜正端，地電極安裝于前額正中，當(dāng)給受檢眼以閃光的刺激，閃光到達(dá)光感受器，感受器進(jìn)行光電轉(zhuǎn)換形成電信號(hào)，來自于感受器的電信號(hào)傳遞到與感受器相連的雙極細(xì)胞得到放大，再依賴于房水的導(dǎo)電性傳遞到角膜的正端，通過角膜正端的角膜接觸鏡電極將此信號(hào)采集出來即是ERG 信號(hào)。Zr 等，但是這些元素的總和  C R Id e M 結(jié)論： FERG 僅反映視網(wǎng)膜的感受器到雙極細(xì)胞的功能，與雙極細(xì)胞之后的功能無關(guān)。l a i c由于硅油不導(dǎo)電，因此硅油填充

6、眼不能采集到ERG 。閃光刺激 角膜 散大的瞳孔 屈光介質(zhì) 視網(wǎng)膜光感受器ERG 信號(hào) 角膜JET 電極 房水 Muller （整流傳導(dǎo)）（電信號(hào)放大） （光電轉(zhuǎn)化）  . 3  閃光視網(wǎng)膜電圖分類 可根據(jù)閃光刺激的頻率、閃光的顏色和受檢者適應(yīng)狀態(tài)進(jìn)行分類。 測(cè)試完畢，取下角膜電極，并滴消炎眼藥水，取下皮膚電極并擦干凈。叮囑病人回家后不要揉眼睛。 分析波形并打印結(jié)果。根據(jù)閃光刺激的頻率：閃光ERG 瞬態(tài)反應(yīng)；閃爍光ERG 穩(wěn)態(tài)反應(yīng)。為確保鋼材的質(zhì)量，可進(jìn)行正火、  瞬態(tài)反應(yīng)和穩(wěn)態(tài)反應(yīng)所謂瞬態(tài)反應(yīng)指的是單次閃光誘發(fā)一次反應(yīng)，而穩(wěn)態(tài)反應(yīng)是指閃光頻率較高，前一

7、次閃光誘發(fā)的一次反應(yīng)還沒 結(jié)束后一次閃光刺激又開始了，如30Hz 明適應(yīng)閃爍ERG 。閃光ERG 檢查過程中，對(duì)受檢者提前進(jìn)行20分鐘以上的暗適應(yīng)，此時(shí)視錐系統(tǒng)受到抑制，如果給以弱光刺激，ISCEV 標(biāo)準(zhǔn)定義的五個(gè)基本ERG 反應(yīng)波形ERG 僅起源于視桿到雙極的功能，如果在暗適應(yīng)前提下給以強(qiáng)光刺激，視錐系統(tǒng)也參與了反應(yīng)，此時(shí)反映的是錐桿桿系統(tǒng)受到抑制，此時(shí)通過閃光刺激得到的信號(hào)反映的是視錐到雙極的功能。到雙極的功能，如果給病人以10分鐘以上的明適應(yīng)，則視d e M C R Il a i c 閃光視網(wǎng)膜電圖記錄方法 FERG 需要散瞳及暗適應(yīng)、明適應(yīng)，其記錄方法如下： 患者準(zhǔn)備：散瞳，

8、然后暗適應(yīng)20分鐘（如果之前做過但 TM 狀態(tài)供貨需得到訂貨者確 是因?yàn)橐晽U細(xì)胞對(duì)弱光刺激的電活動(dòng)非常小，以致不能察覺到a 波，但當(dāng)電信號(hào)傳入到視網(wǎng)膜內(nèi)層與視桿相連的On 雙極細(xì)胞產(chǎn)生去極化后信號(hào)被放大至少100倍。另外對(duì)這種高度視網(wǎng)膜放大也累及到Muller 細(xì)胞，造成b 波較a 波更明顯。熒光造影或眼底照相，則需暗適應(yīng)1小時(shí)），角膜表面麻醉（可用鹽酸奧布卡因滴眼液）。 電極安裝：暗紅光下進(jìn)行電極安裝，參考電極（負(fù)電極）安放于眼外眥靠近眼球；地電極連于前額正中；角膜電極（正電極）安放于角膜正端（接觸鏡電極內(nèi)滴上0.1%或0.5%甲基纖維素）。在安裝皮膚電極前需清潔皮膚去除油脂，以增加皮膚的導(dǎo)

9、電性。安裝電極后予患者5分鐘恢復(fù)暗適應(yīng)。認(rèn)。 需對(duì)受檢者進(jìn)行10分鐘以上的明適應(yīng)）。4.2. 暗適應(yīng)3.0ERG （Combined Rod-Cone Response） 4. 明適應(yīng)3.0ERG（Cone Response）暗適應(yīng)3.0ERG 反應(yīng)的是視桿和視錐混合系統(tǒng)的功能，主要觀察a、b波的峰時(shí)間（潛伏期）和振幅，此時(shí)的a 波反應(yīng)的是視桿和視錐細(xì)胞的功能，b波反應(yīng)的是與視桿、視錐細(xì)胞相連的雙極細(xì)胞的功能。暗適應(yīng)3.0 ERG有明顯的a、b波。a波的開始相和遞減相是由感受器活動(dòng)產(chǎn)生。在反應(yīng)起始的14-20ms 基本上完全由光感受器活動(dòng)產(chǎn)生，無內(nèi)層網(wǎng)膜的貢獻(xiàn)。b波的遞增相及波峰是由光感受器的

10、慢PIII 電位和內(nèi)層視網(wǎng)膜的PII 電位間的相互作用而確定。b波主要來自O(shè)n 雙極細(xì)胞去極化活動(dòng)，并引起Muller 細(xì)胞去極化，導(dǎo)致形成一個(gè)角膜陽性電位。明適應(yīng)3.0ERG 反應(yīng)的是視錐系統(tǒng)的功能，主要觀察a、b 波的峰時(shí)間（潛伏期）和振幅，此時(shí)的a 波反應(yīng)的是視錐細(xì)胞的功能，b 波反應(yīng)的是與視錐細(xì)胞相連的雙極細(xì)胞的功能。明適應(yīng)3.0 ERG 有可分辨的a 波和b 波。a波開始的遞減相是由錐細(xì)胞光轉(zhuǎn)換產(chǎn)生的電活動(dòng)形成。a波的波谷不受包含超極化的Off 雙極細(xì)胞內(nèi)層視網(wǎng)膜活動(dòng)的影響。b 波不僅有影響到Muller 細(xì)胞去極化的On 雙極細(xì)胞活動(dòng)作用，而且超極化Off 雙極細(xì)胞和水平細(xì)胞的活動(dòng)

11、也起作用。b 波可以用一種推-拉模式來解釋：去極化的On 雙極細(xì)胞推動(dòng)b 波上升相，超極化的Off 雙極細(xì)胞限制b 波的振幅（通過去極化拉向基線）。d e M C R Il a i c暗適應(yīng)3.0振蕩電位起源于內(nèi)叢狀層的抑制反饋環(huán)路的活動(dòng)，可反應(yīng)視網(wǎng)膜微循環(huán)的指標(biāo)，主要觀察三個(gè)波形N1-P1，N2-P2，N3-P3的振幅之和。振蕩電位對(duì)應(yīng)于暗適應(yīng)3.0 ERG 中a 波到b 波上升支上的4 - 6個(gè)子波，屬于高頻成份，通過高通濾波器可以對(duì)它們進(jìn)行采集。Ops 起源于內(nèi)叢狀層的抑制反饋環(huán)路的活動(dòng)，臨床上可以作為反應(yīng)網(wǎng)膜微循環(huán)的一個(gè)指標(biāo)。 鋼板才進(jìn)行，三個(gè)試樣一組，試反映信息一致。此反應(yīng)

12、主要觀察樣為4號(hào)縱向。5 6. 暗適應(yīng)10.0ERG 或30.0ERG（附加測(cè)試）綠錐和藍(lán)錐細(xì)胞。這些連接通路都會(huì)產(chǎn)生與傳遞電信號(hào)，它們混合在一起就是我們得到的ERG 結(jié)果。所以我們可以將其看成是一種交響樂。(以上兩種關(guān)于視覺電生理信號(hào)產(chǎn)生及傳導(dǎo)過程的形象化解釋最早是由重慶醫(yī)科大學(xué)雷博教授提出的。暗適應(yīng)30.0ERG 主要應(yīng)用于屈光介質(zhì)混濁的受檢者，可以排除由于屈光介質(zhì)混濁減弱到達(dá)眼底閃光強(qiáng)度的因素。暗適應(yīng)條件下，給予30.0cd.s.m -2的強(qiáng)閃光刺激，此時(shí)反應(yīng)的a 波無明顯的雙波，反映的是視桿和視錐的功能， b 波反應(yīng)與視桿視錐相連的雙極細(xì)胞的功能。 多米諾骨牌和交響

13、樂多米諾骨牌效應(yīng)：在一個(gè)相互聯(lián)系的系統(tǒng)中，一個(gè)很小的初始能量就可能產(chǎn)生一連串的連鎖反應(yīng)，人們稱之為“多米諾骨牌效應(yīng)”或“多米諾效應(yīng)”。我們的視覺系統(tǒng)其實(shí)也就相當(dāng)于是一個(gè)復(fù)雜的多米諾d i ca l 骨牌系統(tǒng)。從屈光介質(zhì)一直到視覺皮層的一整條通路中，任意一個(gè)環(huán)節(jié)的病變都將對(duì)后面的視功能產(chǎn)生連鎖反應(yīng)，進(jìn)而影響視覺系統(tǒng)的最終輸出。這就是所謂的視覺系統(tǒng)中IR C M e 的多米諾骨牌效應(yīng)。所以我們?cè)谶M(jìn)行視覺系統(tǒng)疾病的診斷時(shí)不能單純從某一項(xiàng)檢查的結(jié)果來下結(jié)論，而是需要從前往后仔細(xì)排查分析，找出第一塊倒下的骨牌，也就是疾病的源頭。比如，OP 信號(hào)的滅失我們不能直接判斷為視網(wǎng)膜微循環(huán)不好，我們需要判斷它的視

14、網(wǎng)膜中錐桿到雙極的通路是不是正常的。再比如，我們不能單純地從VEP 的異常來判斷受檢者的視神經(jīng)通路有問題。我們還需要確定它視神經(jīng)之前的通路功能是否正常，比如視網(wǎng)膜。如果視網(wǎng)膜的功能有異常，那我們就不能下這個(gè)結(jié)論，因?yàn)閱栴}是由前面的骨牌引發(fā)的。因此我們做電生理檢查時(shí)需要認(rèn)真地去分析，需要找出第一塊倒下的骨牌才能得到準(zhǔn)確的結(jié)果。交響樂理論：在一個(gè)大廳里面有各種各樣的樂器，它們共同發(fā)出聲音。我們也可以認(rèn)為ERG 也是這樣一個(gè)交響樂。為什么呢？因?yàn)镋RG 信號(hào)中包含了視桿到雙極的信號(hào)傳遞，視錐到雙極的信號(hào)傳遞，然后視錐又分為紅錐、 正常人ERG 五項(xiàng)報(bào)告 e d i ca l IR

15、 C M66    7   閃光視網(wǎng)膜電圖臨床應(yīng)用  一例CSNB 患者的ERG 結(jié)果分析 暗適應(yīng)0.01ERG  雙眼波形熄滅。 No. 1R  2L  OS1uv18.4 19.5 OS2uv 3.6 3.2 OS3uv 11.5 9.1 OSuv33.47 31.68 分析： 受網(wǎng)膜外層光感受器到雙極細(xì)胞通路的功能受損影響，不能就此判斷受檢者的網(wǎng)膜微循

16、環(huán)不好。 明適應(yīng)3.0ERG  a 波呈寬波，b波潛時(shí)延遲。 No.   1R  2L  ams  bms N a  a b   無可見波形. 無可見波形.有三種可能：  視桿異常視桿相連的雙極異常 視桿到雙極的連接突觸異常No. 1R 2Lbms 35.0 34.5 分析： 暗適應(yīng)3.0ERG  雙眼b 波呈負(fù)波形改變。 d e M C R I而此病人的b 波僅包含off 波，故觀察到b 波略有延遲。l a i c

17、正常情況下b 波是由on 波和off 波混合在一起，明適應(yīng)3.0閃爍ERG  雙眼振幅均有輕微下降。 No.  1R  2L  ams 19.0 20.0 bms 38.0 37.5 N auv 357.8 366.6 a buv 267.6 284.4 分析： a 波正常，b波不正常，提示錐桿細(xì)胞功能正常，錐桿相連的雙極細(xì)胞綜合不正常。（無法確定哪類雙極細(xì)胞或與雙極連接的突觸不正常）。暗適應(yīng)3.0震蕩電位

18、ERG  雙眼波形顯著降低。 No .  1R  2L  N1P1 uv 120.2 139.7 N2P2 uv 123.6 127.0 N3P3 uv 117.6 121.4 Flicker  uv 120.5 129.3 病情描述： 男，9歲，雙眼夜間視物不清，右眼視力0.1，左眼視力0.6。通過FERG 檢查，可確定為完全型先天性靜止夜盲，病變位置在on 型雙極

19、細(xì)胞以及桿細(xì)胞到其雙極細(xì)胞的連接。(病例來源：廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院注意：ERG體現(xiàn)的是整個(gè)網(wǎng)膜的功能，不能進(jìn)行病變位置定位。7 8   PERG 的記錄：置受檢者于圖形刺激器前1米并保持2.3圖形視網(wǎng)膜電圖  概念 圖形視網(wǎng)膜電圖（Pattern  electroretinogram ，PERG ）是用特定翻轉(zhuǎn)頻率的圖形（翻轉(zhuǎn)的棋盤格）作刺激，在角膜端所記錄到的視網(wǎng)膜電信號(hào)。PERG 不僅能夠評(píng)價(jià)黃斑功能，也可以評(píng)價(jià)視網(wǎng)膜內(nèi)層神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的功能，還可以結(jié)合PVEP 來區(qū)分病變發(fā)生在視網(wǎng)膜還是后面的視通路。 舒適的坐姿，調(diào)

20、整圖形刺激器高度與受檢眼平行，讓受檢者注視圖形刺激器中心固視點(diǎn)，進(jìn)行記錄。 測(cè)試完畢，取下角膜電極，并滴消炎眼藥水，皮膚電極取下并擦干凈皮膚。叮囑病人回家后不要揉眼睛。 分析波形并打印結(jié)果。 正常波形及臨床應(yīng)用  圖形視網(wǎng)膜電圖原理 圖形視網(wǎng)膜電圖跟閃光視網(wǎng)膜電圖的原理非常相似。PERG 采用棋盤格翻轉(zhuǎn)的刺激方式，在棋盤格翻轉(zhuǎn)的過程中，圖形刺激器的整體亮度沒有改變，此時(shí)感受器對(duì)刺激光進(jìn)行光電轉(zhuǎn)換產(chǎn)生的電信號(hào)是穩(wěn)定的，而當(dāng)這些電信號(hào)傳遞到雙極細(xì)胞之后，與雙極細(xì)胞相連的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞就會(huì)對(duì)黑白格進(jìn)行一定的形覺編碼，產(chǎn)生電信號(hào)。每一次圖形翻轉(zhuǎn)刺激就會(huì)產(chǎn)生一次神經(jīng)電信號(hào)，這個(gè)電信號(hào)傳遞

21、到角膜正端，通過角膜接觸鏡電極進(jìn)行采集即得到PERG 信號(hào)。PERG 標(biāo)準(zhǔn)波形包含了一個(gè)向上的P50波和一個(gè)向下的N95波。P50主要起源于神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和其它視網(wǎng)膜細(xì)胞成分，N95主要起源于神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。R IM Ci e dPERG 各波的命名根據(jù)電位的正負(fù)性和潛伏期的長(zhǎng)短命l a c正常PERG 波形名為N35、P50、N95，其主要觀察4個(gè)指標(biāo)： P50振幅：從N35波谷到P50波峰的電壓值（V ）； N95振幅：從P50波峰到N95波谷的電壓值； P50潛伏期：從圖形刺激開始到P50波峰的時(shí)間； N95潛伏期：從圖形刺激開始到N95波谷的時(shí)間。 1 PERG 主要評(píng)價(jià)黃斑功能，對(duì)黃斑功能異

22、常比較敏感。圖形刺激棋盤格 當(dāng)黃斑病變而周邊視網(wǎng)膜正常時(shí)，ERG 基本正常而PERG 則P50振幅明顯降低，嚴(yán)重者甚至沒有波形，如Stargardt 病。而對(duì)于原發(fā)性網(wǎng)膜色素變性患者，由于黃斑受累較晚、較少，其中心視力還保留的比較好，此時(shí)ERG 波形可能已經(jīng)熄滅但是PERG 是正常的。 2 對(duì)于視神經(jīng)疾病，PERG 主要體現(xiàn)在N95的振幅降低。如視神經(jīng)壓迫、視神經(jīng)萎縮等。3 PERG 還應(yīng)用于青光眼的早期診斷，研究表明早期青光眼 PERG 的異常改變要早于視野的改變。 注意： PERG 的個(gè)體差異性較大，振幅較低，難于記錄。 必須做雙眼比較來提高陽性率。8  記錄方法

23、60;PERG 不需要散瞳和暗適應(yīng)，其記錄方法如下： 患者準(zhǔn)備：自然瞳孔，明環(huán)境下，角膜表面麻醉。 電極安裝：安放角膜電極于角膜上（接觸鏡電極內(nèi)滴上0.1%或0.5%甲基纖維素），參考電極（負(fù)電極）安放于眼外眥靠近眼球；地電極連于前額正中。在安裝皮膚電極前需清潔皮膚去除油脂，以增加皮膚的導(dǎo)電性。 9  3.1眼電圖概念 人眼的視網(wǎng)膜色素上皮及視網(wǎng)膜光感受器之間存在一種靜息電位，這種靜息電位在眼球周圍形成一個(gè)電場(chǎng)，角膜端為正，眼球后端為負(fù)。眼電圖（Electrooculography，3.3眼電圖正常波形及生理起源 EOG ）就是通過間接的方法來測(cè)量此靜息

24、電位在暗適應(yīng)和明適應(yīng)環(huán)境下的電位變化。3.2眼電圖的原理及記錄方法  EOG 的電極連接方式和原理 EOG 電極安裝示意圖人眼的角膜端和眼球后端存在靜息電位，通過在眼的外眥和內(nèi)眥分別安放正負(fù)電極，讓受檢者的眼球隨刺激器d e M C R Il a i cNo.  1R  內(nèi)指示燈左右轉(zhuǎn)動(dòng)，當(dāng)眼角膜端離外眥近，眼球后端離內(nèi)眥近時(shí)，采集此時(shí)內(nèi)外眥電位差，此時(shí)的電位差和靜息電位有一定的比例關(guān)系，通過此方法來間接測(cè)出眼的靜息電位，即EOG 信號(hào)。 DT  LP  minmin 8.20 21.60 Am

25、pDT  AmpLP mv mv  0.92 3.19 Arden Ratio  3.45 眼電圖主要觀察光峰電位與暗谷電位的比值，即Arden 比，EOG 起源于光感受器和色素上皮復(fù)合體的功能，典型表現(xiàn)于卵黃樣黃斑病變，ERG 正常，EOG 異常。 EOG 的記錄方法  受檢者準(zhǔn)備，散瞳，基礎(chǔ)背景光下讓受檢者預(yù)適應(yīng)15分鐘。安放電極。眼內(nèi)外眥分別安裝正負(fù)電極，地電極安放于前額正中。記錄時(shí)讓受檢者眼球隨固視標(biāo)左右轉(zhuǎn)動(dòng)。暗環(huán)境下記錄15分鐘后明環(huán)境下再記錄15分鐘。 檢查結(jié)束，取下電極。 分析結(jié)果，打印報(bào)告。注意：檢

26、查過程中要讓受檢者保持頭部不動(dòng)，只轉(zhuǎn)動(dòng)眼球。9 10  3.4眼電圖臨床應(yīng)用 一例BEST 病EOG 改變 右眼：  ERG 和EOG 與視網(wǎng)膜功能的關(guān)系EOG 反映色素上皮與光感受器復(fù)合體功能，ERG 的a波反映光感受器的功能，b波反映雙極細(xì)胞功能，PERG 反映神經(jīng)節(jié)細(xì)胞功能。通過EOG 和ERG 可以分層次分系統(tǒng)了解視網(wǎng)膜的功能。 左眼：病情描述： d e M C R I l a i c 女，15歲，右眼視力1.2，左眼矯正視力0.4。ERG 五項(xiàng)檢查正常，EOG 右眼Arden 比3.4

27、5，未見明顯異常，左眼Arden 比2.94，在正常范圍，但較右眼明顯降低，因此左眼異常，結(jié)合其他檢查診斷為Best 病。（病例來源：北京英智眼科醫(yī)院）10 11  4.1視覺誘發(fā)電位的概念 視覺誘發(fā)電位（Visual  Evoked  Potential ，VEP ），簡(jiǎn)單的說就是大腦皮層對(duì)視覺刺激產(chǎn)生反應(yīng)的一簇電信號(hào)。我們給眼球以閃光或圖形刺激，這些刺激首先到達(dá)眼底，到達(dá)視網(wǎng)膜，然后通過神經(jīng)節(jié)、視神經(jīng)、視交叉、視束等一直到達(dá)枕葉皮層，通過在枕葉皮層記錄到的誘發(fā)電活動(dòng)，就是VEP 信號(hào)。視覺誘發(fā)電位是視皮質(zhì)中樞的電反應(yīng)，它通過大腦的

28、容積導(dǎo)體作用反映到頭皮表面的電活動(dòng)變化。 VEP 生理起源 根據(jù)刺激方式的不同分為圖形視覺誘發(fā)電位（PVEP ）和閃光視覺誘發(fā)電位（FVEP ）。 4.2 VEP的原理及記錄方法  VEP 的電極連接方式 視覺誘發(fā)電位信號(hào)傳導(dǎo)過程： 圖形或閃光刺激 視網(wǎng)膜感受器C R Id e Ml a i c 雙極細(xì)胞 神經(jīng)節(jié) 視神經(jīng) 視交叉 視束 外側(cè)膝狀體 視放射 枕葉視皮層興奮 Oz位電極采集電信號(hào) VEPVEP 反映的是從視網(wǎng)膜到視皮質(zhì)整個(gè)視通路的功能狀態(tài)，其中任意一個(gè)部位功能異常都會(huì)導(dǎo)致VEP 的異常。因此，VEP 只能定性地了解視通路功

29、能如何，具體異常在哪 個(gè)位置需要進(jìn)一步的檢查，如做ERG ，mfERG 等的檢查。 VEP 記錄方法  受檢者準(zhǔn)備，不需散瞳，不需暗適應(yīng)，需要查視力及驗(yàn)光。確定檢查方法。矯正視力大于0.1選擇PVEP ，視力小于0.1選擇FVEP 。安裝電極。正電極安放于枕骨粗隆向上約3cm 左右的Oz 位，負(fù)電極安放于前額正中發(fā)際處的Fz 位，地電極安放于耳垂或耳后乳突處。安置于受檢者于圖形刺激器前1米（PVEP ）或閃光刺激器（FVEP ）前，遮蓋非刺激眼進(jìn)行單眼檢查。 檢查結(jié)束取下電極。 分析結(jié)果打印報(bào)告。11      注意：在進(jìn)行

30、PVEP 檢查時(shí)需要對(duì)受檢者進(jìn)行屈光矯正。任何結(jié)果都必須至少重復(fù)一次以確認(rèn)可靠性。  例外：司法鑒定受檢者必做PVEP . 12  4.3視覺誘發(fā)電位正常波形 4.4視覺誘發(fā)電位結(jié)果分析  潛伏期延長(zhǎng)為主的病變 以脫髓鞘為主要病理特征的疾病中，比如視神經(jīng)炎，多發(fā)性硬化，視神經(jīng)脊髓炎等以潛伏期延長(zhǎng)為主。由于髓鞘的脫失，神經(jīng)傳導(dǎo)減慢。但脫髓鞘病理改變只能解釋2030ms 潛伏期延遲。P100延遲的另一原因是直徑較粗傳導(dǎo)較快的神經(jīng)纖維的缺失。  PVEP 主要觀察P100的潛伏期和振幅，與中心視力相對(duì)應(yīng)，反應(yīng)的

31、是視網(wǎng)膜到視皮質(zhì)整個(gè)通路的視功能的完整性。PVEP 個(gè)體差異小，穩(wěn)定，首選；與受檢者中心視力有良好對(duì)應(yīng)關(guān)系。d e M C R I 振幅降低為主的病變 以軸索變性壞死造成軸索數(shù)目減少為主要病理表現(xiàn)等，P100以振幅降低為主。理論上，參與興奮的神經(jīng)元軸索數(shù)目減少，必然導(dǎo)致其電活動(dòng)降低。尚有一些疾病對(duì)髓鞘及軸索均有損害，壓迫性病變產(chǎn)生脫髓鞘和軸索損害的雙重效應(yīng)，造成潛伏期延長(zhǎng)和振幅降低的雙重結(jié)果。持續(xù)性的視神經(jīng)壓迫可出現(xiàn)髓鞘再生，有再建傳導(dǎo)沖動(dòng)的功能，這使得VEP 更難以分析。l a i c神經(jīng)電信號(hào)在正常視覺神經(jīng)（上）和脫髓鞘病變視神經(jīng)（下）的傳導(dǎo)模式圖的疾病，如缺血性視神經(jīng)病變，Le

32、ber 遺傳性視神經(jīng)病變FVEP 主要觀察P2的潛伏時(shí)間和振幅，個(gè)體差異大，不穩(wěn)定，與受檢者中心視力無良好對(duì)應(yīng)（指數(shù)病人也有可能陰性，雙眼對(duì)比更有意義。12 13  4.5視覺誘發(fā)電位臨床應(yīng)用 一例顱內(nèi)占位患者的VEP 改變 大腦皮層卷積差異當(dāng)我們給受檢者做ERG 檢查確定其視網(wǎng)膜功能是好的，做多焦ERG 確定其黃斑功能是好的，那么做VEP 就很有意義了。但是VEP 的個(gè)體差異相對(duì)比較大，原因就每個(gè)人的視覺皮層的卷積方式不一樣。我們每個(gè)人的枕葉皮層就像一張紙，折疊在一起放到大腦里面。誰知道怎么折的？沒有人知道，只有上帝知道。我們只知道視野的某個(gè)

33、區(qū)域同皮層的某個(gè)區(qū)域是有確定的對(duì)應(yīng)關(guān)系的。所以，當(dāng)我們受到一個(gè)大范圍的PVEP 或者FVEP 的刺激的時(shí)候，我們不同的視野區(qū)域都會(huì)有信號(hào)出來。但是不同的人，由于大腦皮層卷積方式不同，他相同的視野區(qū)域?qū)?yīng)的皮層幾何區(qū)域是不一樣的。因此，當(dāng)很多區(qū)域都受到刺激的時(shí)候，它對(duì)應(yīng)的不同的皮層區(qū)域所以， 所產(chǎn)生的電信號(hào)對(duì)于oz 位的作用方向是不一樣的。我們?cè)趏z 位采集到的VEP 信號(hào)是什么呢？是不同視野區(qū)男，15歲，右眼視力1.2，左眼視力1.0，顱內(nèi)占位。PVEP 60顯示雙眼P100潛伏期和振幅均在正常范圍，但經(jīng)過重復(fù)確認(rèn)左眼P100潛伏期較右眼稍有延遲，振幅較右眼降低，可以理解為顱內(nèi)占位造

34、成了視神經(jīng)脫髓鞘損壞和軸索變性壞死導(dǎo)致的左眼P100延遲和振幅降低。（病例來源：河北大學(xué)附屬醫(yī)院）域所對(duì)應(yīng)的皮層電位相互競(jìng)爭(zhēng)妥協(xié)的結(jié)果。由于這個(gè)卷積方式的差異，得到的結(jié)果個(gè)體差異就很大。同樣是1.2的視力，有的受檢者VEP 振幅只有6uv，而有的能達(dá)到30uv，所以我們給出的正常范圍也是很大的（5uv25uv）。那么凡是在這個(gè)范圍內(nèi)的結(jié)果我們都認(rèn)為是正常嗎？不能。我們做 VEP 檢查時(shí)要盡可能地做 雙眼比較。如果同樣的檢查條件我們得到雙眼結(jié)果有差異，那么雙眼比較就比與正常值比較更有意義了。比如視神經(jīng)炎，如果操作醫(yī)生沒有經(jīng)驗(yàn)，只做了一只眼睛，結(jié)果在正常范圍之內(nèi)，有可能病情還不是很嚴(yán)重。那醫(yī)生就很

35、可能認(rèn)為患者沒有視神經(jīng)炎。但是，如果我們雙眼都做，可能就會(huì)發(fā)現(xiàn)這只眼睛比另一只眼睛有變化，那么這種變化就更有意義了。因此在經(jīng)過反復(fù)重復(fù)，確認(rèn)了雙眼存在差異的時(shí)候，必須進(jìn)行雙眼對(duì)照，這時(shí)的結(jié)果更有意義。d e M C R Il a i c13 14  5.1多焦視網(wǎng)膜電圖的概念 多焦視網(wǎng)膜電圖（Multifocal  ERG ，mfERG ）是通過在陰極射線示波器（CRT ）或其他的顯示器顯示出多部位的刺激圖形實(shí)現(xiàn)對(duì)視網(wǎng)膜后極部多個(gè)小區(qū)域的功能測(cè)試，測(cè)試視網(wǎng)膜后極部可選取61個(gè)六邊形、103個(gè)六邊形、241個(gè)六邊形或更多，通過偽隨機(jī)二元m 序列控

36、制，使刺激野各小區(qū)交替、重疊進(jìn)行閃光或圖形翻轉(zhuǎn)刺激，即在幾乎同時(shí)刺激各六邊形，通過單通道角膜電極記錄混合反應(yīng)信號(hào)，信號(hào)經(jīng)差分放大器放大后輸入計(jì)算機(jī)，再經(jīng)過快速m 轉(zhuǎn)換，得到m 序列與角膜電極信號(hào)的刺激反應(yīng)互相關(guān)函數(shù)，從而分離提取各刺激部位的波形，這些波形客觀地反映了視網(wǎng)膜各部位的功能。我們?nèi)藶榈貙D形刺激器分成若干個(gè)小六邊形（61、103或241），通常為103個(gè)，通過映射關(guān)系相當(dāng)于將中心30度視網(wǎng)膜分為103塊，某一時(shí)刻，六邊形會(huì)閃一次光，被閃光的視網(wǎng)膜區(qū)域會(huì)形成一個(gè)ERG 反應(yīng)，在同一時(shí)刻約有一半的六邊形是閃光的，另一半的六邊形是不閃光的，通過單通道的ERG 電極從角膜上采集到的信號(hào)是當(dāng)前

37、被閃光的50%的視網(wǎng)膜區(qū)域ERG 的總和，通過計(jì)算可以得出每一區(qū)域單獨(dú)受到一次刺激所獲得的ERG 信號(hào)，得到103條曲線，每一條曲線反映了對(duì)應(yīng)六邊形視網(wǎng)膜區(qū)域的功能。 mfERG 的記錄方法  受檢者準(zhǔn)備，散瞳，不需暗適應(yīng)。安裝電極。安放角膜電極于角膜上（角膜電極內(nèi)滴上0.1%或0.5%甲基纖維素），參考電極（負(fù)電極）安放于眼外眥靠近眼球；地電極連于前額正中。在安裝皮膚電極前需清潔皮膚去除油脂，以增加皮膚的導(dǎo)電性。受檢者坐于圖形刺激器前25cm，保持最舒適體位，遮蓋非刺激眼單眼進(jìn)行檢查。 檢查結(jié)束取下電極。 分析結(jié)果打印報(bào)告。5.2 mfERG的原理和記錄方法 

38、多焦視網(wǎng)膜電圖的原理  d e M C R Il a i cmfERG 的正常波形和生理起源  N1波主要來自視錐細(xì)胞和Off 雙極細(xì)胞的超極化貢獻(xiàn)，P1波主要受到On 雙極細(xì)胞的去極化影響。 注意：多焦ERG 結(jié)果的中央峰值也有個(gè)體差異，主要是由mfERG 原理示意圖 眼軸的變化引起的。眼軸長(zhǎng)了，形成同樣范圍視野的面積小了，所以振幅要低一些。14 15  5.3 mfERG的結(jié)果報(bào)告  正常mfERG 報(bào)告包含的成分 mfERG 波陣列描記波形a li c分環(huán)平均波形IR C M e

39、 d  mfERG 3D 反應(yīng)波形分象限平均波形15 正常人mfERG 結(jié)果 d i ca l I1616   17  5.4 mfERG的臨床應(yīng)用 一例網(wǎng)脫術(shù)前術(shù)后mfERG 對(duì)照  男，30歲，網(wǎng)脫術(shù)前，左眼mfERG 示中央峰振幅降低，顳上方壓陷。d i ca l IR C M e術(shù)后第三天，mfERG示左眼中央峰反應(yīng)密度降低，顳側(cè)上方壓陷；對(duì)比上次壓陷范圍減少，壓陷幅度降低。（病例來源：廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院）17 18  6.1 視

40、覺電生理聯(lián)合檢查方法 采用不同的記錄和刺激方法，可以從受檢者體表記錄 到反映視覺形成過程中不同層次功能的生物電信號(hào)。一般 而言，EOG 可以判斷色素上皮的功能；全視野ERG 的a 、b 波有助于了解視網(wǎng)膜外層和內(nèi)層的功能；PERG 是判斷視 網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞功能的方法；ERG 的OP 是觀察視網(wǎng)膜的 血液循環(huán)狀態(tài)的一種常用方法；屈光介質(zhì)混濁時(shí)，視功能 及預(yù)后判斷是臨床常見的一個(gè)問題，此時(shí)采用FERG 和VEP 有助于了解視網(wǎng)膜和視路的功能情況；對(duì)于黃斑局部功能 的檢測(cè)，目前認(rèn)為最客觀的方法為記錄mfERG 。聯(lián)合ERG 、mfERG 和VEP 檢查，其結(jié)果包含視網(wǎng)膜功 能及視神經(jīng)功能：

41、ERG  mfERG  VEP  病變部位 網(wǎng)膜病變e d i ca l IR C M18 19  7.1遺傳性相關(guān)疾病  視網(wǎng)膜色素變性  PVEP：圖形翻轉(zhuǎn)，15 一例視網(wǎng)膜色素變性患者右眼視野PVEP 15雙眼無可見明顯波形。 該名患者左眼視野 d e M C R Il a i c 一例雙眼視野均呈管狀視野病例分析  PVEP：圖形翻轉(zhuǎn)，60 PVEP 60雙眼未見顯著異常。 19 20  FERG：暗適應(yīng)3.0振蕩電位  說明：FERG 反映了視網(wǎng)

42、膜的總體功能，黃斑區(qū)的貢獻(xiàn)很小，所以幾乎沒有FERG 信號(hào)。 d e M C R I右眼mFERG 結(jié)果： l a i c20 21  左眼mfERG 結(jié)果： 男，19歲，右眼視力0.5，左眼視力0.6，夜間視物不清。PVEP在60時(shí)有較好的波形，與其中心視力相 對(duì)應(yīng)，當(dāng)減小棋盤格大小至15時(shí)，由于受檢者看不清楚以致引不出明顯波形。FERG 五項(xiàng)基本反應(yīng)平坦，無可 見明顯波形，此時(shí)與其0.5和0.6的視力相矛盾，mfERG示雙眼除中心還有部分反應(yīng)外，其余都呈熄滅波形，提示該患者除黃斑還有部分功能外，網(wǎng)膜周邊功能均受損。（病例來源：廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院） 完

43、全型先天性靜止性夜盲 一例完全型先天性靜止性夜盲病例分析 男，10歲，雙眼夜間視物不清。眼底如上圖所示，ERG桿反應(yīng)和振蕩電位熄滅，錐桿反應(yīng)呈負(fù)波形，錐反應(yīng)d e M C R Il a i c尚可（下頁(yè)）。（病例來源：首都兒科研究所）21  22  暗適應(yīng)0.01：雙眼無明顯可見波形。提示視桿系統(tǒng)功能異常。暗適應(yīng)3.0振蕩電位：雙眼呈熄滅型，感受器到雙極細(xì)胞功能異常，導(dǎo)致振蕩電位的嚴(yán)重降低。暗適應(yīng)3.0：雙眼反應(yīng)呈負(fù)波形，a波無明顯異常，b波反應(yīng)降低。提示感受器功能尚可，而與感受器相連的雙極細(xì)胞或其連接功能異常。 d e M

44、 C R Il a i c明適應(yīng)3.0：a 波呈寬波，b 波反應(yīng)延遲，振幅輕度降低。提示視錐系統(tǒng)功能有部分異常。  FERG：明適應(yīng) 閃爍 暗適應(yīng)30.0：反應(yīng)和暗適應(yīng)3.0一致。  閃爍： 雙眼反應(yīng)均有輕度下降，提示視錐系統(tǒng)功能也有部分異常。22 23   視錐細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良       一例視錐細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良患者雙眼眼底照     該視錐細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良患者雙眼眼底FFA 照一例視錐細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良病例分析 男，19歲，右眼視力0.04，左眼視力0.1，視錐細(xì)胞營(yíng)

45、養(yǎng)不良。眼底照及熒光造影均未見明顯異常(上圖，PVEP雙眼均無明顯波形，F(xiàn)VEP雙眼P2振幅降低，ERG桿反應(yīng)正常，錐桿混合反應(yīng)中度降低，振蕩電位中度降低，明 適應(yīng)錐反應(yīng)雙眼均無明顯波形（下詳）。（病例來源：北京英智眼科醫(yī)院）d e M C R Il a i cPVEP：圖形翻轉(zhuǎn)，60 FVEP：瞬態(tài)PVEP 60：雙眼無明顯波形，與其視力右眼0.04，左眼0.1相對(duì)應(yīng)。 FVEP：雙眼P2潛伏期未見明顯異常，但振幅均降低。23 24  明適應(yīng)3.0：雙眼均無明顯波形，提示視錐系統(tǒng)功能雙眼未見明顯異常，提示視桿系統(tǒng)功能正常。 暗適應(yīng)0.01：異常。

46、60;FERG：明適應(yīng) 暗適應(yīng)3.0：雙眼a、b波振幅均有中度降低，約降低至正常一半，提示視錐和視桿系統(tǒng)有異常，結(jié)合桿反應(yīng)懷疑視錐功能有問題。 d e M C R Il a i c 明適應(yīng) 閃爍：雙眼均無明顯波形，提示視錐系統(tǒng)功能異常，與明適應(yīng)3.0結(jié)果一致。 暗適應(yīng)3.0振蕩電位：雙眼振幅均重度降低，結(jié)合前兩項(xiàng)檢查，應(yīng)為視錐系統(tǒng)功能異常引起振蕩電位異常。24  25  7.2視網(wǎng)膜血液循環(huán)性疾病  糖尿病視網(wǎng)膜病變        一例糖尿病患者右眼OCT

47、 結(jié)果暗適應(yīng)0.01：雙眼反應(yīng)大致正常，提示視桿功能尚可。同一糖尿病患者組左眼OCT 結(jié)果 一例糖尿病視網(wǎng)膜病例分析 d e M C R Il a i c雙眼反應(yīng)基本正常，提示視桿和視錐功能基暗適應(yīng)3.0：本正常。男，52歲，視力，OD：0.3，OS：0.5，糖尿病視網(wǎng)膜病變。雙眼OCT 如上圖所示，ERG 桿反應(yīng)和錐桿混合反應(yīng)基本正常，振蕩電位中度降低。mfERG 雙眼中心反應(yīng)密度降低，雙眼鼻側(cè)反應(yīng)密度均有降低（下詳）。 （病例來源：廣東醫(yī)學(xué)院附屬佛山禪城區(qū)中心醫(yī)院） 雙眼振幅均有中度降低，結(jié)合前兩暗適應(yīng)3.0振蕩電位：項(xiàng)視桿、視錐功能基本正常的前提下，懷疑為視網(wǎng)膜微循環(huán)

48、功能有異常。25  26   mfERG 結(jié)果：7.3屈光介質(zhì)渾濁性疾病  外傷性白內(nèi)障 PVEP：圖形翻轉(zhuǎn)，60d e M C R I右眼mfERG 結(jié)果左眼mfERG 結(jié)果FVEP：瞬態(tài)l a i c PVEP 60：右眼無明顯波形，左眼未見明顯異常。與其中心視力右眼手動(dòng)1米，左眼1.0相對(duì)應(yīng)。FVEP：雙眼P2潛伏期均在正常范圍，右眼振幅較左眼輕度降低，可以認(rèn)為是白內(nèi)障減弱了閃光的強(qiáng)度導(dǎo)致的振幅降低。26 27  暗適應(yīng)0.01：右眼b 波潛伏期延遲，振幅降低，左眼未見明顯異常。結(jié)合病情應(yīng)為白內(nèi)障導(dǎo)

49、致進(jìn)入眼底的閃光強(qiáng)度減弱引起。明適應(yīng)3.0：右眼a、b波振幅均中度下降，左眼未見明顯異常。d e M C R I暗適應(yīng)3.0：右眼a、b波潛伏期均較左眼延遲，振幅降低，左眼未見明顯異常。 l a i c明適應(yīng)3.0閃爍：和錐反應(yīng)結(jié)果一致，右眼反應(yīng)中度下降，左眼未見明顯異常。 一例外傷性白內(nèi)障病例分析 女，38歲，右眼視力手動(dòng)1米，左眼1.0，右眼外傷性白內(nèi)障。PVEP 示右眼無明顯可見波形，左眼未見明顯異常；FVEP 雙眼未見明顯異常，無顯著性差異。FERG 五項(xiàng)左眼未見明顯異常，右眼波形均較左眼降低。評(píng)注：PVEP 右眼無明顯波形，左眼未見明顯異常，與 中心視力

50、相對(duì)應(yīng)， FVEP 雙眼無明顯差異，說明雙眼對(duì)光刺激無明顯差異， FERG 五項(xiàng)顯示右眼都有所降低，可能是由 于白內(nèi)障影響，相當(dāng)于減低了閃光強(qiáng)度，導(dǎo)致ERG 波形降低，因此綜合可以預(yù)測(cè)白內(nèi)障術(shù)后可能有較好的視野恢復(fù)，但不排除黃斑功能異常影響白內(nèi)障術(shù)后視力恢復(fù)不好。 （病例來源：北京英智眼科醫(yī)院）暗適應(yīng)3.0振蕩電位：右眼振幅中度降低，左眼未見明顯異常。27 28  7.4黃斑疾病  中漿   一例中漿病例分析 女，36歲，視力，右眼：1.0，左眼：0.8，診斷為中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變。OCT 如圖所示， mfERG 右

51、眼未見 明顯異常，左眼中央反應(yīng)密度較右眼輕度降低。（病例來 源：廣東醫(yī)學(xué)院附屬佛山禪城區(qū)中心醫(yī)院）   一例中漿患者左眼OCT 結(jié)果i ca l IR C M e d 患者右眼mfERG 結(jié)果患者左眼mfERG 結(jié)果28 29  7.5其它疾病  視網(wǎng)膜脫離  PVEP：圖形翻轉(zhuǎn)，60 PVEP 60：雙眼P100潛伏期延遲，振幅降低降低。提 示視通路功能有異常。FERG：暗適應(yīng) FVEP：瞬態(tài)i ca l IR C M e dFVEP：雙眼P2振幅均降低。29  30   患者右眼mfERG 結(jié)果患者左

52、眼mfERG 結(jié)果一例視網(wǎng)膜脫離病例分析 男，38歲，高度近視導(dǎo)致網(wǎng)脫，術(shù)后右眼矯正視力0.5，左眼矯正視力0.1。VEP 雙眼振幅均有降低；ERG 五項(xiàng)雙眼反應(yīng)均降低，右眼降低明顯，約為左眼一半；mfERG 右眼中央反應(yīng)密度尚可，周邊均降低，左眼中央反應(yīng)密度降低，周邊反應(yīng)未見明顯異常。評(píng)注：該名患者ERG 反應(yīng)結(jié)果右眼較左眼降低，與其視力右眼0.5左眼0.1恰恰相反，mfERG 的結(jié)果很好的解釋了出現(xiàn)這種情況的原因，由于右眼中心反應(yīng)還好，中心視力恢復(fù)較好，但所有反應(yīng)加起來總和就比較小，左眼中央反應(yīng)降低，周邊反應(yīng)尚可，以致中心視力恢復(fù)不好，但所有反應(yīng)加起來總和就比較的大，也就是為什么

53、ERG 的反應(yīng)反而d e M C R Il a i c要高于右眼的原因。ERG 是視網(wǎng)膜反應(yīng)的總和，而黃斑反應(yīng)只占ERG 反應(yīng)的10%不到。 （病例來源：北英智眼科醫(yī)院）30 31  巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎   一例HIV CMV患者雙眼眼底照                   PVEP：圖形翻轉(zhuǎn)，60  PVEP：圖形翻轉(zhuǎn)，15d e

54、M C R Il a i c   FERG：明適應(yīng)3.0閃爍                     32                     &

55、#160;                                               患者右眼mfERG 結(jié)果&

56、#160;             患者左眼mfERG 結(jié)果   一例HIV CMV病例分析  男，36歲，主訴左眼前黑影，視力R:1.0 L:0.8，雙眼前節(jié)（-），眼底見彩照。HIV 抗體（+），CMV DNA （+）。  評(píng)注：該名患者雙眼CMV 視網(wǎng)膜炎。PVEP  60雙眼未見明顯異常，PVEP 15左眼潛伏期延遲，雙眼振幅降低； ERG 錐反應(yīng)右眼未見明顯異常，左眼

57、振幅中度降低；mfERG  是右眼未見明顯異常，左眼中央反應(yīng)密度降低，顳上  方反應(yīng)重度降低，與眼底改變一致。（病例來源：首都醫(yī)科大學(xué)附屬佑安醫(yī)院）             d e M C R Il a i c33  視覺誘發(fā)電位（VEP）是視覺刺激在大腦皮質(zhì)產(chǎn)生的生物電，反應(yīng)視覺信息從視網(wǎng)膜到大腦皮質(zhì)視覺中樞信號(hào)的傳遞過程。VEP是一種客觀的視功能檢查，因此可用于臨床以及法醫(yī)等的視功能鑒定，但是這里所指的客觀功能性檢查的前提

58、是在受檢者有良好配合情況下所進(jìn)行的，往往在臨床實(shí)踐中會(huì)遇到一些配合不佳的受檢者，如受檢者固視不良或不注視、注意力不集中等都會(huì)造成VEP 異常，對(duì)這類受檢者的VEP 檢查及判斷相對(duì)來說較困難。因此，在涉及到司法鑒定以及偽盲鑒定時(shí)，目前可以采取的有以下方法：正常成人圖形給/撤VEP 波形 圖形給/撤VEP。 掃描VEP。8.2掃描VEP 掃描VEP 是用不同空間頻率刺激受檢者然后從枕葉皮層采集到的生物電信號(hào)，即從大隔柵逐漸變?yōu)樾「魱牛臻g頻率逐漸增大），最終可估計(jì)出受檢者的客觀視力。PVEP Sequence 。8.1圖形給/撤VEP 圖形給/撤VEP 的刺激方式為黑白棋盤格和

59、彌散背景的陡然交替。圖形給/撤刺激示意圖d e M C R Il a i c掃描VEP 刺激示意圖檢查方法：自然瞳孔，電極安裝位置同PVEP，單眼檢查， 遮蓋非刺激眼，受檢者離圖形刺激器1.5米距離， 叮囑結(jié)果分析：檢查結(jié)束后得出如下圖形，每一空間頻率有受檢者注視圖形刺激器中心固視點(diǎn)并集中精神看著固視點(diǎn)。 一振幅，在振幅下降趨勢(shì)擬畫出一直線，使下降趨勢(shì)盡可能多的點(diǎn)在直線附近，調(diào)整好直線位置，即可算出受檢者的客觀視力（Snellen VA：20/24）。在此種刺激方式下，不需要固視點(diǎn)，只需叮囑受檢者看著圖形刺激器即可。因此，此方法在檢測(cè)偽盲、眼球震顫和嬰幼兒的病人中應(yīng)用有一定意義。檢查

60、方法：自然瞳孔，電極安裝位置同PVEP，單眼檢查，遮蓋非刺激眼，受檢者離圖形刺激器1米距離，叮囑受檢者盯著圖形刺激器看。對(duì)于圖形給/撤VEP 的分析：正常成人圖形給/撤反應(yīng)一般由三個(gè)主波組成：C1（正相波，約75ms），C2（負(fù)相波，約125ms），C3（正相波，約150ms）。但是圖形給/撤VEP 的個(gè)體差異性較大，因此在臨床上的應(yīng)用不是特別廣泛，通常在用此方法通過多次重復(fù)性檢查，如果能引出較好重復(fù)性的C1、C2、C3則可以判定受檢者偽盲可能性較大，如果要應(yīng)用此方法進(jìn)行偽盲鑒定的話，建議做正常數(shù)據(jù)對(duì)照，以及判定其個(gè)體間的差異性。掃描VEP 結(jié)果缺點(diǎn)：差異性大，受影響因素多，準(zhǔn)確性不高，對(duì)受檢

61、者要求較高。需要受檢者較好配合，注視中心固視點(diǎn)，集中精神檢查。34  8.3 PVEP-Sequence 原理：PVEP 個(gè)體間在潛伏期沒有大差異，正常都在100ms 左右，但是VEP 的P100振幅在個(gè)體間存在較大的個(gè)體差異，而且每個(gè)人獲得最大振幅的空間頻率都不一樣，但是所表現(xiàn)出來的都是隨空間頻率的增大，振幅都是先增大后減小直至消失。自然瞳孔，電極安裝位置同PVEP，單眼檢查，遮蓋非刺激眼，受檢者離圖形刺激器1.5m 距離，叮囑受檢者注視圖形刺激器中心固視點(diǎn)，集中精神看著固視點(diǎn)。正常人VEP 振幅隨空間頻率增高振幅變化當(dāng)棋盤格翻轉(zhuǎn)時(shí)，屏幕的平均亮度沒有改變，受檢者注視中心固視點(diǎn)，當(dāng)受檢者能看到棋盤格翻轉(zhuǎn)時(shí)，誘發(fā)相應(yīng)細(xì)胞神經(jīng)傳導(dǎo)，引起視皮質(zhì)神經(jīng)元興奮產(chǎn)生生物電，通過枕后電極將此生物電采集出來即是視誘發(fā)電位，當(dāng)逐漸減小棋盤格的大?。ㄔ龃罂臻g頻率）直至棋盤格減小到受檢者看不清時(shí)，此時(shí)受檢者看到前面即是一片灰的，圖形翻轉(zhuǎn)刺激對(duì)受檢者來說相當(dāng)于沒有接受到任何的圖形刺激，這時(shí)的空間頻檢查時(shí)無需逐一每個(gè)空間頻率都做，建議“二分法”檢查，先從中間空間頻率（如“翻轉(zhuǎn)0.5”）刺激受檢者，當(dāng)出現(xiàn)P100波時(shí)即停止（無需疊加64次），如誘發(fā)出波形，減小棋盤格大?。ㄈ邕x擇“