我國院前急救中評分工具的應(yīng)用現(xiàn)狀與展望

1、我國院前急救中評分工具的應(yīng)用現(xiàn)狀與展望摘要】本文綜述了適用于院前急救中的幾種評分工具在國內(nèi)的應(yīng)用現(xiàn)狀和臨床 評價，及目前面臨的困境與挑戰(zhàn)。認(rèn)為今后的研究方向是如何提高評分工具的靈 敏度和特異度，并對死亡之外的疾病嚴(yán)重程度和傷殘等進(jìn)行評分，使評分系統(tǒng)更 加完善?！娟P(guān)鍵詞】院前急救，評分工具【Abstract This paper reviewed suitable for first-aid several kinds of scoring tools in domestic application situation and clinical evaluation, and are curre

2、ntly facing the predicament and challenges. Think of the future research direction is how to improve the grade of sensitivity and specific degrees tools, and to death outside of disease severity and disability rating, make rating system to be more perfect.Key word first-aid； Score tools院前急救指對遭受各種危及生

3、命的急癥、創(chuàng)傷、中毒、災(zāi)難事故等患者在到 達(dá)醫(yī)院之前進(jìn)行的緊急救護(hù)，包括現(xiàn)場緊急處理和監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院的過程。隨著 社會的飛速發(fā)展，各種事故所致的創(chuàng)傷傷員也隨之增多，而創(chuàng)傷的類型和部位干 差萬別，急救醫(yī)生通過院前急救給予傷員適當(dāng)?shù)木戎?，可以避免死亡與傷殘1。然而，院前急救的特點(diǎn)是急救環(huán)境差，時間緊迫，隨機(jī)性強(qiáng)，車載設(shè)備有限, 技術(shù)要求高。因此，院前急救不但需要有評分工具，而且要求評分工具具備以下 特點(diǎn)：簡單、易于掌握，并具有一定的靈敏度、特異性及準(zhǔn)確性，在短時間內(nèi)能 為醫(yī)護(hù)人員提供病員傷情等較多有用的信息，以做出較為準(zhǔn)確的傷情評估和確定 治療方案2。院前急救評分工具在國外已廣為使用，而我國在這方

4、面起步較晚， 至今仍處于探索應(yīng)用階段。現(xiàn)對國內(nèi)院前急救中評分工具的應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。1院前急救中評分工具種類及臨床評價1.1 創(chuàng)傷指數(shù)(trauma index, Tl)和修正創(chuàng)傷指數(shù)(revised trauma index» RTI) Tl由Krikpatrick于2015年首次提出3,特點(diǎn)：是以患者生命體征為基礎(chǔ)進(jìn) 行記分，后經(jīng)修訂形成RTI,其評分項(xiàng)目和計(jì)分方法詳見表14。TI分值9為輕 傷；1016分為中度和單一系統(tǒng)創(chuàng)傷，無生命危險(xiǎn)；1720分為危重和多系統(tǒng) 創(chuàng)傷，有死亡危險(xiǎn)；21分傷情危重，死亡率高；29分80%在1周內(nèi)死亡5。1.2 格拉斯哥評分(Glasgow com

5、a scale, GCS)該評分也稱為昏迷評分，是以最佳運(yùn)動 反應(yīng)、發(fā)聲反應(yīng)和睜開眼睛”三項(xiàng)指標(biāo)作評分標(biāo)準(zhǔn)來評估6。分?jǐn)?shù)越高癥狀越輕，分值越低, 損傷越重，見表21.3 創(chuàng)傷評分(trauma score, TS)、修正創(chuàng)傷評分(revised trauma scores RTS)及小兒 創(chuàng)傷記分法(pediatric trauma score PTS) TS 由 Champion 等于 1981 年報(bào)告.它是在 GCS 的基礎(chǔ)上加上4個生理參數(shù)作為評分(見表3),分值范圍1-16分，分值越低，損傷越重。 優(yōu)點(diǎn)：可同時用于顱腦及其它部位損傷的評價，簡便易行，同時適用于院前、院內(nèi)急救。缺 點(diǎn)：敏

6、感性不高,常常遺漏嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員7,因此Champion和Copes等對TS進(jìn)行修正,創(chuàng) 立修正的創(chuàng)傷記分法(RTS),取消了 TS中夜間難以判斷的呼吸幅度和毛細(xì)血管充盈度的觀 察，只用加以權(quán)重處理的收縮壓、呼吸頻率和GSC等3個變量相加為RTS值，RTS能使臨床 在創(chuàng)傷早期正確地判定患者的損傷程度。Tepas根據(jù)小兒的生理解剖的特點(diǎn)于2013年提出 了小兒創(chuàng)傷記分法（PTS） 9o通過6個基本的物理檢查易獲得的臨床特征（見表4）,作為 兒童創(chuàng)傷早期機(jī)體功能評分，PTS的臨界積分值為8分，分值越低創(chuàng)傷兒童死亡率越高。1.4 CRAMS評分1982年Gormican10用循環(huán)、呼吸、胸腹部、運(yùn)動和

7、語言5個參數(shù)級別, 每項(xiàng)各2分，按正常、輕度和重度異常分別記分2、1和0分，最后5項(xiàng)積分相加，分值之 和即為CRAMS評分?？偡?10為輕度，78為重度，6為極重度。1985年Clemmerll 等進(jìn)行修正，使準(zhǔn)確度更高，形成修正CRAMS記分法，即：循環(huán)：毛細(xì)血管充盈正常和收縮 壓“3.3kPa計(jì)2分，毛細(xì)血管充盈遲緩或收縮壓W13.3kPa計(jì)1分，毛細(xì)血管充盈遲緩和收縮 壓413.3kPa計(jì)0分;呼吸：正常計(jì)2分，費(fèi)力、淺或呼吸35次/min計(jì)1分,無自主呼吸計(jì) 0分；胸腹：均無觸痛計(jì)2分，胸或腹有壓痛計(jì)1分，連枷胸、板狀腹、血腹計(jì)0分：運(yùn)動: 正常（能按吩咐動作）計(jì)2分，只對疼痛刺激有反

8、應(yīng)計(jì)1分，無反應(yīng)計(jì)0分；言語：正常 （對答切題）計(jì)2分，語言錯亂、語無倫次計(jì)1分，發(fā)音聽不懂或不能發(fā)音計(jì)。分。CRAMS 評分的靈敏度為83.0%91.7%,特異度為49.8%89.8%,是生理指標(biāo)和損傷部位相結(jié)合的方 案，是國內(nèi)外目前公認(rèn)較好的院前評分方法之一5,1.5 病傷嚴(yán)重度指數(shù)（illness-injury severity index, IISI ）由 Bever 等于 1979 年提出12, 它有8項(xiàng)參數(shù)，如果患者近期有病史，或者年齡小于2歲或大于60歲，總分另加1分。優(yōu) 點(diǎn)：既可用于創(chuàng)傷，也可用于其它病的緊急評定（見表5）。L6醫(yī)院前指數(shù)（prehospital index,

9、PHI）指數(shù)特點(diǎn)：采用4項(xiàng)生理指標(biāo)作為評分參數(shù), 每方面評分。5分，4項(xiàng)參數(shù)得分之和即為院前指數(shù)（PHI）值，對胸或腹部有穿透傷者， 再加4分作為其最后PHI值（見表6）?？偡?3分者為輕傷，死亡率為3手術(shù)率為2%： 411分者為重傷，死亡率為16.4%,手術(shù)率為49.1%： 12分為危重死亡率為16.66%,手 術(shù)率為61.11%；判斷重傷的靈敏度為94.1%13o1.7 改良早期預(yù)警評分系統(tǒng)（Modifed eavlywavning score , MEWS）由 Subbe 于 2001 年 提出14,特點(diǎn)：用于急診急救系統(tǒng)和ICU病人病情評估，預(yù)測危險(xiǎn)分層，國內(nèi)外目前已廣 泛應(yīng)用。MEW

10、S從5項(xiàng)客觀生理指標(biāo)，以數(shù)字形式定量定性評價病情的嚴(yán)重程度。每項(xiàng)指標(biāo) 分四個等級，分別計(jì)為。3分，最低分值為0分，最高分值為11分，分值越高，病情越重, 評分V2分時可門診治療；24評分V4分時，入院轉(zhuǎn)?？破胀ú》恐委煟簹w評分盡快轉(zhuǎn)?？?ICU病房，死亡的危險(xiǎn)性明顯增加（見表7） 01.8 分揀速查表（triage checklist）又稱類選對照表1986年Cottington等均制定的分揀 速查表，是不用計(jì)分的類選法，使用于大批傷員的現(xiàn)場急救，包括7項(xiàng)內(nèi)容：©SBP 90mmHg,脈搏120次/ min,呼吸頻率30或12次/ min；頭、頸、胸、腹或腹股溝 穿透傷；意識喪失或意

11、識水平很低：腕或踝以上部位的創(chuàng)傷性斷肢；連枷胸；有 2處或2處以上的長廿骨折；從15英尺以上高度墜落，凡符合以上一項(xiàng)或幾項(xiàng)情況的傷 員應(yīng)立即轉(zhuǎn)送。此法能迅速把有生命危險(xiǎn)的重傷員區(qū)分出來，缺點(diǎn)是有可能漏選傷后短時間 內(nèi)癥狀體征可能表現(xiàn)不明顯的重傷員，2我國院前急救中評分工具的應(yīng)用現(xiàn)狀和臨床評價我國院前評分工作起步于上個世紀(jì)，大致經(jīng)過兩個階段，即認(rèn)識階段（60年代末80年 代初）和應(yīng)用階段（80年代至今）。 1987年中華創(chuàng)傷學(xué)會成立了創(chuàng)傷評分組，上世紀(jì)90年 代，我國的評分工具得到較快的發(fā)展，形成了一定的規(guī)?？趪鴥?nèi)最早報(bào)道應(yīng)用院前評分的是 1984年鶴崗礦務(wù)局總醫(yī)院建立了一個多參數(shù)的院前評分方案

12、，經(jīng)中國煤礦創(chuàng)傷學(xué)會多次討論, 于1988年提出煤礦創(chuàng)傷院前評分（MPS）方案，經(jīng)臨床232例初步驗(yàn)證，MPS對評估傷員傷 情嚴(yán)重度的靈敏度比CRAMS、PHI、TS高16。由此揭開了國內(nèi)院前創(chuàng)傷評分的序幕。在國內(nèi)院前創(chuàng)傷評分體系中，應(yīng)用最多的是修正后的CRAMS。2008年楊培等將CRAMS 用于1070例成批地震傷員救治中，認(rèn)為有重要的指導(dǎo)意義，有助于醫(yī)務(wù)人員及時判定傷情, 調(diào)整治療方案1刀c成偉等人通過對院前急救的848例創(chuàng)傷傷員進(jìn)行回顧性研究，認(rèn)為 CRAMS與傷情密切相關(guān)，且能區(qū)分創(chuàng)傷傷員的嚴(yán)重程度，不僅適用于院前，亦適用于急診科 的急救、分診，還可以早期監(jiān)測復(fù)蘇急救工作是否有效。但

13、CRAMS評分并非十全十美，也有 它的缺陷，如未考慮傷員基礎(chǔ)疾病的影響：對部分脊柱、四肢損傷的患者傷情判斷可能存在 誤差等18卜雷凌云通過143例多發(fā)骨折合多并贓器損傷患者進(jìn)行回顧性研究表明，ISS評分 法優(yōu)于CRAMS評分法，CRAMS結(jié)合ISS評分可準(zhǔn)確反映多發(fā)骨折合并多臟器損傷患者傷情嚴(yán) 重程度和預(yù)測并發(fā)癥、致殘率及病死率，對重癥患者的優(yōu)先救治和最佳治療方案的選擇具有 積極的指導(dǎo)作用190GCS是臨床上廣泛使用于評估顱腦外傷和昏迷患者的一種評分工具，主要依據(jù)意識障礙 的程度評估顱腦損傷的嚴(yán)重程度。王錫銘等通過552例重型顱腦損傷患者回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)： GCS評分為35分者病死率52.4%5

14、9.38%； 68分者病死率15.02%19.59%,并且是評 估重型顱腦損傷預(yù)后的重要指標(biāo)之一20。梁建業(yè)等對95例嚴(yán)重腦外傷患者應(yīng)用APACHE、 APACHE及GCS的結(jié)果進(jìn)行比較研究，結(jié)果GCS評分不但可用于判定腦外傷患者的病情嚴(yán)重 程度，還可對其預(yù)后作出較準(zhǔn)確的預(yù)測21。賀影忠等對17例昏迷患兒進(jìn)行GCS和GCSP評 分分析表明：GCSP評分可以作為評價昏迷患兒預(yù)后及功能恢復(fù)的客觀指標(biāo)22。但馬永盛等 用GCS、ICS和APACHEII3種評分對68例昏迷患者進(jìn)行比較研究，結(jié)果表明3種評分工具均 能對昏迷患者的預(yù)后提供良好的診斷價值，之間預(yù)測價值差異不明顯23。胡海等對68例院 前急

15、救中酒精中毒合并頭外傷患者的院前評估中發(fā)現(xiàn)，院前指數(shù)較格拉斯哥昏迷評分更有價 值24 oTS、RTS及PTS是常用于院前急救，同時含有GCS和生理參數(shù)指標(biāo)來評估損傷嚴(yán)重程度 的評分工具。孫俊等對1826例急診創(chuàng)傷患者使用TS調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷評分使用簡便快速, 能較好地反映損傷嚴(yán)重程度和傷情適用于院前救治及急診室使用25"而胡寧利等對228例 單純腦外傷的患者研究結(jié)果則表明GCS評分法雖常用，但在傷情嚴(yán)重程度評估上有一定的局 限性。RTS評分法即反映了意識障礙狀態(tài)，顯示出腦損傷對生理指標(biāo)的影響，評估腦損傷的 嚴(yán)重程度較為合理，而TS不適合用于評估單純顱腦外傷的傷情嚴(yán)重程度261劉婷婷

16、等、洪 海斌等通過對不同類型創(chuàng)傷的兒童調(diào)查表明，認(rèn)為由PTS衍生的PTS合理應(yīng)用，對臨床判斷 病情有一定指導(dǎo)性27、28oTl、RTI是單純用于院前急救的評分工具，胡向陽等和孫偉分別對1989例急診室傷員和 456例道路交通傷病例進(jìn)行回顧性調(diào)查，結(jié)果表明在院前急救中使用TI可快速、準(zhǔn)確評估傷 情，指導(dǎo)創(chuàng)傷搶救，合理分流傷員分診，提高創(chuàng)傷急救效率29, 30o張國輝等對5035例急 診創(chuàng)傷患者使用RTI研究表明，修正創(chuàng)傷指數(shù)對傷情判斷與急救有重要作用，對急救有指導(dǎo) 作用，可降低診斷處理失誤率，減少并發(fā)癥31,卓龍彩等對239例急診患者使用PHI研究 表明，PHI可提高危重傷員的救治率及生存質(zhì)量1

17、3。田利華在比較1855例創(chuàng)傷患者中結(jié)果 表明，TS、PHI、GCS和幾種常用的院內(nèi)創(chuàng)傷評分法 表S、TRISSRTS. ASCOT、ICISS等）各創(chuàng) 傷評分特異性、敏感性及準(zhǔn)確性達(dá)78%以上，傷員預(yù)后僅靠生理、解剖或年齡等參數(shù)評估生 存概率（Ps）時有可能存在較大的預(yù)測性誤差，應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況、具體傷情以及評分參數(shù)加 以選擇運(yùn)用或完善評定32八MEWS因其評分方法簡單易行，對預(yù)后的判斷準(zhǔn)確率高，近年來在國內(nèi)較廣泛流行，孟 新科等對501例急診科留觀患者進(jìn)行APACHEII和MEWS評分研究，結(jié)果表明APACHEII評分 和MEWS評分均可用于判斷急診患者的病情嚴(yán)重程度，MEWS評分更適用于急

18、診科33。李 銀先等對94例腦外傷患者使用MEWS評分，結(jié)果APACHEII評分及MEWS評分對腦外傷患 者愈后均具有同等預(yù)測價值，但MEWS評分在急診入院腦外傷患者預(yù)后預(yù)測中更值得推廣應(yīng) 用34。馮品業(yè)等在1035例60歲以上急診非創(chuàng)傷性患者的研究表明，MEWS適用于急診中 非創(chuàng)傷性患者的病情嚴(yán)重程度的判斷35。凌鵬等對213例成人創(chuàng)傷患者使用MEWS評估表 明可用于合理分流創(chuàng)傷患者36。3國內(nèi)院前急救評分工具面臨的困惑與挑戰(zhàn)1.1 評分軟件研制開發(fā)滯后，目前由國內(nèi)開發(fā)制作直接應(yīng)用于院前(尤其是現(xiàn)場)的評分 軟件極少，除第三軍醫(yī)大學(xué)的“創(chuàng)傷評分計(jì)算機(jī)分析系統(tǒng)刀及解放軍九七醫(yī)院的創(chuàng)傷評分 工具

19、集38加入了院前評分之外，再無其它院前評分軟件。同時缺乏針對特殊人群(老年、 孕婦，新生兒)人群的評分軟件。1.2 缺乏大型創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫。目前國內(nèi)創(chuàng)傷評分仍未得到廣泛普及，而且現(xiàn)有的醫(yī)療體系與 國外發(fā)達(dá)國家間有較大差異，開展院前評分難度極大。1.3 輔助救治系統(tǒng)空白。由第三軍醫(yī)大學(xué)野戰(zhàn)外科研究所研制的新型手持式創(chuàng)傷評分急救 系統(tǒng)39,將院前評分與急救專家系統(tǒng)融合一起。它體積小，操作簡單，既適于戰(zhàn)創(chuàng)傷現(xiàn)場 急救，也可作為急救教學(xué)系統(tǒng)，幫助急救員熟練掌握急救技能，但是目前此系統(tǒng)尚處于研制 試驗(yàn)階段。1.4 評分應(yīng)用價值有限。國內(nèi)日前的創(chuàng)傷評分主要是針對死亡結(jié)局進(jìn)行的預(yù)測，而對死亡 之外的傷殘等其他結(jié)

20、局涉及很少，因此評分價值十分有限，不能最大限度地滿足預(yù)測的需要。 建立統(tǒng)一的MTOS數(shù)據(jù)庫，制定出一套快速、簡便、適合我國現(xiàn)有醫(yī)療體系的院前評分方法 已是當(dāng)務(wù)之急40。4展望院前評分工具使用簡單易行，醫(yī)務(wù)人員、救護(hù)人員、經(jīng)過培訓(xùn)的消防人員和司機(jī)都可以 掌握，徒手就能獲得計(jì)分所用數(shù)據(jù)。對院前患者的救治、院前急救研究、急救中心管理、院 內(nèi)治療、專業(yè)發(fā)展和學(xué)術(shù)交流等方面有很大促進(jìn)。除了能客觀地評價院前急救患者損傷的嚴(yán) 重程度和判斷預(yù)后，還能對患者進(jìn)行快速分類和轉(zhuǎn)診，采取何種治療措施以及如何有效的利 用醫(yī)療資源等方面進(jìn)行評價。當(dāng)然，現(xiàn)有的醫(yī)院前評分方法主要依據(jù)生理指標(biāo)評定，能否加 入諸如損傷部位、損傷

21、原因和年齡等指標(biāo)作為參考，以提高對損傷嚴(yán)重度的評價的準(zhǔn)確性， 目前仍在探討中41。今后的研究方向是如何提高評分工具的靈敏度和特異度，并對死亡之 外的疾病嚴(yán)重程度和傷殘等進(jìn)行評分，使評分系統(tǒng)更加完善:如金小巖42等對“急診非創(chuàng)傷 患者心肺復(fù)蘇預(yù)后評分方法的研究”取得一定的效果，將使評分內(nèi)容更加豐富。我們有理由相 信，隨著國內(nèi)醫(yī)學(xué)研究的深入，一種更完善、更優(yōu)秀的院前評分方法將會脫穎而出，更好地 為患者服務(wù)。參考文獻(xiàn)1沈洪,急診危重病專業(yè)綜合性的實(shí)踐價值川.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2017, 16 (2) ： 117-118.2李隨勝，趙寅春.創(chuàng)傷評分在急診搶救中的應(yīng)用J.解放軍醫(yī)學(xué)雜志2013, 28(

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