急性心肌梗死診療常規(guī)

1、急性 ST 段抬高型心肌梗死【概述、定義急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血性壞死，大多是在冠脈 病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性 缺血所致?！静∫騍TEMI的基本病因是冠脈粥樣硬化（偶爾為冠脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣 和冠狀動脈口阻塞所致），造成一支或多支管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán) 未充分建立。大量研究已證明，絕大多數(shù)的AMI是由于不穩(wěn)定的粥樣斑塊潰破，繼而出血 和管腔內(nèi)血栓形成，而使管腔閉塞?！驹\斷依據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)一、病史及癥狀：發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心 絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生的心絞痛或原有心

2、絞痛加重為最突出。1.疼痛：最先出現(xiàn)的癥狀，多發(fā)生于清晨，疼痛部位與性質(zhì)與心絞痛相同， 但誘因多不明顯，且常發(fā)生于安靜時，程度較重，持續(xù)時間較長，可達(dá)數(shù)小時或更 長，休息和含用硝酸甘油片多不能緩解。患者常煩躁不安、出汗、恐懼，胸悶或有 瀕死感。2.全身癥狀：有發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，有 壞死物質(zhì)被吸收所引起。3.胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛。4.心律失常：以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，多伴乏力、頭 暈、暈厥等癥狀。5.低血壓和休克：主要是心源性休克，為心肌廣泛壞死，心排血量急劇下 降所致。6.心力衰竭：主要是急性左心衰竭，出現(xiàn)呼吸困難、

3、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫，隨后有頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現(xiàn)。二、體征1.心臟體征：心臟濁音界可正常或輕至中度增大。心率多增快或減慢。心 尖區(qū)第一心音減弱，可出現(xiàn)第四心音奔馬律，少數(shù)有第三心音奔馬律。2.血壓：幾乎所有患者都有血壓降低。起病前有高血壓者，血壓可降至正 常。3.其他：可有與心律失常、休克或心力衰竭相關(guān)的其他體征。三、輔助檢查1.心電圖：特征性改變：1）寬而深的異常Q波（Q0.04s1/4R）;面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)；2）S-T段抬高，呈弓背向上型；在面向壞死區(qū)周圍損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)；3）T波倒置：面向損傷區(qū)周圍心肌缺氧區(qū)的導(dǎo)聯(lián)。2.實驗室檢查：主要包括：肌紅蛋白

4、、肌鈣蛋白I或T、肌酸激酶同工酶CK-MB綜上，存在下列情況時，可以診斷為心肌梗死：心臟生物標(biāo)記物（最好為肌鈣蛋白）增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過 參考值上限的99%（即正常上限），并有以下至少1項心肌缺血的證據(jù)：（1）心 肌缺血臨床癥狀；（2）心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血改變，即新的ST段抬高；（3） 心電圖出現(xiàn)病理性Q波；（4）影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運 動異常?！静l(fā)癥】乳頭肌功能失調(diào)或斷裂，心臟破裂，栓塞，心室壁瘤，心肌梗死后綜合征?！捐b別診斷】一、心絞痛：發(fā)作常由體力勞動或情緒激動、受寒、飽食等所誘發(fā)，胸痛位于中下段胸骨后，常為壓榨性或窒息性，偶有瀕死感，持續(xù)時間短

5、，1-5分鐘或15分鐘內(nèi)，發(fā)作頻繁，舌下含服硝酸甘油片顯著緩解，無血清心肌壞死標(biāo)記物升高。心電 圖無變化或暫時性ST段和T波變化。二、主動脈夾層：胸痛一開始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，可有主動脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)，但無血清心肌壞死標(biāo) 記物升高。二維超聲心動圖檢查、X線、MRA有助于診斷。三、急性肺動脈栓塞：可發(fā)生胸痛、咯血、呼吸困難和休克。但有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)如發(fā)紺、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等。心 電圖示I導(dǎo)聯(lián)S波加深，III導(dǎo)聯(lián)Q波顯著，T波倒置，胸導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)左移，右胸 導(dǎo)聯(lián)T波倒置等改變，可資鑒別。四、急腹癥：急性胰

6、腺炎、消化道穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，均有上腹部疼痛, 可能伴休克。仔細(xì)詢問病史、做體格檢查、心電圖檢查、血清心肌酶和肌鈣蛋白測定可協(xié)助鑒定?！驹\療常規(guī)】輔助檢查：具有上述癥狀的患者要求初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖：應(yīng)在10分鐘內(nèi)完成?；颊叱跏?8導(dǎo)聯(lián)心電圖可用以確定即刻處理方針。心電圖表現(xiàn)可診斷AMI（急性心肌梗死）,在血清標(biāo)志物檢測結(jié)果報告前即可開 始緊急處理。如果心電圖表現(xiàn)不能直接診斷AMI，早期血液化驗結(jié)果為陰性，但臨床表現(xiàn)高度可疑， 則應(yīng)以血清心肌標(biāo)志物監(jiān)測AMI。 推薦于入院即刻、2-4h、6-9h、12-24h采血，盡早報告化驗結(jié)果。如臨床疑有再發(fā)心肌梗死，則應(yīng)連續(xù)測定存在 時間短的血清

7、心肌標(biāo)志物，例如肌紅蛋白、CK-MB，以確定再梗死的診斷和發(fā)生時間。治療：（一）監(jiān)護(hù)和一般治療1監(jiān)測：持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動力 學(xué)異常和低氧血癥。2臥床休息：可降低心肌耗氧量、減少心肌損害。3建立靜脈通道：保持給藥途徑暢通。吸氧：常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量1-3L/分）；在嚴(yán)重左心衰、肺水腫合并有機械并 發(fā)癥者，面罩加壓給氧（氧流量5L/分以上）和氣管插管并機械通氣。5解除疼痛1.鎮(zhèn)痛藥物：杜冷丁注射液50-100mg肌肉注射，每5-10分鐘可重復(fù)，最高劑 量每次150mg, 24小時不超過600mg。副作用有惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制。 一旦出現(xiàn)呼吸抑制

8、，可每隔3分鐘給予靜脈注射納洛酮0.4mg靜推（最多3次）以 拮抗之。2.擴張冠脈：靜脈使用硝酸甘油或單硝酸異山梨酯注射液微泵24-48小時，然后口服單硝酸異緩釋片40mg qd（靜脈應(yīng)用硝酸甘油應(yīng)從低劑量開始，即10ug/min, 可酌情逐步增加劑量，每5-10min增加5-10ug，直至癥狀控制、血壓正常者動脈收 縮壓降低10mmHg為有效治療劑量。在靜脈滴注過程中如果出現(xiàn)明顯心率加快或收縮壓w90mmHg，應(yīng)減慢滴注速度或暫停使用。靜脈滴注硝酸甘油的最高劑量以 不超過200ug/min為宜。硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注的時限為24-48小時，開始24小時一般不會產(chǎn)生耐藥性，后24小時若硝酸甘油的

9、療效減弱或消失可增加滴注劑 量。）硝酸酯類藥物的副作用：有頭痛和反射性心動過速，嚴(yán)重時可產(chǎn)生低血壓和心動 過緩，加重心肌缺血，此時應(yīng)立即停止給藥、抬高下肢、快速輸液和給予阿托品， 嚴(yán)重低血壓時可給多巴胺。硝酸甘油的禁忌證有低血壓（SBP90mmHg）、嚴(yán)重心動過緩（HR50bpm）/心動過速（HR100bpm）。下壁伴右室梗死時，因更易出現(xiàn)低血壓，即使無血壓也應(yīng)慎用硝酸酯類藥物。3. B受體阻滯劑：口服美托洛爾25-50mg/次，1次/6-8h。以下情況需暫緩使用B受體阻滯劑（1）心力衰竭體征；（2）低心排血量的依據(jù);（3）心原性休克高危因素（年齡70歲、收縮壓120mmHg、心率60次/mi

10、n或竇 性心率110次/min及STEMI發(fā)作較久者）;（4）其他B受體阻滯劑相對禁忌證（PR間期0.24s、二或三度房室傳導(dǎo)阻滯、活動性哮喘或反應(yīng)性氣道疾?。?。6抗栓、 穩(wěn)定斑塊治療： 所有AMI患者只要無禁忌證均應(yīng)立即嚼服 腸溶性阿司匹 林300mg之后以100mg每天維持、氯吡格雷片300mg之后以75mg每天維持。低 分子肝素鈣射液0.4ml-0 6ml q12h皮下注射（一般在溶栓后12小時應(yīng)用）。辛伐他 汀片或者阿托伐他汀片20mg立即口服，繼之以20mg qn口服。7抗心室重構(gòu)或抗心衰治療：對于合并LVEF小于等于0.4或肺淤血，以及高血壓、 糖尿病和慢性腎病的STEMI患者，只

11、要無使用此藥禁忌證，應(yīng)該盡早應(yīng)用。發(fā)病24h內(nèi)，如無禁忌證，待溶栓治療后且血壓穩(wěn)定時開始應(yīng)用 福辛普利鈉片10mg qd，24-48小時增至目標(biāo)值40mg每日，注意血壓的監(jiān)測。如果患者不能耐受ACEI，但存在心力衰竭表現(xiàn)，或者LVEF小于等于0.40，可考 慮給予ARB。ACEI的禁忌證:STEMI急性期動脈收縮壓90mmHg、 臨床表現(xiàn)嚴(yán)重 腎功能衰竭（血肌酐265umol/l）、雙側(cè)腎動脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、 對ACEI制劑過敏或?qū)е聡?yán)重咳嗽者及妊娠、哺乳婦女等。醛固酮受體拮抗劑；通常 在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用。對STEMI后LVEF小于等于0.4、有心功能不全或糖 尿病，

12、無明顯腎功能不全（血肌酐男性小于等于221umol/L（2.5mg/dl），女性小于等于177umol/L（2.0mg/dl）、血鉀小于等于5mmol/L的患者，應(yīng)給予醛固酮 受體拮抗劑：螺內(nèi)酯片25mg bid po。8糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：入院即查電解質(zhì)、血氣分析，根據(jù)具體情況糾 正。9改善微循環(huán)、營養(yǎng)心?。?.極化液治療：氯化鉀注射液1.5g+胰島素注射液10u+10%葡萄糖注射液500ml靜滴1-2次/日，連用7-14天；2.果糖二磷酸鈉注射液10g qd靜滴；3.葛根素氯化鈉注射液250ml qd靜滴或者舒血寧注射液20ml加入到葡萄糖250ml靜滴，或者其他活血類藥物選用一

13、種（不可同時應(yīng)用相同作用的兩種中成藥 物）。10飲食和通便：AMI患者需禁食至胸痛消失，然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過渡到普通飲食。所有AMI患者均應(yīng)使用緩瀉劑（我院常規(guī) 肥皂水溫400ml灌腸 每天一次，連用1周），以防止便秘時用力排便導(dǎo)致心臟破裂或引起心律失常、心 力衰竭。2、再灌注治療第一部分：溶栓治療（1）溶栓治療的適應(yīng)證：12個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)0.2mv肢體導(dǎo)聯(lián)0.1mv）,或提 示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析）,起病時間12小時，年齡75歲。 對前壁心肌梗死、低血壓（SBP100mmHg）或心率增快（1OObpm）的患者治療 意義更大。2ST段抬

14、高，年齡75歲。對這類患者，無論是否溶栓治療，AMI死亡的危險性均很大。3ST段抬高，發(fā)病時間12-24小時，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療。4高危心肌梗死，就診時收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險性比較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險性。對這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓（如使用硝酸甘油靜脈滴注、B受體阻滯劑等），將血壓降至150/90mmHg時再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險尚未得到證 實。對這類患者若有條件應(yīng)考慮直接PTCA或支架植入術(shù)。5雖有ST段抬高，但起病時間24小時，缺血性

15、胸痛已消失或僅有ST段壓低者 不主張溶栓治療。（2）溶栓治療的禁忌癥及注意事項：1既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。2顱內(nèi)腫瘤。曾使用鏈激酶（5天-2年內(nèi)）或?qū)ζ溥^敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激 酶。3近期（2-4周內(nèi)）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。4可疑主動脈夾層。活動性消化性潰瘍。5入院時嚴(yán)重且未控制的高血壓（180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史。6目前正在使用治療劑量的抗凝藥物（國際標(biāo)準(zhǔn)化比率2-3）,已知有出血性傾向。7近期（2-4周內(nèi)）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù)或較長時間（10分鐘）的心肺復(fù)蘇。8近期（3周）外科大手術(shù)。9近期（2周）

16、在不能壓迫部位的大血管穿刺。10妊娠。（3）溶栓劑的使用方法：尿激酶150萬U+0.9%氯化鈉100ml，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合低分子量 肝素鈣皮下注射0.4ml-0.6ml，每日2次。（在溶栓6小時后應(yīng)用，應(yīng)監(jiān)測血小板、 凝血情況）。溶栓并發(fā)癥及處理：1心肌再灌注心律失常：一般為加速性室性自主心律、房 室傳導(dǎo)阻滯（AVB）或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一 過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。一般為一過性，若持續(xù)或者存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定時應(yīng)給予相應(yīng)處理（詳見并發(fā)癥心律失常部分）。2.出血并發(fā)癥及其處理：溶栓治療的主要風(fēng)險是出血，尤其是顱內(nèi)出血（0.9%-1

17、%）。65%-77%顱內(nèi)出血發(fā)生在溶栓治療24h內(nèi)。表現(xiàn)為意識狀態(tài)突然改變、單或多部位神經(jīng)系 統(tǒng)定位體征、昏迷、頭痛、惡心、嘔吐和抽搐發(fā)作，高血壓急癥，部分病例可迅速 死亡。高齡、低體重、女性、既往腦血管疾病史、人院時收縮壓和舒張壓升高是顱 內(nèi)出血的明顯預(yù)測因子。一旦發(fā)生，應(yīng)當(dāng)采取積極措施：（1）立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治療。（2）影像學(xué)檢查（急診cT或磁共振）排除顱內(nèi)出血。3）測定紅細(xì) 胞比積、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時間、血小板計數(shù)和纖維蛋白原、D-二聚體，并化驗血型及交叉配血。（4）降低顱內(nèi)壓，包括適當(dāng)控制血壓、抬高床 頭30度、靜脈滴注甘露醇，氣管插管和輔助通氣，請腦外

18、科會診協(xié)助治療等。（5）必要時使用逆轉(zhuǎn)溶栓、抗血小板和抗凝的藥物：24h內(nèi)每6小時給予新鮮冰凍血漿2u;如果出血時間異常，可輸人6-8U血小板。（6）適當(dāng)控制血壓。溶栓是否成功的判斷：溶栓開始后60-180min內(nèi)應(yīng)監(jiān)測臨床癥狀、心電圖ST段抬高和心律變化。血管再通的間接判定指標(biāo)包括:（1）2小時內(nèi)抬高的ST段至少回落50%。血清CKMB酶峰提前到14h內(nèi)。（3）2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。治療 后的2-3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過 緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。上述4項中，心電圖變化

19、和心肌損傷標(biāo)志物峰 值前移最重要。溶栓成功患者繼續(xù)我科心電監(jiān)測、觀察病情、預(yù)防并發(fā)癥以及相應(yīng)抗栓、營養(yǎng) 心肌等治療。溶栓治療未再通的患者：對溶栓治療后仍胸痛、ST段抬高無顯著回落、臨床 提示未再通者，向患者家屬交代病情兇險，預(yù)后差、死亡率高。若家屬強烈要求轉(zhuǎn) 院或者同意承擔(dān)路途風(fēng)險可以轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院行補救性PCI。3、并發(fā)癥及處理（1）左心功能不全：AMI合并左心功能不全時臨床上出現(xiàn)程度不等的呼吸困難、脈弱及末梢循環(huán)灌注不良表現(xiàn)。合并左心功能不全者必須迅速采集病史、完成體格檢查、心電圖、血氣分析、X線胸片及有關(guān)生化檢查。急性左心衰：臨床上表現(xiàn)為程度不等的呼吸困難，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)端坐呼吸、 咯粉紅

20、色泡沫樣痰。處理：適量利尿劑，Killip皿級（肺水腫）時靜脈注射速尿20mg-40mg;靜脈滴注硝酸甘油，由10ug/min開始（硝酸甘油注射液10mg+5%葡 萄糖注射液50ml加入微泵泵入，以3ml/h開始，一般不超過30ml/h）,逐漸加量， 直到收縮壓下降10%-15%，但不低于90 mmHg;盡早口服ACEI，急性期以短效ACEI為主（福辛普利鈉片10mg qd開始，24-48小時可增至40mg qd）,小劑量開始，根據(jù)耐受情況逐漸加量;4肺水腫合并嚴(yán)重高血壓是靜脈滴注硝普鈉（硝普鈉注射液30mg+5%葡萄糖注射液50ml加入微泵中開始以2ml/h）的最佳適應(yīng)證。小劑量開始（15u

21、g/min），根據(jù)血壓逐漸加量并調(diào)整至最佳劑量；5洋地黃制劑在AMI發(fā)病24小時內(nèi)使用有增加室性心律失常的危險，故不主張使用。在合并快速心房顫動時，可用胺碘酮注射液150mg加入5%葡萄糖20ml緩慢靜推，繼之胺碘酮注射液450mg加入5%葡萄糖45ml以6ml/h微泵泵入 維持，6小時后改為3ml/h維持，靜脈應(yīng)用一般不超過3天，穩(wěn)定后可改為口服制 劑。在左室收縮功能不全、每搏量下降時，心率宜維持在90-100bpm,以維持適當(dāng)?shù)男呐叛浚?急性肺水腫伴嚴(yán)重低氧血癥者可行人工機械通氣治療。（2）心源性休克：對廣泛大面積心肌梗死或高齡患者避免過度擴容誘發(fā)左心衰竭。下壁AMI合并右室心肌梗死時常

22、見低血壓，擴容治療是關(guān)鍵，若補液1000-2000毫升心排血量 仍不增加，應(yīng)靜脈滴注正性肌力藥物多巴酚丁胺3-5ug/Kg/min。心源性休克的處理：在嚴(yán)重低血壓時應(yīng)靜脈滴注多巴胺5-15ug/Kg/min, 旦 血壓升至90mmHg以上，則可同時靜脈滴注多巴酚丁胺3-10ug/Kg/min，以減少多 巴胺的用量；如血壓不升，應(yīng)使用大劑量多巴胺15ug/Kg/min，仍無效時也可靜 脈滴注去甲腎上腺素2-8ug/min。輕度低血壓時，可將多巴胺與多巴酚丁胺和用。2AMI合并心源性休克時藥物治療不能改善預(yù)后，應(yīng)使用主動脈內(nèi)球囊反 搏（IABP）。在升壓藥物和IABP治療的基礎(chǔ)上，謹(jǐn)慎少量應(yīng)用擴血

23、管藥物（如硝 普鈉）。3對AMI合并心源性休克提倡機械再灌注治療。（3）心律失常:首先應(yīng)加強針對AMI、心肌缺血的治療。溶栓、B受體阻滯劑、糾正電解質(zhì) 紊亂等均可預(yù)防或減少心律失常的發(fā)生。1. AMI并發(fā)室上性快速心律失常 的治療：房性早搏與交感興奮或心功能不全有關(guān)，本身不需特殊治療。陣發(fā)性室上性心動過速伴有快速心室率： 鹽酸維拉帕米注射液5-10mg+0.9%氯化 鈉注射液20ml緩慢靜推（2分鐘左右），若無效可于30分鐘后再次5-10mg靜推， 一日總量不超過50100mg,有效后，可改為口服制劑。合并心力衰竭、低血壓者 可用直流電復(fù)律治療。洋地黃制劑有效，但起效時間較慢。心房撲動：少見且

24、多為暫時性；可以不予處理，監(jiān)測心事率情況，若持續(xù)則應(yīng)用 維拉帕米（用法同上）。心房顫動：血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，如出現(xiàn)血壓降低、腦供血不足、心絞痛、心力 衰竭者，迅速同步電復(fù)律；血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，以減慢心室率為首要治療，無 心功能不全、支氣管痙攣或房室傳導(dǎo)阻滯，可以靜脈使用B受體阻滯劑如美托洛爾2.5-5.0mg在5分鐘內(nèi)靜脈注射，必要時可以重復(fù)，15分鐘內(nèi)總量不超過15mg。 同時監(jiān)測心率、血壓、心電圖，如收縮壓低于100mmHg或心率低于60bpm,終止治療。也可使用洋地黃制劑，如毛花甙丙靜脈注射，其起效時間較B受體阻滯劑慢， 但是1-2小時內(nèi)可見心率減慢。心功能不全者首選洋地黃制劑。如治

25、療無效或禁忌 且無心功能不全者，可靜脈使用維拉帕米或硫氮卓酮，維拉帕米5-10mg（0.0075-0.75mg/kg）緩慢靜脈注射，必要時30分鐘內(nèi)可重復(fù)；硫氮卓酮緩慢 靜脈注射，然后靜脈滴注，用法見前述。以上藥物靜脈注射時必須同時觀察血壓和 心率。胺碘酮對終止心房顫動、減慢心室率及復(fù)律后維持竇性心率均有價值，可靜 脈用藥并隨后口服治療（用法同上）。2. AMI并發(fā)室性快速心律失常的治療：心室顫動、持續(xù)性多形室性心動過速，立即非同步直流電復(fù)律，起始電能量200J,如無效可重復(fù)。持續(xù)性單形室性心動過速伴心絞痛、肺水腫、低血壓（90mmHg）,應(yīng)給予同步 直流電復(fù)律，電能量同上。一旦發(fā)現(xiàn)室性期前收

26、縮或室速不伴有上述情況，可首先給予藥物治療，如利多卡因50mg-100mg靜脈注射，需要時每隔5-10分鐘重復(fù)。至期前收縮消失或者總量已達(dá)300mg,繼之以1-3mg/min維持靜脈滴注維持 （10%利多卡因1000mg+0.9氯 化鈉40ml加入微泵以3-9ml/h速度泵入）。若室性心律失常反復(fù)發(fā)作，則應(yīng)用胺碘 酮150mg于10分鐘內(nèi)靜脈注射，必要時可重復(fù)，然后1mg/min靜滴6小時，再0.5mg/min維持滴注。3緩慢性心律失常的治療：處理原則如下：無癥狀的竇性心動過緩，可以暫作觀察，不予特殊處理；癥狀性竇性心動過緩、二度I型房室傳導(dǎo)阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯伴窄QRS波逸搏心律，患者常有

27、低血壓、頭暈、心功能障礙、心動過緩50bpm等，可先用阿托品靜脈注射治療，阿托品劑量以0.5mg靜脈注射開始，3-5分鐘重復(fù)一次，至心 率達(dá)到60bpm左右，最大劑量可用到2mg,劑量小于0.5mg,有時引起迷走張力增 高，心率減慢。出現(xiàn)下列情況，需行臨時起搏治療（病情穩(wěn)定后即刻轉(zhuǎn)入有條件醫(yī)院）：三度房室傳導(dǎo)阻滯伴寬QRS波逸搏、心室停搏；癥狀性竇性心動過緩、二度I型房室傳 導(dǎo)阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯伴窄QRS波逸搏經(jīng)阿托品治療無效；雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻 滯，包括交替性左、右束支阻滯或右束支傳導(dǎo)阻滯伴交替性左前、左后分支阻滯； 新發(fā)生的右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前、左后分支阻滯和新發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯并發(fā)一

28、度房室傳導(dǎo)阻滯；（4）機械并發(fā)癥：AMI機械并發(fā)癥為心臟破裂，包括左室游離壁破裂、室間隔穿孔、乳頭肌和 鄰近的腱索斷裂等。常發(fā)生在AMI發(fā)病第1周，多發(fā)生在第1次及Q波心肌梗死 患者。臨床表現(xiàn)為突然或進(jìn)行性血流動力學(xué)惡化伴低心排血量、休克、肺水腫。藥 物治療病死率高。因發(fā)生機械性并發(fā)癥后一般均需手術(shù)處理，因我院條件限制，一 旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早交代病情，并轉(zhuǎn)入有條件醫(yī)院。應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)：每天認(rèn)真查體、聽診，一般出現(xiàn)機械性并發(fā)癥均伴有心臟雜音的出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)新的雜音，需警惕。（5）右室梗死和功能不全：右胸導(dǎo)聯(lián)（尤其是V4R）ST段抬高0.1mV是右室梗死最特異的改變。下壁梗 死時出現(xiàn)低血壓、無肺部羅音、伴

29、頸靜脈充盈或Kussmaul sign（吸氣時頸靜脈充盈）是右室梗死的典型三聯(lián)征。但臨床上常因血容量減低而缺乏頸靜脈充盈體征， 主要表現(xiàn)為低血壓。維持右心室前負(fù)荷為其主要處理原則。 下壁心梗合并低血壓時 應(yīng)避免使用硝酸酯和利尿劑，需積極擴容治療，若補液1000-2000ml血壓仍不回升， 應(yīng)靜脈滴注正性肌力藥物多巴胺，在合并高度房室傳導(dǎo)阻滯、對阿托品無反應(yīng)時，應(yīng)予臨時起搏以增加心排血量。右室梗死時也可出現(xiàn)左心功能不全引起的心源性休 克，處理同左室梗死心源性休克。五、恢復(fù)期預(yù)后評價及處理對AMI恢復(fù)期無明顯心肌缺血癥狀、血液動力學(xué)穩(wěn)定、無心力衰竭及嚴(yán)重室 性心律失常者，應(yīng)行下列檢查與評價：（一）左心室功能的評價臨床癥狀（呼吸困難）和體征（肺部羅音、奔馬律、頸靜脈怒張、心臟擴大）仍 是床旁判斷心功能和預(yù)后的重要依據(jù)。對所有STEMI患者，入院24-48h內(nèi)盡可 能行超聲心動圖檢查 以檢側(cè)梗死范圍、附壁血栓、左心室功能和機械并發(fā)癥。（二）心肌缺血的評價（我院完善動態(tài)心電圖）在未行或已行再灌注治療但仍有心肌缺血征象的患者 ，STEMI發(fā)生4一6周 內(nèi)可根據(jù)其病情完善動態(tài)心電圖，或者連續(xù)心電圖監(jiān)測，查看心肌缺血改善情況。（三心肌存活性的評價STEMI后的左心室功能異?？捎捎谛募乃?、心肌頓抑、心肌冬眠或二者 的結(jié)合所引起。心肌