三甲評審抗菌藥物核心條款一般條款專項

1、三甲評審抗菌藥物核心文檔編制序號:KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688抗菌藥物4核心條款2一般條款專項4.5.2.3IC】1.有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。2.抗菌藥物使用符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等規(guī)范。3.實行三級管理，臨 床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予相應(yīng)級別的處方權(quán)。4.定期開展 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。4.6.5.1【C】1.根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，結(jié)合本院實際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。2.對相 關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。3相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。【B】1. I類切口（

2、手術(shù)時間W2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例W30%。2. 主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。4. 15. 5.1 C 1.藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。2.召開抗菌藥物管理小組會議24次/年。3.有全院抗 菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測與評價制度。4,對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物 合理應(yīng)用培訓(xùn)。4. 15. 5. 2 C 1.有“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細(xì)則”，“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物 臨床應(yīng)用程斥，實行責(zé)任制管理。2.感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技 術(shù)人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支持。3.有本院檢 驗

3、、院感.藥學(xué)三方聯(lián)合完成的細(xì)菌耐藥情況分析與對策報告，至少每6個月一次。4. 15. 5. 3 C 1.手術(shù)室管理規(guī)范，認(rèn)真落實外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南(試行)，做好感染預(yù)防控制工作。2.有W術(shù)期預(yù) 防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對各類手術(shù)W術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥 物進(jìn)行規(guī)范管理。3.對外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和 有效管理，并有月報告制度。4.15.5.4 C 1.醫(yī)院抗菌藥物采購目錄(包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格)向核發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門備 案。2.有特殊感染患考治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟 動臨時采購程仔的制度與程序。1. 查看文

4、字資料和記錄:(1) 抗菌藥物管理工作組會議記錄。(4.15.5.1)(2) 抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價分析報告，是否有干預(yù)措施及干預(yù)前后分析報告；每月至少要抽查使用抗菌藥物的100份門診處方.100份 急診處方和30份住院病歷進(jìn)行點評，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改，相關(guān)資料與 記錄完整。(4. 15. 5. 1)(3) 對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用與管理相關(guān)知識培訓(xùn)記錄。(4. 15.5. 1)(4) 參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)情況。(4. 5.2. 3)(5) 當(dāng)年度醫(yī)院門急診患考和住院患者抗菌藥物使用率，住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度。(4.15. 5.1)（6）呼吸科醫(yī)師

5、、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師為抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持情況。（4. 15. 5. 2）（7）檢驗、院感、藥學(xué)三方聯(lián)合完成細(xì)菌耐藥監(jiān)測分析與干預(yù)管理情況。(4. 15.5.2)（8）“特殊管理的抗菌藥物”臨床應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控與干預(yù)管理情況(4. 15.5.2)（9）對外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控與管理情況。(4. 15. 5. 3)（10）醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生行政部門備案資料。（4.15.5.4）（11）特殊感染患考治療所需抗菌藥物“臨時采購”資料。(4. 15.5.4)（12）對抗菌藥物購用進(jìn)行專項監(jiān)督與干預(yù)管理的資料。2、現(xiàn)場訪談及考核：（見考核表格）（1）隨機(jī)抽

6、查當(dāng)年某月門急診處方各100張、出院病歷50份，考查其門急診和住院患者抗菌藥物使用率情況。（2）抽查當(dāng)年某月接受限制使用級和特殊使用級抗菌藥物治療的病例各 50份，考查其微生物檢驗樣本送檢率。（3）手術(shù)室落實外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行），進(jìn)行感染預(yù)防控制工作的情況。（4）抽查近半年I類切口（手術(shù)時間W2小時）手術(shù)病歷50份，考查其預(yù)防性抗菌藥物使用率。（5）抽查外科手術(shù)患考運(yùn)行病歷2份，考查其圍術(shù)期預(yù)防感染的規(guī)范管理情況。（6）抗菌藥物使用指標(biāo)臨床科室沒有分解到每位醫(yī)師，科室主任管理不到位（省衛(wèi)計委）（7）抗菌藥物一類切口預(yù)防用藥、DDD值、送檢率.（使用率）未達(dá)標(biāo)（省衛(wèi)計委）（

7、8）對抗菌藥物使用相關(guān)要求、相關(guān)制度了解不夠（省衛(wèi)計委）（9）科主任對科室對抗菌藥物使用情況及藥占比、DDD, 類切口預(yù)防 用藥比例目標(biāo)值了解不夠，對抗菌藥物使用指征掌握不夠，對其分級管 理落實不夠（省衛(wèi)計委）（10）手術(shù)科室術(shù)前預(yù)防使用抗菌藥物在科室使用，無法做到術(shù)前30分種使用（省衛(wèi)計委）（11）醫(yī)院實行抗菌藥物分級管理制度嗎如何監(jiān)控.分析和評審評價抗菌藥物使用情況 答：實行分級管理制度；每月都實行監(jiān)控、分析等。見質(zhì)控月報。3. 系統(tǒng)追蹤及個案追蹤法 31住院患者抗菌藥物微生物標(biāo)本送檢個案追蹤路線圖【起點】先到檢驗科，找微生物標(biāo)本報告單，針對其結(jié)果對患者抗菌藥 物使用情況進(jìn)行逆向追蹤微生物標(biāo)本追蹤圖檢驗科微生物査看檢驗單反向追査到患者所住院臨床科室査看患者病歷、醫(yī)囑情況同時進(jìn)行評價醫(yī)師使用抗菌藥物合理性經(jīng)管醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物表格核對.計分、分析整改3. 2抗菌藥物分級管理:抗菌藥物分級管理追蹤圖査看醫(yī)院抗菌藥物分級目錄，選取一種特殊使用級抗菌藥物抽査1例該特殊使用級抗菌藥歸檔病例査看該病例使用此抗菌藥物審批程序履行情況追溯該用藥醫(yī)囑醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，同時考査 其對醫(yī)