醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表20210205020904_第1頁
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文檔簡介

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓名醫(yī)師資格級別 類別 醫(yī)師資格證書編碼 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時間：中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1、本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端 正清楚。3、圭寸面、表1 2由申請人填寫，表34由有關部門填寫， 封面的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。4、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷?！跋嗥?一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔

2、類別的按醫(yī) 療機構(gòu)診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī) 療機構(gòu)診療科目名錄二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的， 參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。10、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊者不填寫業(yè)務水 平考核機構(gòu)或組織的名稱和培訓時間及考核結(jié)果、考核和培訓 機構(gòu)或組織的意見欄目。11、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓名性別出生年月民族學歷所學系、 專業(yè)家庭地址及 郵政編碼 專業(yè)技術(shù)職務 任職資格身份證號碼申請執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱及登記號機構(gòu)名稱:登記號:申請執(zhí)業(yè) 機構(gòu)地址郵政 編碼申請執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何 種原因受過何 種處罰或處分個人工作經(jīng)歷時間單位技術(shù)職務證明人身體和健 康狀況業(yè)務水平 考核機構(gòu) 或組織的 名稱和培 訓時間及 考核結(jié)果其他要說 明的問題申請人簽字：年 月日考核和培訓 機構(gòu)或組織 的意見（包括培訓時間及考核結(jié)果）負責人:執(zhí)業(yè)機構(gòu)執(zhí)業(yè)機構(gòu)上級主管部門審批意見級別:類別:擬聘用科目:負責人:級別:類別:擬聘用科目:負責人:執(zhí)業(yè)機構(gòu)及登記號:衛(wèi)生行政部門審批意見機構(gòu)地址及

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