肺結(jié)核診斷和治療指南

1、肺結(jié)核診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)結(jié)核病嚴(yán)重影響人民健康,是我國(guó)重點(diǎn)防治疾病之一。對(duì)肺結(jié)核病及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷和徹底治愈患者,不僅在于恢復(fù)患者健康,而且是消除傳染源、控制結(jié)核病流行的最重要措施。隨著細(xì)菌學(xué)、影像學(xué)、免疫學(xué)等診斷技術(shù)的進(jìn)展,短程化學(xué)療法的廣泛應(yīng)用和老年患者、耐藥患者、合并糖尿病、免疫損害等肺結(jié)核患者的增多,使肺結(jié)核的診斷和治療日趨復(fù)雜,需要建立規(guī)范的診斷程序和治療指導(dǎo)原則,以便結(jié)核病專業(yè)醫(yī)師及其它有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)師取得共識(shí),正確掌握診斷技術(shù) , 合理使用化療方案, 提高肺結(jié)核病的診斷和處理水平。一、肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)有下列表現(xiàn)應(yīng)考慮肺結(jié)核的可能，應(yīng)進(jìn)一步做痰和胸部X線木查。

2、應(yīng)注意約有20%活動(dòng)肺結(jié)核患者也可以無癥狀或僅有輕微癥狀。1 咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。2 發(fā)熱（常午后低熱）,可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。3 結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過敏表現(xiàn)：結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)濕癥（P o n c e t病）等。4 結(jié)核菌素（PPD C5TU）皮膚試驗(yàn)：我國(guó)是結(jié)核病高流行國(guó)家 ，兒童普種卡介苗，陽性對(duì)診斷結(jié)核病意義不大,但對(duì)未種卡介苗兒童則提示已受結(jié)核分支桿菌（簡(jiǎn)稱結(jié)核菌）感染或體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病。當(dāng)呈現(xiàn)強(qiáng)陽性時(shí)表示機(jī)體處于超過敏狀態(tài),發(fā)病機(jī)率高,可做為臨床診斷結(jié)核病的參考指征。5 患肺結(jié)核時(shí),肺部體征常不明顯。肺部病變

3、較廣泛時(shí)可有相應(yīng)體征,有明顯空洞或并發(fā)支氣管擴(kuò)張時(shí)可聞及中小水泡音?？的釐{縮小提示肺尖有病變。二、肺結(jié)核的影像診斷細(xì)菌學(xué)檢查是肺結(jié)核診斷的確切依據(jù)，但不是所有的肺結(jié)核都可得到細(xì)菌學(xué)證實(shí)。胸部X線檢查也常是重要的。但是肺結(jié)核的胸部X線表現(xiàn)并無特征性改變，需注意與其它肺部疾病鑒別。一般而言，肺結(jié)核胸部X線表現(xiàn)可有如下特點(diǎn)：1 多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段。2 病變可局限也可多肺段侵犯。3 X線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn) （即同時(shí)呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變，也可伴有鈣化。4 易合并空洞。5 可伴有支氣管播散灶。6 可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連。7 呈球形病灶時(shí)（結(jié)核球）直徑多在3cm以內(nèi)

4、，周圍可有衛(wèi)星病灶，內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征。8 病變吸收慢（一個(gè)月以內(nèi)變化較?。Ｐ夭緾T掃描對(duì)如下情況有補(bǔ)充性診斷價(jià)值：9 發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱匿部位病變,包括氣管、支氣管內(nèi)的病變。10 早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒陰影。11 診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結(jié)節(jié)和浸潤(rùn)陰影的鑒別診斷。12 了解肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大情況,鑒別縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與腫瘤。13 少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其它胸膜病變的檢出。14 囊腫與實(shí)體腫塊的鑒別。三、肺結(jié)核的病原學(xué)診斷1 標(biāo)本采集和結(jié)核菌的檢測(cè): 標(biāo)本來源: 痰液、 超聲霧化導(dǎo)痰、下呼吸道采樣、支氣管沖洗液、支氣管肺泡灌洗液（B ALF ）、肺及支氣管活檢標(biāo)本。 痰標(biāo)本質(zhì)量好壞

5、，是否?？菇Y(jié)核藥直接影響 結(jié)核菌檢出陽性結(jié)果和培養(yǎng)分離率。晨痰涂片陽性率比較高,當(dāng)患者痰少時(shí),可采用高滲鹽水超聲霧化導(dǎo)痰。涂片檢查采用萋尼抗酸染色和熒光染色法。集菌法陽性率高于直接涂片法。涂片染色陽性只能說明抗酸桿菌存在, 不能區(qū)分是結(jié)核菌還是非結(jié)核分支桿菌。由于我國(guó)非結(jié)核分支桿菌病發(fā)病較少 ,故檢出抗酸桿菌對(duì)診斷結(jié)核病有極重要的意義。直接涂片方法簡(jiǎn)單、快速,但敏感性不高,應(yīng)作為常規(guī)檢查方法。涂片陰性不能排除肺結(jié)核連續(xù)檢查A 3次，可提高其檢出率。分離培養(yǎng)法靈敏度高于涂片鏡檢法,可直接獲得菌落,便于與非結(jié)核分支桿菌鑒別,是結(jié)核病診斷金標(biāo)準(zhǔn)。未進(jìn)行抗結(jié)核治療或停藥4872 h的肺結(jié)核患者可獲得比

6、較高的分離率。分離培養(yǎng)法采用改良羅氏和BACTEC法，BACTEC法較常規(guī)改良羅氏培養(yǎng)法提高初代分離率10% 左右, 又可鑒別非結(jié)核分支桿菌,檢測(cè)時(shí)間也明顯縮短。2結(jié)核菌藥物敏感性檢測(cè)：對(duì)肺結(jié)核痰菌陰轉(zhuǎn)后復(fù)陽、化學(xué)治療36個(gè)月痰菌仍持續(xù)陽性、經(jīng)治療痰菌減少后又持續(xù)增加及復(fù)治患者應(yīng)進(jìn)行藥物敏感性檢測(cè)。原發(fā)耐藥率較高地區(qū),有條件時(shí)初治肺結(jié)核也可行藥物敏感性檢測(cè)。目前國(guó)內(nèi)采用絕對(duì)濃度間接法,也可采用比例法,常用的抗結(jié)核藥物耐藥界限見表1 。表 1 絕對(duì)濃度法常用抗結(jié)核藥物的耐藥界限培養(yǎng)基內(nèi)含藥濃度（心g /m 1 ）藥 物耐藥界限（心g /m 1 ）高濃度低濃度異煙腫(I NH ,H)1011鏈霉素

7、（SM,S）1001010對(duì)氨基水楊酸鈉（P A S , P）1011乙胺丁醇（EMB ,E）5055利福平(RF P ,R)2505050氨硫服（TB 1）100101丙硫乙煙胺（1321TH,PTH ,TH）1002525卡那霉素（KM）1001010卷曲霉素（CPM）1001010環(huán)絲氨酸（C S ）402020注:一般認(rèn)為 I NH1、R F P50、SM20、E M B 5、KM 100、C PM100、1321TH 25、PAS1、C S40Rg/ml完全耐藥時(shí)，臨床已無效。I NH 0 1、EMB 2 5從g /m 1濃度完全耐藥時(shí)治療效果顯著降低 ； P Z A臨床尚未確立公認(rèn)

8、的有意義的檢查耐藥性方法應(yīng)用B ACT EC法進(jìn)行結(jié)核菌藥物敏感試驗(yàn)，由于采用液體培養(yǎng)基、C 14同位素測(cè)定結(jié)核菌代謝產(chǎn)物判斷生長(zhǎng)情況, 明顯縮短了檢測(cè)時(shí)間, 其結(jié)果與常規(guī)的改良羅氏培養(yǎng)基的結(jié)果有明顯的一致性 ,在國(guó)內(nèi)也常被應(yīng)用。近來為克服放射污染采用了熒光和比色等技術(shù),同樣收到了良好效果。3痰、B A L F、胸液結(jié)核菌聚合酶鏈反應(yīng)（PCR ）+探針木查：由于結(jié)核菌生長(zhǎng)緩慢，分離培養(yǎng)陽性率不高，需要快速、靈敏和特異的病原學(xué)檢查和鑒定技術(shù)。核酸探針和PCR為結(jié)核病細(xì)菌學(xué)基因診斷提供了可能。PCR是選用一對(duì)特定的寡核昔酸引物介導(dǎo)的結(jié)核菌某特定核酸序列的D N A體外擴(kuò)增技術(shù)。它可以在短時(shí)間使特定

9、的核酸序列拷貝數(shù)增加數(shù)百萬倍，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行探針雜交，提高了檢出的靈敏度和特異性。研究結(jié)果顯示痰液PCR+探針檢測(cè)可獲得比涂片鏡檢明顯高的陽性率和略高于培養(yǎng)的陽性率, 且省時(shí)快速,成為結(jié)核病病原學(xué)診斷重要參考,但是尚有一些技術(shù)問題需進(jìn)一步解決。4 血清抗結(jié)核抗體檢查:血清學(xué)診斷可成為結(jié)核病的快速輔助診斷手段, 但由于特異性欠強(qiáng)敏感性較低,尚需進(jìn)一步研究。四、菌陰肺結(jié)核的診斷定義:菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核,其診斷標(biāo)準(zhǔn)為:1典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)。5 抗結(jié)核治療有效。6 臨床可排除其它非結(jié)核性肺部疾患。7 P P D （5TU ）強(qiáng)陽性；血清抗結(jié)核抗體陽性。8 痰結(jié)核

10、菌PCR +探針檢測(cè)呈陽性。9 肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變。10 BALF檢出抗酸分支桿菌。8支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變。具備 16中3項(xiàng)或78條中任何1項(xiàng)可確診。五、特殊人群和不典型肺結(jié)核某些特殊人群患肺結(jié)核可在癥狀、體征和胸部X線表現(xiàn)及臨床經(jīng)過等諸多方面與一般肺結(jié)核患者有許多不同特點(diǎn),即所謂“不典型肺結(jié)核”,較易延誤診斷。為引起臨床重視,概括有如下情況。1 免疫損害者（指原發(fā)免疫缺陷性疾病及接受放化療和免疫抑制藥物治療患者）,由于皮質(zhì)激素或其它免疫抑制藥物和因素的干擾或掩蓋,肺結(jié)核的癥狀隱匿或輕微,可缺乏呼吸道癥狀,也可由于免疫防御機(jī)制受損以突發(fā)高熱起病,病變進(jìn)展迅速呈暴發(fā)性經(jīng)過。2免

11、疫損害患者的肺結(jié)核，以血行播散肺結(jié)核居多，合并胸膜炎或肺外結(jié)核多。X線上“多形性”不明顯,以均質(zhì)性片絮狀陰影表現(xiàn)多,可在結(jié)核病非好發(fā)部位、中下肺葉及上葉前段發(fā)生,需和急性肺炎鑒別。3極度免疫功能低下患者可首先出現(xiàn)高熱、彳！犯肝、脾和淋巴結(jié)等全身癥狀，而肺部X線陰影出現(xiàn)時(shí)間明顯延長(zhǎng)或長(zhǎng)時(shí)間表現(xiàn)為無典型粟粒樣病變的無反應(yīng)性結(jié)核?。ū┌l(fā)性結(jié)核性敗血癥 ）。4 艾滋病合并肺結(jié)核時(shí)可表現(xiàn)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大、中下肺野浸潤(rùn)病變多,類似原發(fā)肺結(jié)核表現(xiàn)，且有合并胸膜炎與肺外結(jié)核多、PPD試驗(yàn)（-）等特點(diǎn)。5糖尿病合并肺結(jié)核時(shí)X線特點(diǎn)以滲出干酪為主，可呈大片狀、巨塊狀，易形成空洞，好發(fā)于肺,病變進(jìn)展快,應(yīng)注意與

12、急性肺炎、肺化膿癥、肺癌鑒別。6 支氣管結(jié)核所致肺結(jié)核多在中下肺野或鄰近肺段,由于有支氣管狹窄因素存在,?？珊喜⒓?xì)菌感染致病變表現(xiàn)不典型, 易與肺炎混淆,肺不張也常是支氣管結(jié)核的并發(fā)癥。六、結(jié)核病分類（1999 年結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)）1 原發(fā)型肺結(jié)核:為原發(fā)結(jié)核感染所致的臨床病癥,包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。2 血行播散型肺結(jié)核: 包括急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。3 繼發(fā)型肺結(jié)核:是肺結(jié)核中的一個(gè)主要類型,包括浸潤(rùn)性、纖維空洞及干酪性肺炎等。4 結(jié)核性胸膜炎: 臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎。包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。5

13、 其它肺外結(jié)核:按部位及臟器命名,如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。在診斷肺結(jié)核時(shí),可按上述分類名稱書寫診斷,并應(yīng)注明范圍（左、右側(cè)、雙側(cè)）、痰菌和初、復(fù)治情況。七、肺結(jié)核常見并發(fā)癥及處理1 咯血:絕大多數(shù)情況表明病情活動(dòng)、進(jìn)展,但少數(shù)也可在肺結(jié)核已好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定時(shí)發(fā)生。肺結(jié)核咯血原因多為滲出和空洞病變存在或支氣管結(jié)核及局部結(jié)核病變引起支氣管變形、扭曲和擴(kuò)張。肺結(jié)核患者咯血可引起窒息、失血性休克、肺不張、結(jié)核支氣管播散和吸入性肺炎等嚴(yán)重合并癥?？┭邞?yīng)進(jìn)行抗結(jié)核治療,中、大量咯血應(yīng)積極止血,保持氣道通暢,注意防止窒息和出血性休克發(fā)生。 一般改善凝血機(jī)制的止血藥對(duì)肺結(jié)核大咯血療效不理想。

14、腦垂體后葉素仍是治療肺結(jié)核大咯血最有效的止血藥，可用510U加入25%葡萄糖40ml緩慢靜注，持2萋1015m i n。非緊急狀態(tài)也可用1020U加入5%葡萄糖500ml緩慢靜滴。對(duì)腦垂體后葉素有禁忌的患者可采用酚妥拉明1020mg加入25%葡萄糖40ml靜注，持續(xù)1015m i n或1020mg加入5%葡萄糖250ml靜滴（注意觀察血壓）。以中下肺野病變?yōu)橹?，引起大咯血的肺結(jié)核，無膈肌粘連者也可采用人工氣腹萎陷療法止血。近年支氣管動(dòng)脈拴塞術(shù)介入療法治療肺結(jié)核大咯血收到了近期良好的效果。2 自發(fā)性氣胸: 肺結(jié)核為氣胸常見病因。多種肺結(jié)核病變可引起氣胸: 胸膜下病灶或空洞破入胸腔 ;結(jié)核病灶纖維

15、化或瘢痕化導(dǎo)致肺氣腫或肺大皰破裂;粟粒型肺結(jié)核的病變?cè)诜伍g質(zhì)也可引起間質(zhì)性肺氣腫性肺大皰破裂。病灶或空洞破入胸腔, 胸腔常見滲出液體多,可形成液氣胸、膿氣胸。對(duì)閉合性氣胸,肺壓縮<20%,臨床無明顯呼吸困難患者可采用保守療法。對(duì)張力性、開放性氣胸及閉合性氣胸2 周以上未愈合者常用肋間插管水封瓶引流,對(duì)閉式水封瓶引流持續(xù)1 周以上破口未愈合者、有胸腔積液或膿胸者采用間斷負(fù)壓吸引或持續(xù)恒定負(fù)壓吸引，一般采用負(fù)壓為：-10-14 c mH 20 (1 c mH 20 =0 098 kPa )。3肺部繼發(fā)感染：肺結(jié)核空洞(尤其纖維空洞)，胸膜肥厚、結(jié)核纖維病變引起支氣管擴(kuò)張、肺不張及支氣管結(jié)核所

16、致氣道阻塞，是造成肺結(jié)核繼發(fā)其它細(xì)菌感染的病理基礎(chǔ)。診斷合并繼發(fā)感染時(shí)，應(yīng)全面分析體溫、局部的 音、痰的性狀和數(shù)量變化及末梢血象、痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及其肺 部的病理基礎(chǔ)，并應(yīng)與肺結(jié)核急性期體溫和末梢血象偏高相鑒別。細(xì)菌感染常以G 桿菌為主且復(fù)合感染多。肺結(jié)核療程長(zhǎng)，由于長(zhǎng)期使用抗生素(如鏈霉素、阿米卡星、利福平等，部分病例年老、體弱及同時(shí)應(yīng)用免疫抑制劑，可以繼發(fā)真菌感染。常見在空洞、支氣管擴(kuò)張囊腔中有曲菌球寄生，胸部X線呈現(xiàn)空腔中的菌球上方氣腔呈“新月形”改變，周圍有氣帶且隨體位移動(dòng)，臨床表現(xiàn)可有反復(fù)大咯血，內(nèi)科治療效果不佳。也有少數(shù)患者可繼發(fā)白色念珠菌感染。繼發(fā)感染時(shí)應(yīng)針對(duì)病原不同，采用相應(yīng)抗生

17、素或抗真菌治療。八、肺結(jié)核的治療原則：為早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合五項(xiàng)原則。整個(gè)化療方案分為強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段。多數(shù)肺結(jié)核患者采用不住院治療，同樣收到良好效果。在不住院條件下要取得化學(xué)療法的成功，關(guān)鍵在于對(duì)肺結(jié)核患者實(shí)施有效治療管理，即目前推行的在醫(yī)務(wù)人員直接面視下督導(dǎo)化療 (di rectlyobservedtreatmentshortcourse ,簡(jiǎn)稱DOTS，確保肺結(jié)核患者在全療程中規(guī)律、聯(lián)合、足量和不間斷地實(shí)施規(guī)范化療，減少耐藥性的產(chǎn)生，最終獲得治愈。由于臨床上患者對(duì)抗結(jié)核藥物耐受性不一樣，肝腎功能情況不同(尤其是老年患者)和存在耐多藥結(jié)核(M D R T B )患者，這時(shí)進(jìn)行治療

18、也要注意化療方案制定的個(gè)體化，以確?；燀樌瓿杉疤岣吣退幗Y(jié)核痰菌陰轉(zhuǎn)率。1初治肺結(jié)核的治療：定義：有下列情況之一者謂初治：尚未開始抗結(jié)核治療的患者；正進(jìn) 行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者；不規(guī)則化療未滿 1個(gè)月的患者。初治方案：強(qiáng)化期2個(gè)月/鞏固期4個(gè)月。藥名前數(shù)字表示用藥月數(shù)，藥名右下方數(shù)字表示每周用藥次數(shù)。常用方案：2S(E)HRZ /4HR;2S(E)HRZ /4 H 3 R 3;2 s 3( E 3) H 3 R 3 Z 3/4 H 3 R 3;2 S(E)HRZ /4HRE ；2RIFATER /4RIFINAH (RIFATER :衛(wèi)非特，RIFIN AH :衛(wèi)非寧)。初治強(qiáng)化

19、期第2個(gè)月末痰涂片仍陽性，強(qiáng)化方案可延長(zhǎng)1個(gè)月，總療程6個(gè)月不變(鞏固期縮短1個(gè)月)。若第5個(gè)月痰涂片仍陽性，第6個(gè)月陰性，鞏固期延長(zhǎng)2個(gè)月，總療程為8個(gè)月。對(duì)粟粒型肺結(jié)核(無結(jié)核性腦膜炎者)上述方案療程可適當(dāng)延長(zhǎng)，不采用間歇7療方案，強(qiáng)化期為3個(gè)月，鞏固 期為HR方案69個(gè)月，總療程為912個(gè)月。菌陰肺結(jié)核患者可在上述方案的強(qiáng)化期中刪除鏈霉素或乙胺丁醇。2 復(fù)治肺結(jié)核的治療: 復(fù)治定義:有下列情況之一者為復(fù)治:初治失敗的患者; 規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽的患者；不規(guī)律化療超過1個(gè)月的患者；慢性排菌患者。復(fù)治方案：強(qiáng)化期3個(gè)月/鞏固期5個(gè)月。常用方案：2SHRZE /1HRZE /5HRE ；

20、2SHR ZE/1HRZE /5H3R3E3;2s3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3。復(fù)治患者應(yīng)做藥敏試驗(yàn),對(duì)于上述方案化療無效的復(fù)治排菌病例可參考耐多藥肺結(jié)核化療方案并根據(jù)藥敏試驗(yàn)加以調(diào)整, 慢性排菌者一般認(rèn)為用上述方案療效不理想,具備手術(shù)條件時(shí)可行手術(shù)治療。對(duì)久治不愈的排菌者要警惕非結(jié)核分支桿菌感染的可能性。3耐多藥肺結(jié)核的治療：對(duì)至少包括INH和R F P兩種或兩種以上藥物產(chǎn)生耐藥的結(jié)核病 為M D R TB，所以耐多藥肺結(jié)核必須要有痰結(jié)核菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果才能確診。耐多藥肺結(jié)核化療方案：主張采用每日用藥，療程要延長(zhǎng)至 21個(gè)月為宜，WHO推薦一線和二線抗結(jié)核藥物可以混合

21、 用于治療MDRTB ,一線藥物中除INH和RF P已耐藥外，仍可根據(jù)敏感情況選用：SM :標(biāo)準(zhǔn)化療方案中，只在強(qiáng)化期的2個(gè)月使用，兒童、老年人及因注射不方便常以E MB替代，由于SM應(yīng)用減少，一些地區(qū)耐SM病例可能也減少。P Z A:多在標(biāo)準(zhǔn)短程化療方案強(qiáng)化期中應(yīng)用，故對(duì)該藥可能耐藥頻率低，雖然藥敏試驗(yàn)難以證實(shí)結(jié)核菌對(duì)PZA的藥物敏感性（因無公認(rèn)可靠的敏感性檢測(cè)方法，但目前國(guó)際上治療MDRTB化療方案中常使用它。EMB:抗菌作用與SM相近，結(jié)核菌對(duì)其耐藥頻率低。二線抗結(jié)核藥物是耐多藥肺結(jié)核治療的主藥，包括氨基糖昔類阿米卡星（AMK ）和多肽類卷曲霉素等。硫胺類：乙硫異煙胺（1314TH）、丙

22、硫異煙胺。氟唾諾酮類：氧氟沙星（OFLX ） 和左氟沙星（L V F X，與P Z A聯(lián)用對(duì)殺滅巨噬細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌有協(xié)同作用，長(zhǎng)期應(yīng)用安全性和肝耐受性也較好。環(huán)絲氨酸: 對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)毒性大,應(yīng)用范圍受到限制。對(duì)氨基水楊酸鈉:為抑菌藥,用于預(yù)防其它藥物產(chǎn)生耐藥性。利福布?。≧ B T ）:耐R F P菌株中部分對(duì)它仍敏感。異煙腫對(duì)氨基水楊酸鹽（帕星腫，PSNZ ）：是老藥，但耐INH菌株中，部分對(duì)它敏感，國(guó)內(nèi)常用于治療M D R . T B。WHO推薦的未獲得（或缺乏）藥敏試驗(yàn)結(jié)果但臨床考慮MDRT B時(shí)，可使用的化療方案為強(qiáng)化期使用AMK （或C PM ）+TH + P Z A +O F LX聯(lián)合

23、，鞏固期使用TH + O F L X聯(lián)合。強(qiáng) 化期至少3 個(gè)月,鞏固期至少18 個(gè)月,總療程21 個(gè)月以上。若化療前或化療中已獲得了藥敏試驗(yàn)結(jié)果 , 可在上述藥物的基礎(chǔ)上調(diào)整,保證敏感藥物在3 種以上。對(duì)病變范圍較局限,化療4 個(gè)月痰菌不陰轉(zhuǎn)，或只對(duì)23種效果較差藥物敏感，對(duì)其它抗結(jié)核藥均已耐藥，有手術(shù)適應(yīng)證者可進(jìn)行外科治療。常用抗結(jié)核藥物及抗結(jié)核固定復(fù)合劑的劑量、副作用見表2,3。表 2 常用抗結(jié)核藥物劑量、副作用利福噴丁(R F T、0.450.61 次 ,飯前或飯后頓吡嗪酰胺(P Z A、) 1.51.520 302.02.0肝毒性、胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)、藥名成人（g ）兒童成人（g ）主

24、要毒副反應(yīng)用法50 kg >50 kg (m g /k)50 kg>50 k g異煙腫(I NH、H) 0.30.310150.50.6肝毒性每日1 次頓服鏈霉素（SM、S ）0.750.7515300.75 0.75聽力障礙、眩暈、腎功能障礙、過敏反應(yīng)每日1 次利福平（R F P、R) 0.450.610200.60.6肝毒性、胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)每每日劑量間歇療法日1次飯前2 h頓服高尿酸血癥每日1 次頓服或分23次服用乙胺丁醇(EMB、)0.751.015251.01.2視力障礙、視野縮小每日1 次頓丙硫異煙胺（PTH、0.751.010203 次服用對(duì)氨基水楊酸鈉（P A S、P8.08.01502501012肝毒性、胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)每日分3 次服用阿米卡星（AMK、丁胺卡那霉素卷曲霉素氧氟沙星0.40.40.410200.40.41 次肌注(C PM ) 0.75(O F LX、O0.60.750.750.751次肌注肝腎毒性、胃腸反應(yīng)、過敏、 光敏反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反 應(yīng)、肌腱反應(yīng)每日 1次或分23次左氧氟沙星（LVFX、V ）0.30.