急性硫化氫并氯化氫混合氣體中毒救治分析

1、急性硫化氫并氯化氫混合氣體中毒救治分析硫化氫（h2s）和氯化氫（hcl ）均為刺激性、窒息性氣體，兩者混合中毒尚未見報(bào)道。本院 2007年 4月至 2008年 7月成功搶救 14例急性 h2s 和 hcl 混合氣體中毒，報(bào)道如下。1 臨床資料1.1 一般資料本組14例患者均為男性，年齡1944歲，平均33歲。因清洗裝有硫化鈉的大型儲(chǔ)存罐時(shí)不慎將鹽酸瓶傾倒，致硫化鈉與鹽酸反應(yīng)產(chǎn)生大量h2s氣體；同時(shí)鹽酸揮發(fā)，生成hcl氣體，彌散至空氣，兩者經(jīng)人體呼吸道吸入而導(dǎo)致中毒。全部病例均符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1。1.2 臨床表現(xiàn)患者中毒后均相繼出現(xiàn)流淚、頭昏、胸悶、咳嗽、呼吸困難和眼部刺痛癥狀，隨即昏迷， 8

2、例伴大小便失禁，昏迷時(shí)間10mi n8h。其中左臀、右臂及左下肢 6%8%iiiii燒傷 3 例，球結(jié)膜充血、水腫 9例，雙肺呼吸音增粗 11 例，肺水腫 3例，腦水腫2例，心電圖不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 4例，胸片雙肺紋理增粗 12例，代償性呼吸性堿中毒 11例，腦電圖輕度異常 6例、中度異常 1例，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高 11例，心肌酶學(xué)升高 8 例，丙氨 酸轉(zhuǎn)氨酶 (gpt) 升高 5 例。1.3 治療(1) 改善通氣及氧療：常規(guī)面罩給氧，并行高壓氧治療， 1 2次/d，連續(xù)10次，重者連續(xù)30 50次，出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥及肺水腫者給予機(jī)械通氣治療; (2) 防治肺水腫、腦水腫：地塞米松

3、 10mg加入甘露醇中滴注，2次/d，連用35d;山莨菪堿(654-2)10mg/d , 連用 5d； (3) 維持心肺腦臟器生理功能：左卡尼丁、小牛血蛋白注射 液等; (4) 對癥支持治療： 5%碳酸氫鈉霧化吸入，抗感染，維持酸堿及水電解質(zhì)平衡等; (5) 皮膚、眼損傷：眼部用大量生理鹽水沖洗， 滴入抗生素滴眼液;燒傷創(chuàng)面用磺胺嘧啶銀換藥。2 結(jié)果本組 14例病例中 3例發(fā)生嚴(yán)重肺水腫， 2例腦水腫，經(jīng)高壓氧、呼吸機(jī)輔助呼吸，糖皮質(zhì)激素、山莨菪堿、抗生素、營養(yǎng)心、腦細(xì)胞 藥物及對癥支持等治療，3 16d后痊愈出院(其中2例iii°燒傷患者轉(zhuǎn)?？浦委?。3 討論硫化氫(h2s)是一種

4、劇毒物質(zhì)，吸入極高濃度時(shí)，可刺激頸動(dòng)脈球和 主動(dòng)脈體化學(xué)感受器，反射性地引起呼吸停止，出現(xiàn)閃電樣死亡 2， 3。h2s還可與細(xì)胞色素氧化酶的高價(jià)鐵(f+)結(jié)合，使fe+不能還原為fe+，阻斷細(xì)胞呼吸鏈中電子傳遞，導(dǎo)致細(xì)胞失去利用氧進(jìn) 行氧化磷酸化和產(chǎn)生能量的能力 4， 5;同時(shí)，還能與體內(nèi)谷胱甘肽中的巰基結(jié)合，使谷胱甘肽失活，影響體內(nèi)生物氧化過程，進(jìn) 步加重組織缺氧6;另外，對肺有強(qiáng)烈的細(xì)胞毒作用，可引起呼 吸道上皮細(xì)胞脫落和肺組織損傷，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺水腫。因此， h2s中毒后常造成中樞神經(jīng)、心、肺、肝、腎及眼、呼吸道粘膜等多臟 器損害，病死率可高達(dá)23.4% 7。氯化氫(hcl)經(jīng)呼吸道吸入

5、后能與粘膜表面的水分作用而發(fā)生解離，其氫離子被水分子捕集，形 成水合氫離子，可促進(jìn)與組織內(nèi)有機(jī)分子起反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞損傷。此外，對局部粘膜還有強(qiáng)烈的刺激和腐蝕作用，引起粘膜充血、水 腫，甚至壞死。臨床出現(xiàn)流淚，結(jié)膜充血、水腫，鼻、咽部燒灼感、 紅腫及皮膚灼傷，咳嗽、胸悶和呼吸加快等癥狀，甚至發(fā)生喉痙攣、 喉頭水腫，嚴(yán)重者可引起化學(xué)性肺炎和肺水腫 8。同時(shí)吸入 h2s和 hcl 氣體，可使兩者毒性相加，對機(jī)體的損傷變得更為嚴(yán)重和復(fù) 雜，尤其是加重對肺、心、腦等重要臟器的損害，本組患者均存在 多臟器不同程度的損傷。目前急性 h2s 和急性 hcl 中毒均無特效解毒劑，早期迅速、有效的糾 正缺氧，防治

6、肺水腫、腦水腫和心肌損害是搶救治療的關(guān)鍵措施。高壓氧能有效地治療 h2s 中毒所致的嚴(yán)重缺氧損害，逆轉(zhuǎn)缺氧性損 害的組織變性，并可促進(jìn)硫化細(xì)胞色素氧化酶的解離 9。因此,對無嚴(yán)重肺水腫及呼吸窘迫 (ards) ，生命體征平穩(wěn)者應(yīng)力爭早期進(jìn) 行高壓氧治療。治療方法為急性期 2次/d , 6080min/次，1周后改為1次/d。輕者1療程/10次，重者可連續(xù)做3050次。若出現(xiàn)肺 水腫及 ards 時(shí)，應(yīng)立即給予呼吸機(jī)輔助呼吸并合理使用呼吸末正壓(peep),并注意：(1)人口氣道：急性h2s和急性hcl中毒發(fā)病急、變化快,應(yīng)采用經(jīng)口氣管插管迅速建立人工氣道； (2) 通氣模式：選 擇復(fù)合型通氣模

7、式同步間隙指令通氣( simv ) +壓力支持通氣( psv) +peep； (3) 潮氣量和呼吸頻率：由于肺滲出和實(shí)變, ards 患者的肺 含氣總量顯著下降,表現(xiàn)為限制性通氣障礙,應(yīng)采用小潮氣量( 8 10ml/kg )，呼吸頻率以2025次/min較為合適；(4)peep和吸氧濃 度(fio2 )：高水平peep可引起壓力傷和影響血液循環(huán)，長時(shí)間吸入高濃度氧則會(huì)導(dǎo)致氧中毒，因此應(yīng)以最低peep和fio2達(dá)到最佳氧合效果作為目標(biāo)。在保持fio2 50%勺前提下，調(diào)節(jié)peep以達(dá)到氧分壓在 60mmhg或者保持peep在安全水平(812cm h2o)，提高 fio2 保證可接受的氧合； (5

8、) 激素及山莨菪堿 (654-2) 的使用：激素 應(yīng)以早期短期使用，但一般 3d，可減輕化學(xué)性炎癥和粘膜組織的滲出及緩解氣道高反應(yīng)性,同時(shí)還有減輕肺水腫和腦水腫勺作用； 山莨菪堿10 20mg/d,連用5 7d，可改善肺部微循環(huán)，增加肺部 血流量，并阻斷膽堿能受體，抑制支氣管粘膜腺體分泌，使通氣量 增加；與激素合用還可解除肺動(dòng)靜脈痙攣，使周圍血管擴(kuò)張，減輕 心臟的前、后負(fù)荷，擴(kuò)張腎小球血管，有利尿作用；并對呼吸循環(huán) 中樞具有興奮作用，增強(qiáng)其治療效果； (6) 特殊藥物的使用：如依達(dá) 拉奉，血必凈等藥物可減少炎癥介質(zhì)，氧自由基等對細(xì)胞和臟器損 傷減輕肺水腫和腦水腫；左卡尼丁，門冬氨酸鉀美等可改善心臟功 能；出現(xiàn)心律失常，可根據(jù)心律失常性質(zhì)，應(yīng)用利多卡因、胺碘酮 等；細(xì)胞色素C,胞二磷膽堿，小牛血蛋白注射液等可改善腦功能, 并在一定程度上減少后遺癥的發(fā)生； (7) 對癥支持治療：如出現(xiàn)呼吸 道痙攣可給予氨茶堿或霧化吸入 p2受體興奮劑如沙丁胺醇；出現(xiàn)腦水腫可使用甘露醇、速尿等脫水；霧化吸入 5%碳酸氫鈉可中和酸性殘留物減輕刺激，但應(yīng)早期使用，12d即