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1、2014年6月護(hù)理疑難病例討論(腦出血)姓名:XXX性別:女 年齡:82歲 住院號(hào):14060220時(shí)間:2014年6月20低點(diǎn):內(nèi)一科護(hù)士辦公室 討論目的:提高關(guān)于腦出血病人的護(hù)理質(zhì)量 參加人員:主講人:XXX責(zé)任護(hù)士XXX匯報(bào)病史:病例特點(diǎn): 患者XXX,女,82歲,主因精神萎靡半天伴嘔吐入院。1、老年女性患者,起病隱匿,病程短。2、半天前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)精神萎靡伴嘔吐胃內(nèi)容物2次。無(wú)意識(shí)障礙,無(wú)腹痛、腹瀉,似有下肢無(wú)力,無(wú)明顯言語(yǔ)不清,無(wú) 頭痛,無(wú)肢體抽搐,無(wú)暈厥。3、既往史:5年患2型糖尿病,最高血糖18mmol/L。3年前患腦梗塞。5年前患老年性膝關(guān)節(jié)退行性病變。4、查體:T36.

2、5 C, P83次/分,R22次/分,BP 160/80mmHg意 識(shí)模糊,雙側(cè)瞳孔等大、等圓,約0.25cm,對(duì)光反射尚可。頸阻陽(yáng)性,口角不歪斜,雙肺呼吸音粗,心率83次/分,律齊,各瓣 膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟,全腹無(wú)壓痛,無(wú)腹部包塊, 肝脾肋下未捫及。左側(cè)上下肢體肌力W級(jí),肌張力正常,雙下肢 無(wú)水腫。右側(cè)肢體肌力正常。5、輔助檢查:2014.6.12隨機(jī)血糖:11.5mmol/L。腦CT:右側(cè)腦出血伴右側(cè)珠血,腦萎縮。初步診斷:1、右側(cè)腦出血2、右側(cè)蛛網(wǎng)膜下腔出血3、腦萎縮4、2型糖尿病5、原發(fā)性高血壓2級(jí)很高危?6、老年性膝關(guān)節(jié)退行性病變。診斷依據(jù):1、右側(cè)腦出血2、右側(cè)蛛網(wǎng)膜

3、下腔出血3、腦萎縮。依據(jù):老年患者,病程短,主要癥狀為精神萎靡伴嘔吐胃內(nèi)容物2次。查體:BP 160/80mmHg意識(shí)模糊,雙側(cè)瞳孔等大、等圓, 約0.25cm,對(duì)光反射尚可。頸阻陽(yáng)性,口角不歪斜,左側(cè)上下肢 體肌力W級(jí),肌張力正常,雙下肢無(wú)水腫。右側(cè)肢體肌力正常。腦CT:右側(cè)腦出血伴右側(cè)珠血,腦萎縮。診斷明確。4、2型糖尿病 依據(jù):既往史明確,隨機(jī)血糖:11.5mmol/L。5、原發(fā)性高血壓2級(jí)很高危?依據(jù):老年患者,入院血壓BP 160/80mmHg,但既往無(wú)高血壓史,可能與顱內(nèi)高壓有關(guān),目前診斷不明確,擬密切監(jiān)測(cè)血壓,進(jìn)一步診斷或排除原發(fā)性高 血壓。6、老年性膝關(guān)節(jié)退行性病變 依據(jù):既往

4、史明確。鑒別診斷:腦梗塞:老年患者,病程短,主要癥狀為精神萎靡伴 嘔吐胃內(nèi)容物2次。無(wú)頭痛,查體:BP 160/80mmHg意識(shí)模糊, 雙側(cè)瞳孔等大、等圓,約0.25cm,對(duì)光反射尚可。頸阻陽(yáng)性,口 角不歪斜,左側(cè)上下肢體肌力W級(jí),肌張力正常,雙下肢無(wú)水腫。右側(cè)肢體肌力正常。但腦CT診斷腦出血明確??沙饽X梗塞。診療計(jì)劃:內(nèi)科護(hù)理常規(guī),一級(jí)護(hù)理,交代病危,留陪伴,低鹽 低脂糖尿病飲食,給予止血、防治腦水腫、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、控制血 糖、血壓、防治應(yīng)激性潰瘍等對(duì)癥支持治療,完善相關(guān)輔助檢查。病程記錄:2014年06月13日XX主任查房,患者入院后血壓持續(xù)增高,最高時(shí)BP 209/138mmHg,持續(xù)發(fā)

5、熱,予物理及藥物降溫效,發(fā)熱仍有反復(fù),現(xiàn)患者一般情況差,呼之不應(yīng),患者查體:T38.9 C, P142次/分,R28次/分,BP 171/101mmHg頸項(xiàng)強(qiáng)直,雙側(cè)瞳孔等大 等圓,瞳孔等大形圓,直徑約2.5mm,對(duì)光反射有。輔助檢查:腹部彩超:肝血管瘤,膽結(jié)石,膽總管及左肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,胰頭 前方低回聲結(jié)節(jié)。心電圖:1、ST-T改變2、T波倒置。今晨空腹 血糖:22.1mmol/L.綜上所述,今日補(bǔ)充診斷:7、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟???:老年女性,心電圖示1、ST-T改變2、T波倒置。但患者既往無(wú)冠心病病史及臨床癥狀,需待患者清醒后追問(wèn) 病史確定。9、胰頭癌?:腹部彩超:膽總管及左肝內(nèi)膽管擴(kuò)張

6、,胰頭前方低回聲結(jié)節(jié)。需CT檢查進(jìn)一步明確診斷。唐輝主任查房后指示:患者目前一般情況差,需詳細(xì)現(xiàn)患者家屬 交代病情,胰島素控制血糖,物理降溫。預(yù)防及及時(shí)處理相關(guān)并 發(fā)癥。患者目前未進(jìn)食,予葡萄糖加入胰島素靜滴補(bǔ)充能量。2014年06月14日01時(shí)29分患者于1時(shí)20分時(shí)測(cè)血壓75/50mmhg,查體:P95次/分,R40次/分,頸項(xiàng)強(qiáng)直,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約2.5mm,對(duì)光反射有。SP0292%,余無(wú)補(bǔ)充。立即給予0.9%氯化鈉250ml+多巴胺60mg+間羥胺30mg靜脈滴露,血壓升至125/62mmhg,續(xù)觀。2014年06月14日09時(shí)19分XXX主治醫(yī)師查房,患者一般情況較前稍有緩

7、解,淺昏迷,間斷清醒。發(fā)熱已停,血壓控制可。患者家屬今日自行給患者喂食牛奶 約30ml.后患者出現(xiàn)血氧飽和度下降到70-75%,查體雙肺可聞及大量濕啰音及痰鳴音。予吸痰,面罩吸氧(5L/小時(shí))?;颊哐?飽和度一直持續(xù)在80%左右。予哌拉西林舒巴坦抗感染,沐舒坦 霧化化痰,建議患者用呼吸機(jī)輔助呼吸?;颊呒覍倬芙^并簽字。輔助檢查:胸片:雙肺廣泛轉(zhuǎn)移病灶。糖化血紅蛋白含量:8.2%。糖類抗原50:219.432IU/ml。尿常規(guī):葡萄糖3+,尿蛋白3+,潛血2+,余均正常。蘇靖主治醫(yī)師查房后分析認(rèn)為:患者老年女 性,患糖尿病多年,結(jié)合尿常規(guī)考慮糖尿病腎病可能。予控制血 糖,待腦出血控制后再進(jìn)一步檢

8、查治療。結(jié)合彩超、胸片等檢查 高度懷疑胰腺腫瘤伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,待病情穩(wěn)定后進(jìn)一步檢查明確診 斷。今日復(fù)查血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì),了解病情,及時(shí)調(diào)整用 藥。2014年06月14日16時(shí)30分患者今日午后出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱,溫度39+ C,血壓持續(xù)在190/100左右,查體:喉中痰鳴音明顯,雙肺呼吸音粗,可聞及大量濕啰音,考慮吸入性肺炎,予物理降溫,柴胡2ml肌注后體溫不緩解, 再予復(fù)方安林巴比妥2ml肌注后逐漸退熱,予硝酸甘油5mg溶于50ml生理鹽水微量泵泵入3ml/h,血壓下降不明顯,增加至5ml/h后血壓逐漸下降。告知家屬勿自行喂食,建議置入胃管行鼻飼飲食,患者家屬拒絕,予暫禁食水,以免再次發(fā)生誤吸

9、。2014年06月15日10時(shí)20分患者一般情況較前有所好轉(zhuǎn),神志清醒,精神萎靡,呼之能應(yīng), 言語(yǔ)欠清晰。查體:T37.3 C, P93次/分,R25次/分,BP 122/68mmHg,血氧飽和度96%。頸項(xiàng)稍強(qiáng),雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約2.5mm,對(duì)光反射有。喉中痰鳴,雙肺呼吸音粗, 可探及大量濕啰音,膝反射正常,巴氏征(-)。余無(wú)特殊。今晨 空腹血糖:16.1mmol/l。治療有效。繼續(xù)給予減輕腦水腫、營(yíng)養(yǎng) 腦神經(jīng)、控制血糖、血壓、防治應(yīng)激性潰瘍、抗感染等對(duì)癥支持 治療,復(fù)查肝腎功、電解質(zhì)等生化,了解患者病情進(jìn)展。2014年06月16日09時(shí)25分XXX主任今日查房,患者一般情況可,神志清

10、醒,呼之能應(yīng),能正確回答問(wèn)題,言語(yǔ)欠清晰。查體:T36.5 C, P105次/分,R30次/分,BP163/78mmHg,血氧飽和度95%。精神差,頸項(xiàng)稍強(qiáng), 雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約3mm,對(duì)光反射有。喉中痰鳴音明顯,雙肺呼吸音粗,可聞及大量干濕 啰音及少量哮鳴音,膝反射正常, 巴氏征(-)。唐輝主任查房后指示:患者目前恢復(fù)尚可,可進(jìn)食 少量流質(zhì)糖尿病飲食,告知家屬需用吸管吸食,避免嗆入呼吸道, 患者呼吸道感染明顯,肺通氣不佳,需查血?dú)膺M(jìn)一步了解病情, 繼續(xù)目前治療方案,密切觀察病情,及時(shí)調(diào)整用藥,遵執(zhí)。護(hù)士長(zhǎng):從病程記錄來(lái)看,該患者入院以來(lái)病情較重,病種多樣、 病情反復(fù),所以我們護(hù)理上一定

11、要更加的細(xì)心、耐心,要充分考 慮到可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥,做好預(yù)防及搶救措施?,F(xiàn)在由各位 護(hù)士分別提出護(hù)理診斷及相應(yīng)的護(hù)理措施。護(hù)士XXX提出護(hù)理診斷:護(hù)理診斷:意識(shí)障礙 與腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)護(hù)理措施:1、將病人給予重點(diǎn)照顧和觀察,最好有專人陪伴。嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征、血糖、尿量、電解質(zhì)、皮膚和營(yíng)養(yǎng)狀況等的變 化,并隨時(shí)記錄;2、絕對(duì)臥床休息,可抬高床頭15-30。,以減輕腦水腫,保持環(huán)境安靜、避免各種刺激,并酌情加床檔或保護(hù)性約束。3、保持呼吸道通暢,仰臥頭側(cè)臥位,及時(shí)清除口腔分泌物和吸痰,防止舌根后墜、窒息、誤吸或肺部感染,吸氧,2小時(shí)翻身、拍背,6小時(shí)口腔、眼部護(hù)理一次,保

12、持肢體功能位置。4、維持水、電解質(zhì)平衡,保證病人有足夠入量,密切觀察脫水及電解質(zhì)紊亂表現(xiàn),準(zhǔn)確記錄每日出入量。護(hù)士XXX提出護(hù)理診斷:護(hù)理診斷:疼痛、嘔吐與出血刺激腦膜以及腦水腫有關(guān)。護(hù)理措施:1.絕對(duì)臥床休息,一般為4-6周,頭抬高15-20解除疼痛刺激源:如降低顱內(nèi)壓,控制血壓。2、藥物止痛:可用止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。給藥途徑可有注射、外用給藥等。護(hù)士XXXX提出護(hù)理診斷:護(hù)理診斷:體溫過(guò)高 與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙及合并感染有關(guān) 護(hù)理措施:高熱使腦組織代謝增加,腦水腫及神經(jīng)細(xì)胞損害,對(duì)高熱患者給予物理降溫以冷敷為主,同時(shí)加強(qiáng)口腔會(huì)陰護(hù)理。遵 醫(yī)囑用藥。護(hù)士XXX提出護(hù)理診斷:護(hù)理措施:1、使用氣

13、墊床保持床單位整潔,保持皮膚清潔干凈。2、被動(dòng)翻身,按摩受壓部位。3、勤翻身。護(hù)士XXX提出護(hù)理診斷:護(hù)理診斷:便秘 主要由于長(zhǎng)期臥床運(yùn)動(dòng)量減少 護(hù)理措施:由于病人意識(shí)障礙,禁食水,所以發(fā)生便秘時(shí),首選遵醫(yī)囑給 予開(kāi)塞露,必要時(shí)灌腸,防止患者排便時(shí)太過(guò)用力,避免使心臟 負(fù)荷加重,增加心臟的缺血缺氧。護(hù)理XXX提出護(hù)理診斷: 護(hù)理診斷:生活自理缺陷 與腦出血致左側(cè)肢體無(wú)力和絕對(duì)臥床 休息有關(guān) 護(hù)理措施:1、協(xié)助做好口腔護(hù)理,保持口腔清潔。2、協(xié)助翻身及床上大小便。3、保持床鋪平整、清潔、干燥,按時(shí)翻身,一般每24小4時(shí)1次,必要時(shí)吸痰,保持呼吸道通暢,預(yù)防壓瘡和肺部感染。護(hù)理診斷:潛在并發(fā)癥肺部感染、再出血、腦疝、腦積水。護(hù)理診斷:皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施:1、定期翻身拍背,保持呼吸道通暢,防止嘔吐誤吸2、絕對(duì)臥床休息46周,抬高床頭15 30,避免搬動(dòng)和過(guò)早 離床活動(dòng),保持環(huán)境安靜,嚴(yán)格限制探視,避免各種刺激。3、避免一切可能使血壓和顱內(nèi)壓增高的因素。4、密切觀察病情,初次發(fā)病第2周最易發(fā)生再出血。護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)發(fā)言:這個(gè)病人由于顱腦損傷后病情重、病程長(zhǎng)、醫(yī) 療費(fèi)用多,加之反復(fù)抽血會(huì)加重患者的心理負(fù)擔(dān),我們護(hù)士要通 過(guò)認(rèn)真講解每項(xiàng)檢查的目的和意義,宣教疾病知識(shí),動(dòng)態(tài)告知患 者實(shí)驗(yàn)室

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