腦出血合并氣管切開病人護(hù)理查房

1、有嗆咳、窒息的危險(xiǎn) 與呼吸道分泌道阻塞有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：1、家屬能描述預(yù)防窒息的方法。2、患者住院期間不發(fā)生窒息。護(hù)理措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)瞳孔的變化，作好記錄，出現(xiàn)異常，匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)處理。2、床旁備好吸引器，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢， 吸 痰時(shí)選擇12或14號(hào)管徑的吸痰管， 把握吸痰指針。 吸痰前后給予高 流量氧氣吸入，每次吸痰后在氣管套管口置雙層潮濕紗布。3、取側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位，抬高床頭15-30度。4、使用鼻飼流質(zhì)飲食， 進(jìn)食前要先證實(shí)胃管在胃內(nèi)后方可注入食物。鼻飼時(shí)抬高床頭30-45度，防止返流；鼻飼后30分鐘暫緩吸痰、翻 身和拍背。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生

2、窒息。清理呼吸道低效 與不能自行排痰和長期臥床致痰液淤積有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：住院期間呼吸道保持通暢。護(hù)理措施：1、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日開窗通風(fēng)3次，消毒病室1次，每次30分鐘。2、定時(shí)協(xié)助病人翻身拍背排痰，使用振動(dòng)式物理治療儀，及時(shí)給予 吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和手衛(wèi)生，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，氣護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間意識(shí)障礙減輕。管內(nèi)滴藥及濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥?？谇蛔o(hù)理每日2次。3、觀察患者有無缺氧癥狀，如口唇發(fā)紫、氧飽和度下降，及時(shí)加大吸氧流量并告知醫(yī)生。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者痰液仍多，及時(shí)抽吸，呼吸道通暢。體溫升高與肺部感染有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人體溫控制在38.5C以下，發(fā)熱期間不發(fā)生虛脫、口腔感

3、染 護(hù)理措施：1、向家屬講解體溫升高的原因。2、體溫38C以上，即采取降溫措施：體溫W38.5C時(shí)，予以溫水擦??；體溫39C時(shí)，置冰袋于大血管處，降溫30分鐘后復(fù)測(cè)體溫并記錄。3、遵醫(yī)囑應(yīng)用降溫藥并觀察療效，改用合適的抗生素。4、經(jīng)上述處理，體溫仍不下降者，可用亞低溫治療儀降低體溫。5、予胃管內(nèi)多注水，進(jìn)食清淡、易消化、高熱量飲食，以補(bǔ)充機(jī)體消耗的熱量和水分， 同時(shí)靜脈多補(bǔ)充液體， 加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)翻身。6、出汗時(shí)及時(shí)擦干汗液，更換內(nèi)衣及床單，保持清潔干燥。7、定時(shí)檢測(cè)血象，嚴(yán)密觀察體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量體溫1次并記錄。護(hù)理評(píng)價(jià)： 患者體溫未控制，間斷發(fā)燒，予及時(shí)處理。意識(shí)障礙與腦水腫致腦組

4、織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害有關(guān)護(hù)理措施：1、心電監(jiān)測(cè)，密切監(jiān)測(cè)神志、瞳孔及生命體征。2、保持病人體位舒適，并以翻身拍背，每2小時(shí)一次。保持呼吸道 通暢。3、預(yù)防繼發(fā)性損傷。（1）以床欄、 約束帶保護(hù)病人， 防止墜床。（2） 吞咽、咳嗽反射障礙時(shí)不可經(jīng)口飲食，以免引起吸入性肺炎、窒息。4、做好生活護(hù)理。 （1）隨時(shí)更換尿濕、滲濕的床單、被套。 （2）翻 身時(shí)注意保持肢體功能位置。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者仍然處于中昏迷。水電解質(zhì)紊亂與高熱、腹瀉有關(guān) 預(yù)期目標(biāo):1、病人體液丟失減輕或控制。2、病人水、電解質(zhì)維持平衡。護(hù)理措施：1、按醫(yī)囑輸液，觀察24小時(shí)出入水量及面部有無潮紅、意識(shí)有無改變、皮膚黏膜的彈性，出現(xiàn)

5、異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。高熱時(shí)，予胃管內(nèi)多注水，以補(bǔ)充丟失的水分，靜脈補(bǔ)充鈉鹽護(hù)理評(píng)價(jià)：患者低鈉、低氯 ，能及時(shí)處理。營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量 與病人消化功能差有關(guān)2、3、高熱時(shí)及時(shí)采取降溫措施。4、遵醫(yī)囑合理使用止嘔、止瀉、止血藥物。5、定期復(fù)查血生化及血?dú)鈾z查。預(yù)期目標(biāo)：病人體重不低于原有體重的5%護(hù)理措施：1、予鼻飼流質(zhì)飲食，聯(lián)系營養(yǎng)師，輸注營養(yǎng)液嚴(yán)格控制速度，用胃管注食。2、病人出現(xiàn)腹脹、腹瀉、胃腸道出血癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，癥狀解除后以少量流質(zhì)試喂，若無異常，即逐漸增加飲食次數(shù)及量。3、根據(jù)患者的年齡、體重、疾病特點(diǎn)計(jì)算出24h所需熱量，保證胃 腸營養(yǎng)的熱卡供給。4、保持輸液及靜脈營養(yǎng)

6、的通暢。護(hù)理評(píng)價(jià)：病人消化功能仍差，營養(yǎng)狀況較前好轉(zhuǎn)。預(yù)期目標(biāo)：1、病人住院期間不發(fā)生皮膚粘膜的意外破損和壓瘡2、病人或家屬能敘述皮膚破損和壓瘡的原因及預(yù)防措施護(hù)理措施：1、評(píng)估病人營養(yǎng)狀況、皮膚情況。2、定時(shí)改變病人體位，并按摩骨隆突部，改變體位時(shí)頭部禁止壓向去骨瓣處，保持床鋪干燥、平整、無渣屑,上氣墊床。3、及時(shí)更換汗?jié)?、尿濕、滲濕的衣被，并及時(shí)抹洗局部。4、為病人抹澡時(shí)，使用中性肥皂，水溫在50C左右，禁止為病人 使用電力加熱設(shè)施， 避免用力擦、搓，受壓部位撲爽身粉， 勤剪指甲， 防止自傷，左肘關(guān)節(jié)皮膚破損處勤換藥，保持干燥。5、加強(qiáng)飲食護(hù)理，改善營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。皮膚完整性受損

7、與血液循環(huán)不良及長期臥床有關(guān)護(hù)理評(píng)價(jià)：患者左肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)燙傷，皮膚未出現(xiàn)壓瘡。自理缺陷與意識(shí)障礙有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人住院期間，意識(shí)障礙減輕。護(hù)理措施：1、評(píng)估病人自理缺陷的程度。2、護(hù)士及時(shí)為病人提供生活照顧， 囑家屬24h陪護(hù)，加強(qiáng)巡視 。3、加強(qiáng)肢體的功能訓(xùn)練，由康復(fù)師指導(dǎo)訓(xùn)練。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者處于中昏迷狀態(tài)，意識(shí)障礙未改善。有感染的危險(xiǎn) 與氣管切開屏障破壞及機(jī)體抵抗力差有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：1、病人住院期間不發(fā)生下列感染 （顱內(nèi)感染、 口腔感染、肺部感染、 泌尿感染、氣管切開處感染）2、病人或家屬能描述可能會(huì)增加感染的危險(xiǎn)因素護(hù)理措施：1、向家屬講解發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素。2、保持氣管切開處傷口敷料清

8、潔干燥，每周更換氣管導(dǎo)管外的美皮康，如有污染，應(yīng)立即更換，嚴(yán)格無菌操作，并仔細(xì)觀察傷口情況。及時(shí)更換氧氣濕化瓶、鼻導(dǎo)管。3、按時(shí)翻身拍背，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。保持吸引無菌操作，及時(shí)更換吸引管，吸引 用的無菌水定期更換，一般24小 時(shí)更換一次。保持會(huì)陰部清潔，每日會(huì)陰擦洗2次,口腔護(hù)理一天2次。加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。5、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染及觀察病人有無感染征象，嚴(yán)密觀察體溫、痰量、色，病房空氣消毒3次/天，開窗通風(fēng)，保持病室空 氣流通，消毒液拖地2次/天，定期復(fù)查血常規(guī)。6、各項(xiàng)操作嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，進(jìn)病房必須戴口罩，接觸病人必須戴手套，嚴(yán)格限制探視，防交叉感染。護(hù)理評(píng)價(jià)

9、：患者出現(xiàn)肺部感染、泌尿感染。潛在并發(fā)癥：腦疝，顱內(nèi)出血 預(yù)期目標(biāo)：1、病人或家屬能敘述引起顱內(nèi)壓增高的誘因2、病人住院期間不發(fā)生腦疝。護(hù)理措施：1、避免顱內(nèi)壓增高的各種誘因。如：避免劇烈搬動(dòng)，保持呼吸道通暢，避免劇烈咳嗽，保持大便通暢，去骨瓣側(cè)不可受壓,觀察去骨瓣 處腦組織的膨隆狀態(tài)，估計(jì)顱壓的高低，觀察有無切口疝。2、嚴(yán)密觀察病情變化，每1h觀察神志瞳孔及生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn) 腦疝先兆癥狀。3、控制探視人員，保持病室安靜，避免不良因素和刺激。4、遵醫(yī)囑定時(shí)定量使用脫水劑和利尿劑。5、準(zhǔn)備好搶救物品和藥物。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未再次出現(xiàn)腦疝及顱內(nèi)出血。氣道濕化的方法：A套管外口的敷料濕化（常規(guī)在氣管

10、套管口覆蓋2層無菌鹽水紗布）B間歇給藥方式（濕化液配置好后，用注射器每隔30分鐘向氣管內(nèi)緩慢滴注5 mL ,時(shí)間5 min。滴注應(yīng)在吸氣時(shí)為宜。缺點(diǎn)間歇給藥易引起刺激性咳嗽，導(dǎo)致喘憋，SpO2下降。護(hù)士的工作 量大、污染機(jī)會(huì)大、濕化液進(jìn)入氣道后分布不均.）C輸液器持續(xù)給藥濕化法 （此濕化法優(yōu)于間歇給藥， 應(yīng)注意保持管道 通暢及避免濕化過度，應(yīng)加強(qiáng)巡視。D微量泵濕化法 輸液泵濕化 法（速度4滴/min）注射泵濕化法（濕化并發(fā)癥少，效果明顯優(yōu)于 注射器間斷滴藥濕化 ）E霧化式濕化法 超聲霧化吸人法（其特點(diǎn)是霧滴分子較大,易 于黏附在氣道壁上,使氣道深部霧化效果降低,煙霧進(jìn)入呼吸道后,需 要吸氣幫助

11、完成,霧化器使用后必須消毒后才能給另一患者使用,對(duì) 于嚴(yán)重缺氧患者不能適用。）氧氣射流霧化法（經(jīng)氧氣射流進(jìn)行間斷霧化,氧流量應(yīng)調(diào)節(jié)為610 L/min。結(jié)果表明氧氣射流霧化法較傳高。）持續(xù)氧霧化濕化法（濕化液500ml插上輸液管排好氣后針頭 插入霧化器上膠布固定,霧化器以一延長管與一次性氣管套相連,管 插管直接與霧化器相連,霧化器接上氧氣裝置,氧氣流量為5L/mim,濕 化液滴速為每分鐘4滴或5滴，霧化器內(nèi)液量保持5 mL10mL,優(yōu)選）F人工鼻又稱溫+濕交換過濾器，是一個(gè)輕巧而柔軟的20 cm長的接管,由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的過濾裝置,它能 模擬鼻的功能,將呼出氣中的熱

12、和水汽收集并保留下來,以溫?zé)岷蜐?化吸入的氣體,吸氣時(shí)氣體經(jīng)過人工鼻,熱量和水分被帶入氣道內(nèi),保證氣道獲得有效、 適當(dāng)?shù)臐窕?。同時(shí),它對(duì)細(xì)菌有一定的過濾作用,能降低管路被細(xì)菌污染的危險(xiǎn)性。濕化效果：1濕化滿意:痰液稀薄,能順利吸出或咳出,導(dǎo)管內(nèi)無痰栓,聽診氣管統(tǒng)滴注濕化法刺激性咳嗽發(fā)生率顯著減少, PaO2、SaO2顯著升內(nèi)無干啰音或大量痰鳴音,呼吸通暢,患者安靜。2濕化過度:痰液過度稀薄,需不斷吸引,聽診氣管內(nèi)痰鳴音多,患者3濕化不足:痰液黏稠,不易吸引出或咳出1加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進(jìn)行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前， 接觸患者使用的物品或處理其分泌物、 排泄 物后，

13、必須洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。2遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。3、嚴(yán)格實(shí)施隔離措施。1盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患 者安置在同一房間。 隔離房間應(yīng)當(dāng)有隔離標(biāo)識(shí)。 多重耐藥菌感染或者 定植患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)當(dāng)通知接診的科室， 采取相應(yīng)隔離措施。 沒有條 件實(shí)施單間隔離時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床旁隔離。2與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、 器具及物品如聽診器、 血壓計(jì)、 體溫表、輸液架等要專人專用，并及時(shí)消毒處理。輪椅、擔(dān)架、床旁 心電圖機(jī)等不能專人專用的醫(yī)療器械、 器具及物品要在每次使用后擦 拭消毒。3醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)將多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行。 接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者 的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時(shí)， 應(yīng)當(dāng)戴手套，必要時(shí)穿隔離衣，完成診療護(hù)理操作后，要及時(shí)脫去手 套和隔離衣，并進(jìn)行手衛(wèi)生。4解除隔離，患者隔離期間要定期監(jiān)測(cè)多重耐藥菌感染情況，直至 臨床感染癥狀好轉(zhuǎn)或治愈方可解除隔離。4、加強(qiáng)清潔和消毒工作。加強(qiáng)多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作，要做好物