結(jié)腸糞性穿孔7例診療體會

1、    結(jié)腸糞性穿孔7例診療體會作者：楊衛(wèi)軍,吳忠寅,方勝作者單位：230061 合肥 安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，合肥市第一人民醫(yī)院普外科II病區(qū)【摘要】目的 探討老年人結(jié)腸糞性穿孔的診斷與外科治療。方法 對我院19902004年收治的7例老年人結(jié)腸糞性穿孔的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 7例病人均有習(xí)慣性便秘史，主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹，X線顯示膈下游離氣體;所有病人均手術(shù)治療，4例作左半結(jié)腸切除加近端結(jié)腸單腔造口術(shù)，2例穿孔修補加近端結(jié)腸袢式造口術(shù)，1例行單純穿孔修補術(shù);1例術(shù)后并發(fā)敗血癥伴感染性休克于術(shù)后第三天死亡，6例術(shù)后康復(fù)出院。結(jié)論 老年結(jié)腸

2、糞性穿孔臨床少見，術(shù)前診斷較困難，便秘病史、腹部X線及腹穿對診斷有幫助。早期正確診斷、及時合理的外科治療是救治成功的關(guān)鍵?！娟P(guān)鍵詞】 結(jié)腸,腸穿孔,慢性便秘;外科手術(shù)功能性便秘可引起腸道多種疾病，嚴重者可致結(jié)腸糞性穿孔(stercoral perforation of colon, SPC)。SPC是結(jié)腸自身無病變或損傷而由于糞石壓迫造成腸壁缺血，形成潰瘍，繼而突發(fā)性穿孔，繼發(fā)彌漫性腹膜炎，臨床上少見，易延誤診治，預(yù)后較差。我院自1990年2月至2004年3月間收治7例SPC，就其外科處理體會報告如下：1 臨床資料1.1 一般資料 本組7例，男性3例，女性4例。年齡 6280 歲，平均年齡69

3、歲，均有習(xí)慣性便秘史，均有腹痛、肌衛(wèi)、壓痛、反跳痛和腸鳴音減弱等腹膜刺激征，左下腹明顯疼痛 3 例，腹膜炎體征5例，2例左下腹可及包塊，X線片膈下游離氣體 6 例，腹穿抽及糞性液體 4 例，發(fā)病至入院時間 236 h。1.2 術(shù)前診斷 彌漫性腹膜炎7例，乙狀結(jié)腸穿孔4例，闌尾穿孔2例，中毒性休克1例，急性胰腺炎1例。1.3 治療情況 7例均急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見穿孔部位在乙狀結(jié)腸4例，結(jié)腸及直腸交界處3例，穿孔直徑最小0.5 cm，最大占腸周半圈，穿孔位于潰瘍壞死區(qū)中心，形狀不規(guī)則，有2例見穿孔與嵌頓的糞石形狀相近，周圍黏膜炎癥水腫明顯，腸段內(nèi)見多發(fā)性潰瘍。其中4例作左半結(jié)腸切除加近端結(jié)腸單

4、腔造口術(shù)(切除范圍包括病變腸管在內(nèi)的部分乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸和結(jié)腸脾曲)，遠端結(jié)腸封閉。2例穿孔修補加近端結(jié)腸袢式造口術(shù)，1例行單純穿孔修補術(shù)。7例術(shù)后病理均為組織炎癥改變。1.4 治療結(jié)果 1例術(shù)后并發(fā)敗血癥伴感染性休克于術(shù)后第三天死亡，余6例均康復(fù)出院(2例合并切口感染，換藥、保守治療后治愈)，4例于術(shù)后36個月行造瘺口回納術(shù)。2 討論結(jié)腸糞性穿孔好發(fā)于慢性便秘、老年及長期臥床者1，Serpell統(tǒng)計有明確便秘史者占61%2。具體原因可能是由于：結(jié)腸內(nèi)的干結(jié)糞塊直接壓迫腸黏膜，使黏膜發(fā)生壓迫性缺血壞死，進而形成潰瘍乃至穿孔;大量糞塊淤積于結(jié)腸內(nèi)使腸管高度擴張，腸內(nèi)壓力升高并超過腸壁的毛細血管彌

5、散壓，特別是系膜緣對側(cè)的腸壁，導(dǎo)致腸壁的缺血性潰瘍和壞死;當(dāng)腸壁已有病變存在糞塊直接引起機械性梗阻，腸內(nèi)壓進一步升高而至直接穿孔3。糞性潰瘍是SPC的早期病理改變。本組3例切除腸腔內(nèi)可見散在的潰瘍病灶，周圍伴有慢性炎性改變，同時鄰近結(jié)腸黏膜代償增生，表明糞石壓迫腸壁的病理變化過程。糞性潰瘍可能是SPC的特征性改變，是鑒別其他原因引起的結(jié)腸穿孔的主要依據(jù)。本組7例結(jié)腸穿孔均發(fā)生于乙狀結(jié)腸、直腸乙狀結(jié)腸交界處，可能是由于乙狀結(jié)腸形成糞塊，直腸乙狀結(jié)腸交界處管腔相對狹窄，黏膜易缺血形成潰瘍、穿孔。本病臨床上無特殊表現(xiàn)，且老年人抗病能力較低，重要器官代償能力較差，病史敘述多不詳細且臨床癥狀和體征常不典

6、型，術(shù)前誤診率高4。分析本組病例筆者認為以下幾點有助于診斷：高齡伴慢性便秘、起病急;腹痛腹脹，可有惡心、嘔吐等消化道癥狀，腹痛較劇烈，以左下腹尤甚，漸波及全腹;增加腹壓后腹痛加劇;伴有腹膜刺激癥，可能捫及左下腹包塊(糞塊);診斷性腹腔穿刺可抽出糞性液體;X 線表現(xiàn)：膈下游離氣體、結(jié)腸擴張、可見糞塊陰影。SPC應(yīng)與結(jié)腸扭轉(zhuǎn);老年人闌尾穿孔;結(jié)腸癌性穿孔;阿米巴病結(jié)腸穿孔等疾病相鑒別。手術(shù)治療是治療本病的惟一方法，SPC一旦發(fā)生必須及早手術(shù)。由于結(jié)腸內(nèi)細菌含量高，菌株復(fù)雜，穿孔后腹腔污染嚴重，可很快導(dǎo)致休克和敗血癥，盡早手術(shù)可降低病死率。手術(shù)以干擾小、時間短、簡單安全為前提，尤以全身狀況差、合并重

7、要臟器功能不全、感染中毒重、腸管條件不滿意為甚，對吻合口愈合不肯定者選用病變結(jié)腸切除加近段結(jié)腸造口術(shù)或穿孔段結(jié)腸外置造口術(shù)，擇期再行二期手術(shù)為宜。鑒于單純修補和病變結(jié)腸切除一期吻合可能發(fā)生吻合口瘺，一旦發(fā)生則后果嚴重，因此，選擇該術(shù)式一定要慎重，嚴格掌握手術(shù)指征。Serpell2認為結(jié)腸糞性潰瘍往往為多發(fā)，有時炎癥和壞死病變累及多段腸管，加上近段結(jié)腸往往充滿糞塊并高度擴張，故相比之下病變段結(jié)腸切除加近段造口術(shù)能降低再次穿孔和腸瘺的發(fā)生率。故本組病例中4例作左半結(jié)腸切除加近端結(jié)腸單腔造口術(shù)(切除范圍包括病變腸管在內(nèi)的部分乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸和結(jié)腸脾曲)，切除了高度擴張的結(jié)腸對術(shù)后改善患者便秘亦大有裨

8、益。SPC的預(yù)后與早期診斷，及時手術(shù)關(guān)系密切，不應(yīng)過于強調(diào)明確診斷而失去最佳手術(shù)時機。本組1例80歲高齡患者，因就診遲入院時已有感染性休克表現(xiàn)，腹腔內(nèi)嚴重感染，術(shù)中行穿孔修補加近端結(jié)腸袢式造口術(shù)，術(shù)后并發(fā)敗血癥、多臟器功能衰竭死亡。早期手術(shù)和徹底清洗腹腔是降低病死率和改善預(yù)后的關(guān)鍵。術(shù)后針對性抗感染、支持、維持水電解質(zhì)平衡以及重要臟器功能的保護亦是提高治愈率的重要措施5。結(jié)腸糞性穿孔病死率高，易誤診，提高對本病的認識，及早診斷和手術(shù)治療是關(guān)鍵。多食富含纖維成分食物，潤腸通便，保持肛周清潔衛(wèi)生，積極治療相關(guān)疾病如直腸肛門繼發(fā)性狹窄等，老年人尤為重要?！緟⒖嘉墨I】1 Yukihiko T, Koi

9、chiro H, Ryota N, et al. Spontaneous perforation of the rectum with possible stercoral etiology: report of a case and review of the literature. Surg Today, 1998, 28: 937-939.2 Serpell JW. Stercoral perforation of the colon. Br J Surg, 1990, 77: 1325.3 張心男, 季敬偉, 王先道. 結(jié)腸糞性穿孔3例報告. 中國實用外科雜志, 1995, 15, 4

10、35.4 宋若陽. 240例老年人外科急腹癥的臨床分析. 中原醫(yī)刊, 2004, 31: 18-19.5 曾繁余,王維良,朱劍勇,等.結(jié)直腸癌急性穿孔的診治.安徽醫(yī)學(xué)，2006,27(1)：66-67                    考試寶典-高分練兵場                揭秘論文“低價”根源                    醫(yī)學(xué)編輯中心