抽搐原因待查

1、抽搐原因待查 入院記錄 主訴 ：發(fā)熱4小時(shí)，抽搐1次。現(xiàn)病史 ：患兒于入院前半天出現(xiàn)流涕，偶咳，無痰、無喘，4小時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38C,無寒戰(zhàn)，發(fā)熱2小時(shí)口服 退熱藥”約5分鐘伴抽搐1次，表現(xiàn)為呼之不應(yīng)，雙眼緊閉， 口吐沫， 四肢松軟， 無大小便失禁， 持續(xù)約3分鐘自行緩解， 抽后出現(xiàn)哭鬧， 無Todd麻痹。 無嘔吐及腹瀉，無皮疹及關(guān)節(jié)腫脹。未經(jīng)治療急來院?；純喊l(fā)病來精神可，進(jìn)食可，大小便 正常。個(gè)人史： 母孕期健康情況：健康。 孕齡：足月。分娩時(shí)情況：剖腹產(chǎn)。 出生時(shí)情況：無窒息。發(fā)育史： 出生時(shí)體重：3 Kg，抬頭：3月，翻身：5月，獨(dú)坐：6月， 行走：12月，說話：18月，出牙：8

2、月。喂養(yǎng)史：人奶牛奶混合其他乳品代乳品8-9次/日， 斷奶 ：2歲， 輔食：五月增加米粉、蛋黃 目前飲食 主食：米、面食。 副食：水果蔬菜。既往史： 平時(shí)健康情況：健康，否認(rèn)食物藥物過敏史及傳染病接觸史。曾否患過：麻疹（-） 水痘 （-） 腮腺炎 （-） 百日咳 （-） 肝炎 （-） 其他：（-）預(yù)防接種：卡介苗1次 嬰兒癱3次 麻疹1次 百白破3次 肝炎3次其他：（-）家族史： 父健康情況：健康。母健康情況：健康。 母孕次數(shù)：G2P2。 其他人健康情況：健康。家族遺傳病史：否認(rèn)有家族遺傳病史。 以上病情屬實(shí)，監(jiān)護(hù)人或其代理人已閱，簽字為證： 體格檢查T:37.5CP:120次/分R:26次/

3、分體重：12.5 kg一般情況： 發(fā)育正常， 營養(yǎng)良好， 神志清楚， 正常體型， 自主體位， 睡眠中， 呼吸平穩(wěn)。 皮膚:全身皮膚粘膜無黃染，未見皮疹及出血點(diǎn)。 淋巴結(jié):頜下、頸部、腋窩及腹股溝區(qū)未觸及淺表淋巴結(jié)腫大。 頭部:顱骨無畸形，前囟已閉，頭皮完整，毛發(fā)黑，分布均勻。眼:眼瞼無浮腫，結(jié)合膜無充血，角膜正常，鞏膜無黃染。 瞳孔等大正圓，對(duì)光反射遲鈍，眼球運(yùn)動(dòng)自如。耳:雙側(cè)耳廓對(duì)稱無畸形，無異常分泌物。 鼻:鼻腔通暢，鼻搧（-）。口腔:唇無紫紺，口腔黏膜光滑，舌質(zhì)紅，牙齦無紅腫。 咽充血，扁桃體無腫大。頸部:氣管居中，無頸強(qiáng)直，無不正常搏動(dòng)。胸部:胸廓對(duì)稱，無畸形，三凹征（-）。肺:視診:

4、雙肺呼吸動(dòng)度一致。 觸診:語顫均勻。叩診:清音。 聽診:雙肺呼吸音粗。心：視診：心前區(qū)無隆起。觸診：無震顫。叩診：心界不大。聽診:心音有力，律齊，心率120次/分，心前區(qū)各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部：平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，腸鳴音存在。肝：未觸及。脾：未觸及。骨骼系統(tǒng)：脊柱：無畸形，活動(dòng)自如，無壓痛及叩擊痛。 四肢：指端無發(fā)紺，雙下肢無水腫，未見杵狀指(趾) ，關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛 及畸形，運(yùn)動(dòng)功能正常，活動(dòng)不受限。肛門外生殖器：女性外陰，無畸形，無潰瘍及疤痕。神經(jīng)系統(tǒng)： 生理反射： 腹壁反射一般情況： 發(fā)育正常， 營養(yǎng)良好， 神志清楚， 正常體型， 自主體位，睡眠中，呼吸平穩(wěn)。皮膚：全身皮

5、膚粘膜無黃染，未見皮疹及出血點(diǎn)。淋巴結(jié)：頜下、頸部、腋窩及腹股溝區(qū)未觸及淺表淋巴結(jié)腫大。頭部：顱骨無畸形，前囟已閉，頭皮完整，毛發(fā)黑，分布均勻。 眼：眼瞼無浮腫，結(jié)合膜無充血，角膜正常，鞏膜無黃染。 瞳孔等大正圓，對(duì)光反射遲鈍，眼球運(yùn)動(dòng)自如。 耳：雙側(cè)耳廓對(duì)稱無畸形，無異常分泌物。 鼻：鼻腔通暢，鼻搧(-)。口腔：唇無紫紺，口腔黏膜光滑，舌質(zhì)紅，牙齦無紅腫。 咽充血，扁桃體無腫大。頸部：氣管居中，無頸強(qiáng)直，無不正常搏動(dòng)。胸部：胸廓對(duì)稱，無畸形，三凹征(-)。肺：視診： 雙肺呼吸動(dòng)度一觸診： 語顫均勻。叩診： 清音。聽診： 雙肺呼吸音粗。心：視診： 心前區(qū)無隆起。觸診： 無震顫。叩診： 心界不大

6、。聽診:心音有力，律齊，心率120次/分，心前區(qū)各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。 腹部：平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，腸鳴音存在。肝：未觸及。脾：未觸及。骨骼系統(tǒng)：脊柱：無畸形，活動(dòng)自如，無壓痛及叩擊痛。 四肢：指端無發(fā)紺，雙下肢無水腫，未見杵狀指(趾) ，關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛 及畸形，運(yùn)動(dòng)功能正常，活動(dòng)不受限。肛門外生殖器：女性外陰，無畸形，無潰瘍及疤痕。 神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射：腹壁反射神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射：腹壁反射左(+)右(+)膝腱反射 左(+)右(+)跟腱反射 左(+)右(+)膝腱反射(+)跟腱反射(+)病理反射： 克氏征(-)巴氏征病理反射： 巴氏征 左(+)右(+)布氏征 左(-)右(-)克氏征(

7、-)布氏征(-)輔助檢查時(shí)間 項(xiàng)目 結(jié)果 檢查醫(yī)院 檢查編號(hào)2010-9-8頭顱CT顱腦CT平掃未見明顯異常。本院初步診斷: 1.抽搐原因待查：(1)顱內(nèi)感染？(2)熱性驚厥？2.上呼吸道感染首程一、病例特點(diǎn)：1流行病學(xué)情況:患兒近期未到過外地，否認(rèn)傳染病接觸史。2.現(xiàn)病史摘要：患兒于入院前半天出現(xiàn)流涕，偶咳，無痰、無喘，4小時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38C,無寒戰(zhàn)，發(fā)熱2小時(shí)口服 退熱藥”約5分鐘伴抽搐1次，表現(xiàn)為呼之不應(yīng)， 雙眼緊閉，口吐沫，四肢松軟，無大小便失禁，持續(xù)約3分鐘自行緩解，抽后出現(xiàn)哭鬧，無Todd麻痹。無嘔吐及腹瀉，無皮疹及關(guān)節(jié)腫脹。未經(jīng)治療急來院。患兒發(fā)病來精神可， 進(jìn)食可，大

8、小便正常。3.查體：T37.5CP 120次/分R 26次/分 睡眠中，呼吸均勻，未見皮疹及出血點(diǎn)，瞳 孔對(duì)光反射遲鈍，咽充血，頸軟，雙肺呼吸音粗，心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜 音，腹軟，不脹，腸鳴音存在，雙側(cè)巴氏征陽性。4.化驗(yàn)及輔助檢查：查頭CT(2010-9-8)示：顱腦CT平掃未見明顯異常。二、擬診討論：1.抽搐原因待查：1)顱內(nèi)感染： 患兒系2歲8月幼兒， 主因發(fā)熱4小時(shí)伴抽搐1次入院， 表現(xiàn)為呼之不應(yīng)， 雙眼緊閉，口吐沫，四肢松軟，持續(xù)約3分鐘自行緩解，查體雙側(cè)巴氏征陽性,不除外此診 斷，待腰穿結(jié)果以助診。2)熱性驚厥： 患兒系2歲8月幼兒， 主因發(fā)熱4小時(shí)伴抽搐1次入院，

9、 表現(xiàn)為呼之不應(yīng)， 雙眼緊閉，口吐沫，四肢松軟，持續(xù)約3分鐘自行緩解，抽后精神可，不除外此診斷。3)顱內(nèi)占位及出血：患兒雖有抽搐，但查體無定位腦征，頭CT示：未見明顯異常，不支持此診斷。4)瑞氏綜合癥：患兒雖有發(fā)熱伴抽搐，但無嘔吐等消化道癥狀，抽后精神好，此診斷可 能性不大，待肝功能以除外之。5)細(xì)菌性痢疾：患兒雖有發(fā)熱伴抽搐，但無腹瀉，無嘔吐及膿血便，不支持此診斷。2，上呼吸道感染：患兒流涕，偶咳，發(fā)熱，體溫38C,查體：咽部充血，雙肺呼吸音粗， 支持此診斷。三、初步診斷:1.抽搐原因待查：(1)顱內(nèi)感染？(2)熱性驚厥？2.上呼吸道感染四、診療計(jì)劃：1、檢查項(xiàng)目：血尿便常規(guī)，肝功能，電解質(zhì)

10、、血糖、CRP ,RSV-IgM，肺炎支原體抗體，EB病毒抗體，心電圖，胸片。2、診療計(jì)劃： （1）控制驚厥：肌注苯巴比妥鈉。 （2）退熱：必要時(shí)口服布洛芬混懸滴劑。（3）控制感染：患兒發(fā)熱，不除外細(xì)菌感染靜點(diǎn)頭孢噻肟鈉、靜點(diǎn)更昔洛韋抗病毒。病程記錄2010-09-08 11:00在無菌操作下行腰椎穿刺術(shù)，患兒取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪孔巾，用1%利多卡因局部浸潤 麻醉，取腰椎34間隙進(jìn)針，穿刺順利，腦脊液外觀清亮，取3ml送檢生化、常規(guī)、涂片找菌、培養(yǎng)藥敏。操作后局部紗布包扎固定，囑患兒去枕平臥6小時(shí)。觀察患兒病情變化， 注意CSF化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)。術(shù)者：王金珠，助手：孟祥達(dá)。2010-09-08 14:39腦脊液常規(guī)：外觀無色、 透