精選范文--醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度匯編

1、1 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度匯編 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì) 效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、形成可持續(xù)發(fā)展的態(tài)勢(shì)，進(jìn)一步 推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提升，特此制定我院全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。 一、目的 通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全, 杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平不斷發(fā)展。保障我院始 終具有健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的勢(shì)態(tài)。 二、目標(biāo): 1 1、逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的 質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)

2、準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化, 努力提高工作質(zhì)量及效率。 2 2、通過(guò)全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量在未來(lái)力爭(zhēng)達(dá)到國(guó)家三級(jí)甲等醫(yī)院水 平。 3 3、加強(qiáng)管理，促使我院管理上水平、環(huán)境和條件發(fā)生根本變化、醫(yī)療服務(wù)和 質(zhì)量躍上新臺(tái)階，各項(xiàng)事業(yè)發(fā)展駛?cè)肟燔?chē)道。 2 三、健全質(zhì)量管理及四級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系3 醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)， 形成院級(jí)質(zhì)控、部門(mén)質(zhì)控、科級(jí)質(zhì)控、 個(gè)人質(zhì)控的四級(jí)質(zhì)量監(jiān)督及考核體系。 （一）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì) 主任：謝建軍 副主任：劉志龍、張紅忠、李敏 委員：各職能部門(mén)負(fù)責(zé)人，各臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)，各醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人。 辦公室設(shè)在質(zhì)控部，負(fù)責(zé)日常工作。 委員會(huì)職責(zé) 1 1、教育各

3、級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善 制度。 醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。 4 4、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提 出整改要求。 服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí) 保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。 2 2、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、 護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲 3 3、掌握各科室診斷、 治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況，及時(shí)制定措施，不斷提咼 4 5 5、定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。 6 6、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議, 提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。 （二）醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組 長(zhǎng)：陳松 副組長(zhǎng)：王岳屏（負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)管理

4、組） 姚晉林（負(fù)責(zé)醫(yī)技護(hù)理組） 周吉文（負(fù)責(zé)信息、非臨床保障組） 員：招 艷（負(fù)責(zé)合理用藥及處方點(diǎn)評(píng)等工作） 方輝軍（負(fù)責(zé)醫(yī)保管理檢查指導(dǎo)） 張曉娥（負(fù)責(zé)臨床安全合理用血檢查指導(dǎo)） 曹志星（負(fù)責(zé)考勤、職稱聘任等工作） 瑾（負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、滿意度檢查指導(dǎo)） 李翠萍（負(fù)責(zé)錯(cuò)漏收費(fèi)、欠費(fèi)等檢查指導(dǎo)） 吳建農(nóng)（負(fù)責(zé)臨床醫(yī)技科室的具體檢查指導(dǎo)） 5 瑩（負(fù)責(zé)依法執(zhí)業(yè)、不良事件檢查匯總） 娟（負(fù)責(zé)全院護(hù)理的具體檢查指導(dǎo)） 敏（負(fù)責(zé)院內(nèi)感染的具體檢查指導(dǎo)） 武海波（負(fù)責(zé)傳染病的具體管理檢查指導(dǎo)） 曦（負(fù)責(zé)病案質(zhì)量、統(tǒng)計(jì)等管理檢查指導(dǎo)） 春（負(fù)責(zé)門(mén)診管理、投訴調(diào)查、便民措施等安排落實(shí)） 藍(lán)穗新（負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛事件

5、調(diào)查處理） 瞻（負(fù)責(zé)各種物資、器材的供應(yīng)） 陳耿聰（負(fù)責(zé)水、電、氣等的后勤保障） 玲（負(fù)責(zé)三甲評(píng)審條目檢查指導(dǎo)） 醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組職責(zé) 1 1、醫(yī)療質(zhì)量控制檢查小組接受院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全 程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。 2 2、各小組成員詳細(xì)制定本部門(mén)切實(shí)可行的年度質(zhì)量控制方案、實(shí)施細(xì)則，并 認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行。 3 3、定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室 質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。 6 4 4、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管 理委員會(huì)匯報(bào)。 5 5、收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)

6、后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。 6 6、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與獎(jiǎng)金掛鉤。 (三) 科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 組長(zhǎng)：科主任 副組長(zhǎng)：科護(hù)士長(zhǎng) 成員：質(zhì)控員、質(zhì)控員助理 科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé) 科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé) 任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下: (1)(1) 各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控員和其 他相關(guān)人員 3 3- -5 5 人組成。 (2)(2) 結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使 用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。 (3)(3) 定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)

7、醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。 7 (4)(4) 參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提 出整改措施。 四、健全規(guī)章制度及各項(xiàng)操作規(guī)程: 1、組織各臨床學(xué)科參照國(guó)內(nèi)外本學(xué)科進(jìn)展及我省“三甲”醫(yī)院制定的常見(jiàn) 疾病的診療指南(Guideline Guideline )，制定我院常見(jiàn)疾病的診療指南，全面啟動(dòng)以診療 指南為指導(dǎo)的規(guī)范化醫(yī)療活動(dòng)。 2、嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類(lèi) 人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。 3、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查: 病歷書(shū)寫(xiě)制度及規(guī)范 危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制 三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查

8、房制度 術(shù)前討論及手術(shù)審批制度 手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度 手術(shù)分級(jí)管理制度 “危急值”報(bào)告制度 醫(yī)囑制度 8 會(huì)診制度 值班及交班制度 危重、疑難病例及死亡病例討論制度 醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度 傳染病登記及報(bào)告制度 臨床用血審核制度 查對(duì)制度等 4、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病 例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。 5、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消 毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。 6、特別警惕重點(diǎn)醫(yī)療場(chǎng)所、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)病人群體的醫(yī)療安全規(guī)范，要 采取督導(dǎo)檢查、落實(shí)制度等多種方式保障重點(diǎn)場(chǎng)所，重點(diǎn)環(huán)

9、節(jié)和重點(diǎn)病人群醫(yī)療 質(zhì)量安全。抓好急診、手術(shù)、醫(yī)技與病歷質(zhì)量的提高四個(gè)重要環(huán)節(jié)。 7、資產(chǎn)、后勤保障部門(mén)切實(shí)保證醫(yī)療物資特別是急救物品的供應(yīng)及保障工 作。 五、建立醫(yī)療質(zhì)量提咼、檢查、考核長(zhǎng)效機(jī)制 9 （一）規(guī)范并堅(jiān)持醫(yī)院工作例會(huì)制度10 1、定期參加院辦公會(huì)，各職能部門(mén)總結(jié)、分析、匯報(bào)上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療 安全工作，以溝通和處理一些臨時(shí)事務(wù)，院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)并安排部署下一月工作。 2、定期參加院周會(huì)，公布上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全情況，提出整改措施。 3、每季度召開(kāi)一次院務(wù)會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，藥事管理委員會(huì)，各職 能部門(mén)負(fù)責(zé)人匯報(bào)工作開(kāi)展情況與存在問(wèn)題。 評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析， 討 論存在的問(wèn)

10、題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。 4、各科室必須及時(shí)給職工傳達(dá)醫(yī)院各項(xiàng)會(huì)議精神。 （二）分管院長(zhǎng)醫(yī)療質(zhì)量查房制度：一次/ /周；可以與行政查房合并。 查房?jī)?nèi)容：1 1、病例或病歷抽查；2 2、現(xiàn)場(chǎng)抽查或考察；3 3、文件，記錄檢查; 4 4、典型調(diào)查；5 5、臨床醫(yī)療質(zhì)量 查房的程序（分四步）： 況；（2 2）質(zhì)量管理工作情況和存在的問(wèn)題；（3 3）對(duì)有關(guān)科室和院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的意見(jiàn) 和要求。 第三步：各職能部門(mén)（醫(yī)教、護(hù)理、后勤等）對(duì)科室文件、記錄等相關(guān)內(nèi)容 第一步：先到病房看病人診療質(zhì)量; 具體程序是: 1 1）住院醫(yī)師報(bào)告病歷; （2 2）主治醫(yī)師分析病歷；（3 3）提問(wèn)、 檢查

11、和答辯；（4 4）由科主任作小結(jié); 第二步：科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)工作。 具體內(nèi)容是：（1 1）本月工作任務(wù)完成情 11 檢查。12 第四步：綜合評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)總體質(zhì)量管理情況，指出問(wèn)題，提出整改要求。各 職能科室做好記錄。 （三）醫(yī)務(wù)部、科教部、質(zhì)控部、護(hù)理部單獨(dú)或配合業(yè)務(wù)院長(zhǎng)進(jìn)行二級(jí)質(zhì)量 督導(dǎo)：一次/ /周，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查 房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)， 病歷質(zhì)量（具體見(jiàn)附則）。 以及病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員、科室管理、后勤服務(wù)等方面的滿意度。 （四）全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)：每月 1 1- -2 2 次，由科教部和護(hù)理部共同組織。 （五）醫(yī)務(wù)部、科教部

12、定期對(duì)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培 訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)” 業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、 急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。 擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。 （七）職能部門(mén)及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì) 量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo) 做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。 （八）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng) 及重點(diǎn)， 制定改進(jìn)措施， 并每月向醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組或質(zhì)控部上報(bào)科室當(dāng)月的 質(zhì)控工作總結(jié)。 六、制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。 的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療