北京市密云區(qū)民辦教育培訓機構

1、北京市密云區(qū)民辦教育培訓機構審批備案登記表 學校名稱： 學校地址： 法定代表人： 校長(主任): 舉 辦 者： 聯 系 人： 聯系電話： 學校所處街道： 申報日期：     填表注意事項：1.填寫內容及所提供材料必須真實有效，需加蓋公章處應加蓋公章。2.必須用黑色簽字筆或藍黑鋼筆填寫，字跡要工整。3.內容填寫不下可加附頁，提供的所有附加材料均需使用A4型紙。4.本表一式二份。  學 校 基 本 情 況表1學校名稱（全稱）電話傳真學校地址郵政編碼辦學層次辦學形式招生對象辦學內容登記機關初審意見 年 月 日資金情況注冊資金萬元其中：風險金

2、萬元資金來源舉辦者投入（萬元）捐 資（萬元）其 它（萬元）設備情況設備名稱設備來源舉辦者投 入（萬元）其 它（萬元）租 用（萬元）合 計（萬元）校舍情況辦公室平方米教職工人數教師專 職人教室平方米兼 職人實驗室平方米職工專 職人圖書館平方米兼 職人合計平方米合 計人備注注：辦學內容一項，含標點符號不得超過24個字。舉 辦 者 基 本 情 況 注：舉辦者為單位的填寫此表 表21單位名稱 電話傳真 單位地址 郵政編碼  法定代 表 人  法人類型 注冊資金 （萬元） 現有總資金 （萬元）開

3、戶銀行  銀行帳號 提供辦學資金 （萬元）提供辦學場地（） 提供辦學設備   提供其他服務   舉辦單位意見       年 月 日（公章）注： 1.舉辦者需出具有效證件原件及復印件各一份（并加蓋公章）。舉 辦 者 基 本 情 況注：舉辦者為個人的填寫此表 表22姓 名性別學歷政治面貌一寸正面免冠近照擬任職務專職兼職職稱出生日期年 月 日身份證號原工作單位及職務從事學校教育教學工作年限年從教專業(yè)健康狀況是否退休現家庭

4、住址及郵政編碼電話手機工作簡歷  舉辦者本人意見       舉辦者簽字： 年 月 日  所事在部單門位意人見      (人事部門專用章) 年 月 日注：1.舉辦者需出具有效證件原件及復印件各一份。擬任學校法定代表人情況表表3姓 名性別民族相片出生日期學歷身份證號籍貫戶口所在地家庭住址人事關系所在單位聯系電話所學專業(yè)從事教育工作年限個 人 工 作 簡 歷時間（注明起止年月）任職單位曾任職務謹此承諾：本人不

5、具有如下任一情形：1、無民事行為能力或者限制民事行為能力；2、正在被執(zhí)行刑罰或者正在被執(zhí)行刑事強制措施；3、正在被公安機關或者國家安全機關通緝；4、因犯罪被判處刑罰，執(zhí)行期滿未逾3年，或者因犯罪被判處剝奪政治權利，執(zhí)行期滿未逾5年；5、擔任因違法被撤銷登記的民辦非企業(yè)單位法定代表人，自該單位被撤銷登記之日起未逾3年；6、非中國內地居民；7、法律、法規(guī)規(guī)定不得擔任法定代表人的其他情形。擬定學校法定代表人簽字：茲證明 同志身份證號碼( ）具備完全民事行為能力，未曾受到過剝奪政治權利的刑事處罰。特此證明。戶籍所在地蓋章： 年 月 日注：1、完全民事行為能力證明由公安機關出具。擬任民辦學校負責人（校長

6、）基本情況表4 姓 名性別學歷政治面貌一寸正面免冠近照擬任職務專職兼職職稱出生日期年 月 日身份證號原工作單位及職務從事學校教育教學工作年限年從教專業(yè)健康狀況是否退休現家庭住址及郵政編碼電話手機     工 作 簡 歷       所事在部單門位意人見       （人事部門專用章） 年 月 日 注： 1.此表可復印，同一人只填一份。2.當事人需出具有效證件原件及復印件各一份。

7、擬任民辦學校決策機構負責人（董事長或理事長）基本情況表5 姓 名性別學歷政治面貌一寸正面免冠近照擬任職務專職兼職職稱出生日期年 月 日身份證號原工作單位及職務從事學校教育教學工作年限年從教專業(yè)健康狀況是否退休現家庭住址及郵政編碼電話手機     工 作 簡 歷       所事在部單門位意人見       （人事部門專用章） 年 月 日 注： 1.此表可復印，同一人只填一份。2.當事人需出具有效證件原件及復印件各一份。10教 師 基 本 情 況 一 覽 表表6 序號姓 名性別年齡學歷職稱從教專業(yè)從教年限是否專職身 份 證 號原 工 作 單 位聯系電話注：當事人需出具有效從