感染科科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本

1、科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本第一部分: 科室質(zhì)量與安全管理小組成員及職責(zé)第二部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作制度第三部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃第四部分：科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動(dòng)記錄第一部分： 質(zhì)量與安全管理小組成員及職責(zé)一、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長(zhǎng)：XX主任醫(yī)師成員；XX護(hù)士長(zhǎng)、XX主任醫(yī)師質(zhì)控員：XX主任醫(yī)師（兼）二、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)： 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定 科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng) 規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。 科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。三、具體職責(zé)分工：梁利民副主任醫(yī)

2、師：對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)， 兼病歷質(zhì)控。鄭吉順副主任醫(yī)師： 負(fù)責(zé)對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核陳莉莉護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核第二部分：質(zhì)量與安全管理工作制度（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)： 首診負(fù)責(zé)制度、 三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制 度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對(duì)制度、抗 菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。2加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員 質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力， 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常 規(guī)。4加強(qiáng)全員培訓(xùn)，

3、醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必 須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書寫1.病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表講解和學(xué)習(xí)；2.病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難 危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢 查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人 72 小時(shí)內(nèi)知情同意談 話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)V特殊 藥品和器械知情同意談話記錄

4、等）；7. 治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有 無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方包括精神、麻醉處 方的合格率等） ；8. 歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理1各班職責(zé)落實(shí)情況；2基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3?？谱o(hù)理到位情況；4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5護(hù)理文書書寫的規(guī)范性；6急救藥品、器械的管理；7醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；11抗菌藥物合理使用；12一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)范使用；13多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14醫(yī)療廢物的管理

5、；15加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作第三部分：質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃一、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)，認(rèn)真履行職責(zé)，提高質(zhì)量與安全 意識(shí)。全科醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)醫(yī)療事故處理?xiàng)l 例精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強(qiáng)法律意 識(shí)、安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。自覺(jué)認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要 經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識(shí)，牢固 樹(shù)立 質(zhì)量與安全第一 ”的觀點(diǎn)。二、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，做到警鐘長(zhǎng)鳴。要逐步強(qiáng)化科室的風(fēng)險(xiǎn)管理，成立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)基 金。通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)，有效調(diào) 動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性和責(zé)任心，促進(jìn)科室采取有效措施加強(qiáng) 管理，防范和處理醫(yī)療糾

6、紛、差錯(cuò)及事故。要經(jīng)常組織典型 案例進(jìn)行討論，做到警鐘長(zhǎng)鳴，在保障病人安全的同時(shí)加強(qiáng) 自我保護(hù)。三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作 用。完善醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，科室質(zhì)量管理小組兩 級(jí)體系的建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、藥事、輸血、院感的質(zhì) 控工作。定期組織檢查，及時(shí)將檢查情況反饋，同時(shí)檢查結(jié) 果與績(jī)效掛鉤，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系 的監(jiān)督作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出整改措施，保障安全措施 與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。組織要定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì) 議，將安全生產(chǎn)納入會(huì)議主要議程四、堅(jiān)持以病人為中心，認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度。臨床工作要堅(jiān)持以病人為中心，做到對(duì)精神病人罵

7、不還 口，打不還手，為病人提供溫馨、細(xì)致、耐心的服務(wù)。同時(shí) 要認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，如：首診、首問(wèn)醫(yī)生負(fù) 責(zé)制、三級(jí)查房制度、疑難病例討論制度、 會(huì)診制度、 危重 患者搶救制度、 死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管 理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、醫(yī)囑制 度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過(guò)落實(shí)制度，始終把 醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。五、加強(qiáng) 三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點(diǎn)是 三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，即 基本知識(shí)、基本理論、基本技能；嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、 嚴(yán)密的方法；加強(qiáng)臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。六、重視醫(yī)療文件

8、的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過(guò)程中的 原始記錄，有很強(qiáng)的書證作用；在醫(yī)療糾紛中，是進(jìn)行技術(shù) 鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責(zé)任的依據(jù)。同時(shí)醫(yī)學(xué)模 式的改變，對(duì)醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī) 療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。七、正確對(duì)待家屬同意治療意見(jiàn)的簽字。知情同意書的簽訂實(shí)際上是雙向性的，一方面是使 患者理解臨床醫(yī)學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面醫(yī)生要針對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)， 做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應(yīng)急補(bǔ)救措施。家屬 簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險(xiǎn)，但決不是容忍醫(yī)護(hù)人員 因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒，正確對(duì) 待家屬對(duì)治療操作同意的簽字，在治

9、療中要精益求精，盡可 能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、 護(hù)理措施的同時(shí)，要對(duì)家屬講清利弊，充分征求意見(jiàn)，尊重 患者或家屬對(duì)治療方法的選擇權(quán)。八、嚴(yán)格科室技術(shù)準(zhǔn)入，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量考核。醫(yī)護(hù)辦要加強(qiáng)對(duì)臨床科室開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行嚴(yán) 格的可行性研究、審核及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。 同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)各臨床科室進(jìn)行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā) 現(xiàn)事故苗頭及時(shí)進(jìn)行堵截，以確保患者在醫(yī)院能得到安全有 效的醫(yī)療服務(wù)。X 年 X 月 X 科質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄格式模板時(shí)間201X201X 年 X X 月 X X 日地點(diǎn):科室現(xiàn)場(chǎng)檢查/XX/XX 科會(huì)議室/ /或其它地點(diǎn)參加人員XXX

10、X 主任，XXXX 副主任，XXXX 醫(yī)師等活動(dòng)主題根據(jù)附件一的內(nèi)容，結(jié)合科室實(shí)際選取一項(xiàng)或多項(xiàng)內(nèi)容開(kāi)展活動(dòng)活動(dòng)內(nèi)容 活動(dòng)方式 活動(dòng)依據(jù)每次具體活動(dòng)內(nèi)容的確定由各科室結(jié)合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審要求及科室工作實(shí)際 自行確定，但每次必須開(kāi)展運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查。活動(dòng)內(nèi)容的確定還應(yīng)參照 醫(yī)院現(xiàn)階段內(nèi)的重點(diǎn)工作或重點(diǎn)質(zhì)量管理要求等。活動(dòng)方式根據(jù)活動(dòng)內(nèi)容靈活組織，或現(xiàn)場(chǎng)查看，或訪視病人，或查閱病歷， 或開(kāi)會(huì)討論。活動(dòng)依據(jù)：每次開(kāi)展檢查時(shí)的檢查標(biāo)準(zhǔn)或相應(yīng)的法律或醫(yī)院規(guī)章制度支撐 材料。亮點(diǎn)對(duì)每次活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的科室管理亮點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，能具體到個(gè)人的內(nèi)容應(yīng) 具體到個(gè)人。問(wèn)題對(duì)每次活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的科室管理存在的問(wèn)題認(rèn)真總結(jié)、梳理，存在的問(wèn)題能 具體到個(gè)人的，應(yīng)具體到個(gè)人。原因分析針對(duì)存在的問(wèn)題，組織科室成員認(rèn)真開(kāi)展討論分析，闡明原因。整改措施