康復(fù)科管理細(xì)則培訓(xùn)講學(xué)

1、十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審 結(jié)果查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考核4.12.14.12.1 進(jìn)行康復(fù)治療必要性的評(píng)估，并給予規(guī)范指導(dǎo)。4.12.1.4.12.1.1 1有康復(fù)診 療指南/ /規(guī)范，康復(fù) 醫(yī)師對(duì)每位康復(fù)患 者有明確診斷與功 能評(píng)估，制訂康復(fù) 治療計(jì)劃。開展了 臨床早期康復(fù)介入 服務(wù)?！綜】1 1、 制定以疾病、損傷的急性期臨床康 復(fù)為重點(diǎn)的康復(fù)指南/ /規(guī)范。2 2、康復(fù)醫(yī)師對(duì)每個(gè)康復(fù)患者有明確診 斷與功能評(píng)估并制訂康復(fù)治療計(jì)劃。3 3、開展臨床早期康復(fù)介入服務(wù)。4 4、康復(fù)治療計(jì)劃由康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)士、病人及家屬共同落實(shí)。B符合“C” ，并1 1

2、、科室對(duì)康復(fù)計(jì)劃落實(shí)情況有自查、 評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施。2 2、主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在 的問題督促整改?！続符合“B”，并患者康復(fù)效果明顯。1 1、 疾病、損傷的急性期 臨床康復(fù)指南/ /規(guī)范。2 2、 科室落實(shí)康復(fù)計(jì)劃的 自查、評(píng)價(jià)、整改記錄。3 3、主管部門的檢查、反 饋及效果評(píng)價(jià)資料。追蹤康復(fù)患者的診斷、功能評(píng)估、早期康復(fù)介 入和康復(fù)治療計(jì)劃實(shí) 施，以及病人及家屬共 冋落實(shí)康復(fù)治療計(jì)劃情 況。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審 結(jié)果查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考核4.12.1.4.12.1.2 2住院患者 康復(fù)治療?！綜】1 1、有住院患者康復(fù)治療的相關(guān)規(guī)疋。2 2、住院患者的康復(fù)治療由康

3、復(fù)醫(yī)師會(huì) 診，根據(jù)患者的病情與主管醫(yī)生共冋商 疋治療計(jì)劃/ /方案。3 3、康復(fù)治療計(jì)劃由相關(guān)人員落實(shí)。B符合“C” ，并1 1、選派康復(fù)醫(yī)師和治療師深入臨床科 室，與科室建立協(xié)作的工作模式，為須 康復(fù)治療的患者，提供早期、專業(yè)的康 復(fù)醫(yī)療服務(wù)。2 2、主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在 的問題督促整改?！続符合“B”，并患者康復(fù)計(jì)劃洛實(shí)，康復(fù)效果明顯。1 1、 住院患者康復(fù)治療的 相關(guān)規(guī)定。（包括會(huì)診、 治療計(jì)劃與方案的商 定、治療計(jì)劃的落實(shí) 等）。2 2、 主管部門對(duì)康復(fù)計(jì)劃 落實(shí)的督導(dǎo)記錄。訪談骨科、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī) 師，了解康復(fù)醫(yī)師和治 療師與科室建立協(xié)作的 工作模式，為需康復(fù)治 療的患者，提供

4、早期、專業(yè)的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)及 康復(fù)計(jì)劃落實(shí)情況。4.12.24.12.2 向患者及其家屬、授權(quán)委托人充分說明康復(fù)治療計(jì)劃/ /方案，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與康復(fù)治療。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審 結(jié)果查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考核4.12214.1221 患者及家 屬、授權(quán)委托人 知情同意，主動(dòng)參 與康復(fù)治療。【C C】1 1、康復(fù)醫(yī)師、治療師向患者及其家屬、授權(quán)委托人說明康復(fù)治療計(jì)劃/ /方案，包括各種程序的內(nèi)容與訓(xùn)練目的、方向性、期間、預(yù)后預(yù)測、禁忌等。2 2、有預(yù)期目標(biāo)對(duì)康復(fù)患者及家屬進(jìn)行 確認(rèn)的規(guī)定。3 3、有對(duì)患者病情及所能承受能力確認(rèn) 規(guī)定與流程。4 4、 患者及家屬、授權(quán)委托人了解康復(fù)

5、治療計(jì)劃/ /方案、患者的預(yù)期目標(biāo)，并 參與康復(fù)治療。5 5、相關(guān)工作人員知曉康復(fù)治療計(jì)劃并 落實(shí)措施。【B B】符合“ C C”并1 1、科室對(duì)落實(shí)情況自查、評(píng)估、分析、反饋、整改。2 2、主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在 的問題督促整改?！続 A】符合“ B B”并康復(fù)治療記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷 記錄合格率 100%100%。1 1、 科室對(duì)落實(shí)康復(fù)治療 知情同意的自查、 評(píng)估、分析、反饋、整改記錄。2 2、主管部門的檢查、反 饋及效果評(píng)價(jià)資料。1 1、 訪談患者及其家屬、 授權(quán)委托人，了解對(duì)康 復(fù)治療計(jì)劃/ /方案、患者 的預(yù)期目標(biāo)以及參與康 復(fù)治療情況。2 2、 訪談相關(guān)人員，康復(fù)

6、治療計(jì)劃及落實(shí)措施的 知曉情況。抽查康復(fù)治療記錄，了 解其記錄真實(shí)、 準(zhǔn)確、完整情況，計(jì)算病歷記 錄合格率。4.12.34.12.3 功能康復(fù)的過程與訓(xùn)練的效果有記錄，康復(fù)治療訓(xùn)練的人員具備相應(yīng)的資質(zhì)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審 結(jié)果查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考核4.12.3.4.12.3.1 1康復(fù)治療 訓(xùn)練人員具備相應(yīng)的資質(zhì)。【C】1 1、有康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員和康復(fù)醫(yī)療專 業(yè)設(shè)備，由康復(fù)醫(yī)學(xué)科歸口統(tǒng)一管理的 規(guī)定。2 2、有由具備資質(zhì)的治療師、護(hù)理人員 及其他技術(shù)人員實(shí)施康復(fù)治療和訓(xùn)練 的規(guī)定并執(zhí)行。3 3、對(duì)上述人員進(jìn)行康復(fù)治療訓(xùn)練知識(shí)與技能的培訓(xùn)與考核。4 4、 開展康復(fù)治療訓(xùn)練人員

7、掌握相關(guān)的 理論與技能。B符合“C” ，并1 1、對(duì)轉(zhuǎn)入專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)及家庭的患者提供轉(zhuǎn)診后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，保障康復(fù)訓(xùn)練的連續(xù)性。2 2、科室對(duì)落實(shí)情況有自查、評(píng)價(jià)、分 析、反饋、整改。3 3、主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在 的問題有整改。【A符合“B”，并康復(fù)治療訓(xùn)練人員資質(zhì)符合要求，康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量有持續(xù)改進(jìn)。1 1、康復(fù)科人員名單、治 療師、護(hù)理人員及其他 技術(shù)人員的資質(zhì)證明、培訓(xùn)與考核記錄。2 2、 康復(fù)醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理 的規(guī)定。3 3、 科室對(duì)落實(shí)康復(fù)訓(xùn)練 的自查、評(píng)估、分析、 反饋、整改記錄。4 4、主管部門的檢查、反 饋、整改及效果評(píng)價(jià)資 料。5 5、數(shù)據(jù)顯示，康復(fù)訓(xùn)練 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

8、有成效。訪談?dòng)嘘P(guān)人員，對(duì)轉(zhuǎn)入 專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)及 家庭的患者提供轉(zhuǎn)診后 康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，保障康 復(fù)訓(xùn)練的連續(xù)性情況。查看康復(fù)科康復(fù)專業(yè)設(shè) 備配置。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考核結(jié)果4.12.3.4.12.3.2 2制定康復(fù) 相關(guān)的醫(yī)療文書書 寫要求、質(zhì)量控制 標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊 急處置預(yù)案?！綜】1 1、有康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求和 質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。2 2、有康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程。3 3、對(duì)相關(guān)人員有上述內(nèi)容培訓(xùn)與考核。4 4、 相關(guān)人員均熟知上述內(nèi)容，并能遵 循。B符合“C” ，并1 1、科室對(duì)落實(shí)情況自查、評(píng)估、分析、反饋、整改。2 2、主管部門進(jìn)行檢查、反饋

9、，對(duì)存在 的問題有整改?！続符合“B”，并康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫符合要求，康復(fù)質(zhì)量有持續(xù)改進(jìn)。1 1、 醫(yī)療文書書寫要求和 質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。2 2、 康復(fù)意外緊急處置預(yù) 案與流程。3 3、培訓(xùn)、考核資料。4 4、 科室對(duì)康復(fù)相關(guān)的醫(yī) 療文書書寫的自查、評(píng) 估、分析、反饋、整改 記錄。5 5、 主管部門的檢查、 反 饋、整改及效果評(píng)價(jià)資 料。6 6、 數(shù)據(jù)顯示，康復(fù)文書 書寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有成 效。訪談康復(fù)科醫(yī)師、治療 師、護(hù)士，對(duì)培訓(xùn)相關(guān) 內(nèi)容知曉情況。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審 結(jié)果查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考核4.12.3.4.12.3.3 3對(duì)康復(fù)治 療訓(xùn)練過程有記 載?！綜】1 1、有康復(fù)

10、治療訓(xùn)練過程的記錄規(guī)范、 診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程。2 2、有綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、 語言治療法等規(guī)定與流程。3 3、落實(shí)上述診療標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，康復(fù)治 療情況在病歷中記載。4 4、 有康復(fù)患者及家屬滿意度評(píng)價(jià)的制 度與流程，并組織實(shí)施。5 5、相關(guān)人員知曉上述規(guī)范和流程并落 實(shí)到位。B符合“C” ，并1 1、科室對(duì)落實(shí)情況自查、評(píng)估、分析、反饋、整改。2 2、主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在 的問題有整改?！続符合“B”，并1 1、對(duì)康復(fù)治療訓(xùn)練過程記錄真實(shí)、準(zhǔn) 確、完整，病歷記錄完整率 100%100%。2 2、康復(fù)治療訓(xùn)練質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)有成效。1 1、 康復(fù)治療訓(xùn)練過程的 記錄、診斷標(biāo)準(zhǔn)及流程，

11、綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物 理治療法、語言治療法 等規(guī)定與流程。2 2、 康復(fù)患者及家屬滿意 度評(píng)價(jià)的制度、流程以 及實(shí)施記錄。3 3、 科室自查、 評(píng)估、 分 析、反饋、整改記錄。4 4、主管部門的檢查、反 饋、整改及效果評(píng)價(jià)記 錄。訪談康復(fù)科醫(yī)師、治療 師、護(hù)士，對(duì)上述規(guī)范 和流程知曉及落實(shí)情 況。抽查（骨科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科）病歷，檢查 上述診療標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，康復(fù)治療情況在病歷中 記載情況。以及康復(fù)治 療訓(xùn)練過程記錄完整 率。4.12.44.12.4 評(píng)估康復(fù)治療的效果。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審 結(jié)果查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考核4.12414.1241 有定期的康復(fù)治療與訓(xùn)練效 果評(píng)定

12、標(biāo)準(zhǔn)與程 序?！綜】1 1、 有定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定的 標(biāo)準(zhǔn)與程序：(1 1 )每一個(gè)患者都進(jìn)行定期系統(tǒng)的效 果評(píng)定。(2)通過病例討論進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練效果 的評(píng)價(jià)。(3) 其他科住院患者應(yīng)由康復(fù)醫(yī)師與 臨床醫(yī)師共同進(jìn)行評(píng)價(jià)，記錄討論內(nèi) 容。(4 4 )有無效中止康復(fù)訓(xùn)練的程序。2 2、 相關(guān)人員知曉效果評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)與程 序并落實(shí)。B符合“C” ，并1 1、科室對(duì)落實(shí)情況自查、評(píng)估、分析、反饋、整改。2 2、主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在 的問題有整改?！続符合“B”，并康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)價(jià)體現(xiàn)持續(xù)改 進(jìn)成效。1 1、 定期康復(fù)治療與訓(xùn)練 效果評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)與程序 及無效中止康復(fù)訓(xùn)練的 程序。2

13、 2、科室自查、評(píng)估、分 析、反饋、整改記錄。3 3、主管部門的檢查、反 饋、整改及效果評(píng)價(jià)資 料。訪談相關(guān)人員，對(duì)效果 評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)與程序知曉 與落實(shí)情況。以及其他 科住院患者由康復(fù)醫(yī)師 與臨床醫(yī)師共同進(jìn)行評(píng) 價(jià)等落實(shí)情況。抽查康復(fù)病歷，患者康 復(fù)效果的評(píng)價(jià)情況。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審 結(jié)果查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考核4.1244.1242 2對(duì)康復(fù)治 療訓(xùn)練效果、舒適 程度、愿望與意見、 并發(fā)癥、預(yù)防二次 殘疾等有評(píng)價(jià)?！綜】1 1、有患者的康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適 程度、愿望與意見等項(xiàng)目評(píng)價(jià)。2 2、有加強(qiáng)住院患者醫(yī)療安全管理的制 度和措施。3 3、有康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療活動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。4

14、 4、 有效落實(shí)預(yù)防并發(fā)癥、預(yù)防二次殘 疾的具體措施。B符合“C” ，并科室按照評(píng)價(jià)指標(biāo)定期對(duì)康復(fù)治療訓(xùn) 練效果、舒適程度、愿望與意見、并發(fā) 癥、預(yù)防二次殘疾進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、有 整改?！続 A符合“ B B”，并康復(fù)治療有效率9090%、年技術(shù)差錯(cuò)率 1 1 %、病歷和診療記錄書寫合格率 9090%、住院患者康復(fù)功能評(píng)定率 98%98%、 設(shè)備完好率9090 %、平均住院日 w 3030 天。1 1、 患者康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與 意見等項(xiàng)目評(píng)價(jià)記錄。2 2、 加強(qiáng)康復(fù)住院患者醫(yī) 療安全管理的制度和措 施。3 3、 康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療活動(dòng) 評(píng)價(jià)指標(biāo)。4 4、 科室評(píng)價(jià)、分析、整 改資料。

15、訪談?dòng)嘘P(guān)人員，有效落 實(shí)預(yù)防并發(fā)癥、預(yù)防二 次殘疾的具體措施。查看科室質(zhì)控記錄及醫(yī) 院統(tǒng)計(jì)報(bào)表，核實(shí)康復(fù) 治療有效率等 6 6 項(xiàng)指標(biāo)。4.12.54.12.5 科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用康復(fù)工作質(zhì)量和安全管理制度、規(guī)章、崗位職責(zé)、各類康復(fù)技術(shù)操作規(guī) 程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確保患者康復(fù)安全，定期評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審 結(jié)果查閱資料訪談與追蹤實(shí)地查看與考核4.12.5.14.12.5.1 由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì) 的人員組成質(zhì)量與 安全管理小組，開 展質(zhì)量與安全管理?！綜】1 1、 由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全

16、管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理。2 2、有元善的規(guī)早制度、岡位職責(zé)、診 療規(guī)范、操作常規(guī)。3 3、有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。4 4、有康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療活動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。B符合“C” ，并1 1、質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)， 定 期自查、評(píng)估、分析，有整改措施。2 2、 主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行 評(píng)價(jià)、分析、反饋?！続符合“B”，并運(yùn)用管理工具開展質(zhì)量與安全管理， 有 元整的質(zhì)量與安全管理資料， 體現(xiàn)持續(xù) 改進(jìn)有成效。1 1、 康復(fù)科醫(yī)療質(zhì)量與安 全管理小組、職責(zé)、工 作計(jì)劃與記錄。2 2、康復(fù)科規(guī)章制度、崗 位職責(zé)、 診療規(guī)范、 操 作常規(guī)。3 3、 科室質(zhì)量與安全管理 小組自查、評(píng)估、分析、 整改記錄。4 4、主管部門的檢查、反 饋及效果評(píng)價(jià)資料。5 5、數(shù)據(jù)顯示，質(zhì)量與安 全管理持續(xù)改進(jìn)有成 效。4.12.5.4.12.5.2 2開展質(zhì)量 與安全的教育與培 訓(xùn)?！綜1 1、依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，制 定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。2 2、 相關(guān)人員知曉培訓(xùn)內(nèi)容，掌握并執(zhí) 行核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技 術(shù)操作常規(guī)并嚴(yán)格遵循。1 1、科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)