安全監(jiān)督備案表

1、河 北 省房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督備案表河北省建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦公室制說 明1.建設(shè)單位應(yīng)通過河北省建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理系統(tǒng)按要求填報(bào)本表、上傳相關(guān)材料并打印。2.辦理施工安全監(jiān)督備案時(shí)，所提交的資料須裝訂成冊(cè)。3.項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理人員的配備按照建質(zhì)200891號(hào)文件要求的類別和數(shù)量填寫。 4.建設(shè)單位應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫本表，工程建設(shè)責(zé)任主體名稱應(yīng)填寫全稱并對(duì)其材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。5.此表一式5份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各1份，安監(jiān)機(jī)構(gòu)2份。6.安監(jiān)機(jī)構(gòu)審查建設(shè)單位提供的施工安全監(jiān)督備案資料，符合要求的，5個(gè)工作日內(nèi)辦理備案手續(xù)，并向建設(shè)單位發(fā)放建筑施工安全監(jiān)督告知書

2、；資料不全或不符合條件的，自收到備案資料之日起5個(gè)工作日內(nèi)退回備案資料并說明理由。工 程 概 況工程名稱新豐路（曹雪芹道-濱河南道）雨污水改造工程工程地點(diǎn)唐山市豐潤(rùn)區(qū)結(jié)構(gòu)形式雨污水改造建筑面積地下面積層 數(shù)地下層數(shù)基坑深度建筑高度造 價(jià)8457359.7元中標(biāo)通知書及施工合同編號(hào)計(jì)劃施工工期自2016-7-15至2016-11-15項(xiàng)目預(yù)控安全生產(chǎn)目標(biāo)省級(jí)（ ） 市級(jí)（ ） 合格（ ）建設(shè)單位（章） 年 月 日 資質(zhì)等級(jí)聯(lián)系電話法人代表開發(fā)單位資質(zhì)證書編號(hào)建 設(shè) 單 位 安 全 保 證 體 系職 務(wù)姓 名性 別年 齡學(xué) 歷專 業(yè)安全培訓(xùn)情況項(xiàng) 目負(fù)責(zé)人王彬男現(xiàn) 場(chǎng)負(fù)責(zé)人施工單位（章） 年 月

3、日 資質(zhì)等級(jí)安全生產(chǎn)許可證編號(hào)法人代表項(xiàng)目經(jīng)理企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人企業(yè)聯(lián)系電工現(xiàn)場(chǎng)安全保證體系人員名單職 務(wù)姓 名性 別年 齡職 稱專 業(yè)安全生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)項(xiàng)目經(jīng)理崔孝龍男28助工市政冀建安B（2014）0046367技術(shù)負(fù)責(zé)人陳飛男39中級(jí)工民建專職安全員王洪濤男28初級(jí)建筑冀建安C（2014）0063094專職安全員專職安全員 監(jiān)理單位（章） 年 月 日 法人代表資質(zhì)等級(jí)聯(lián) 系 人聯(lián)系電話職 務(wù)姓 名性 別年 齡學(xué) 歷專 業(yè)資格證書號(hào)項(xiàng)目總監(jiān)監(jiān)理工程師監(jiān)理工程師監(jiān)理工程師分包單位（章）年 月 日法人代表安全生產(chǎn)許可證編號(hào)資質(zhì)證書號(hào)資質(zhì)等級(jí)職務(wù)姓名性別年齡職稱專業(yè)安全生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人技術(shù)負(fù)責(zé)人專職安全員專職安全員勘察單位（章）年 月 日法人代表資質(zhì)等級(jí)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人