急性氨氣吸入性損傷患者急救措施初步探討

1、    群體性氨氣中毒事件是一種較為常見的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，通常具有人數(shù)多，病情重、變化快、救治困難相對較多的特點。2007年5月4日我市某化工集團發(fā)生液氨泄露事故，造成33例急性氨氣中毒，其中32例集中送至我院進行觀察治療并全部臨床治愈。為提高對群體性氨氣中毒事件的應(yīng)急和臨床救治能力，現(xiàn)將有關(guān)臨床診治過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)總結(jié)如下。資料與方法一般資料：本組病人32例，男30例，女2例。年齡860歲。臨床診斷氨中毒程度分級：依照“職業(yè)性急性氨中毒診斷標準”(簡稱“氨標”)1，32例患者中氨吸入性損傷輕度10例，中度14例，重度8例。臨床表現(xiàn)：入院時32例患者中

2、咳嗽32例，咳痰32例，胸悶氣喘26例，呼吸困難26例，痰中血絲15例，咽痛26例，聲音嘶啞20例，畏光流淚28例，視物模糊6例，惡心嘔吐12例?？谇患把什筐つぷ苽?5例，肺部干濕性啰音25例。合并癥與并發(fā)癥：合并化學(xué)性眼炎12例(晶狀體混濁5例);顏面部化學(xué)性灼傷6例，陰囊部灼傷2例，其他部位皮膚擦傷、灼傷6例，中毒性腎病1例。支氣管擴張1例，右上葉肺結(jié)核1例。輔助檢查：根據(jù)病情變化，所有患者入院后均連續(xù)或間斷進行了血液常規(guī)、肝腎功能、心肌酶譜、血電解質(zhì)、C-反應(yīng)蛋白、心電圖、動脈血氣分析、肺功能、痰涂片及痰培養(yǎng)細菌學(xué)檢查、普通胸片、胸部CT和纖維支氣管鏡檢查。其中X線或CT表現(xiàn)：32例病人

3、均在入院24小時內(nèi)進行床旁X線檢查，并于1周、2周、4周進行復(fù)查，部分病例進行胸部CT掃描檢查。同時還根據(jù)病情對全部患者進行了氣管鏡檢查。治療措施：對癥治療：所有患者入院后均給予氧氣療法，鼻塞或鼻導(dǎo)管吸入，氧流量46L/分，缺氧進一步加重者采取面罩吸氧或氣管切開機械通氣治療。眼部灼傷者根據(jù)損傷情況采用妥布霉素眼水、半胱胺酸眼水或眼水滴眼。口唇黏膜損傷者應(yīng)用紅霉素眼藥膏涂唇。皮膚擦傷處采用紅汞藥水外涂。咽部灼傷者應(yīng)用西瓜霜噴劑或冰硼散噴劑噴咽治療。呼吸道管理：中重度患者均常規(guī)給予了氣道霧化、支氣管擴張劑應(yīng)用及輔助拍背排痰等保持呼吸道通暢的治療措施，同時密切觀察病情變化，對3例出現(xiàn)喉梗阻窒息征象者

4、不失時機地進行了氣管切開。其中氣道霧化應(yīng)用的藥物主要有氨溴索或者生理鹽水等，25ml/次，每2小時1次。腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：在急性期輕中度患者給予地塞米松2060mg/日，重度患者給予強的松龍100300mg，分23次靜脈推注或靜滴，以后根據(jù)病情變化逐漸減量，直至停用。抗菌藥物的應(yīng)用：32例住院患者全部應(yīng)用了抗菌藥物積極防治繼發(fā)細菌感染，尤其是醫(yī)源性繼發(fā)感染，應(yīng)用的主要藥物為第2代頭孢菌素、內(nèi)酰胺類抗菌藥物或內(nèi)酰胺酶抑制劑、第3代頭孢菌素聯(lián)合第三代喹諾酮類藥物。部分重癥病例應(yīng)用了亞胺培南西司他丁、頭孢吡肟控制感染?？咕幬锏寞煶桃暬颊咛盗考邦伾?，通常1014天。機械通氣的應(yīng)用：重度患者中

5、有3例行氣管切開，給予人工機械通氣治療。通氣模式為輔助/控制(A/C),壓力控制(PCV)及同步間歇指令通氣聯(lián)合壓力支持通氣(SIMV+PSV)等。主要技術(shù)參數(shù)設(shè)置為：潮氣量58ml/分，支持壓力1016cmH2O,吸呼時間比為：I:E為1:1.62.0,吸入氧濃度為0.30.6，呼氣末正壓(PEEP)為35cmH2O。積極氧療：對于入院后感胸悶和呼吸困難的患者，均實施了氧氣治療，通暢采取的氧流量為24L/分。加強營養(yǎng)支持和增強機體免疫功能治療，入院后全部患者均進行了營養(yǎng)支持治療，主要應(yīng)用的藥物有脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸、多種維生素、人血白蛋白和腸內(nèi)營養(yǎng)液。重度患者還加用了靜脈用丙種球蛋白、胸腺五

6、肽和微卡等免疫增強劑。結(jié) 果32例患者全部治愈。中毒后2周內(nèi)都應(yīng)屬于急性期和危險期，特別是對于重度中毒的患者。其中中毒后4872小時和710天分別是病情進展的第1個和第2個高峰。病變在1周內(nèi)完全吸收者17例，23周內(nèi)吸收者5例，4周內(nèi)吸收者2例，1例肺結(jié)核病變陰影無變化，1例留有右下支氣管擴張伴肺纖維化改變。討 論氨氣為無色刺激性氣體，易溶于水，呈強堿性，吸入后與黏膜水分起作用形成氨水，對呼吸道有強烈刺激和腐蝕作用，輕者臨床癥狀較輕，支氣管黏膜輕度受損，經(jīng)一般對癥處理治愈。重者由于支氣管黏膜大片脫落，可造成窒息及不同程度CM(17*2的瘢痕性氣道狹窄，導(dǎo)致阻塞性肺氣腫，由于毛細血管通透性增加，

7、出現(xiàn)嚴重肺水腫，部分患者可發(fā)展為呼吸衰竭，并發(fā)嚴重肺部感染。中毒后氣道免疫功能降低，引起反復(fù)感染、氣道周圍炎、肺間質(zhì)纖維化等，可致肺循環(huán)阻力增加，肺動脈高壓，發(fā)展成肺心病。現(xiàn)場急救必須使患者迅速脫離現(xiàn)場，處理污染皮膚可用大量清水反復(fù)沖洗，以免延誤處理時機，加重創(chuàng)面灼傷程度。早期、足量、短程應(yīng)用激素非常重要2。激素不僅能減輕水腫，促進滲出液的吸收，還可以促進肺泡表面活性物質(zhì)的生成，這對治療氨氣刺激引起的肺水腫起到十分重要的作用，且對防止后期出現(xiàn)閉塞性細支氣管炎、肺纖維化具有一定的作用。本組病例中重度患者我們應(yīng)用了甲基強的松龍，而沒有應(yīng)用地塞米松，原因是甲基強的松龍進入體內(nèi)后可較地塞米松更快地發(fā)揮

8、作用。加強氣道管理對于重度中毒患者由于氣道黏膜的腫脹、壞死，甚至黏膜脫落，可引起氣道堵塞，造成窒息。尤其是在中毒后4872小時和710天分別是病情突變的時期。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分了解氨氣中毒氣道黏膜病理變化過程，密切觀察病情變化，當患者出現(xiàn)氣道梗阻的臨床表現(xiàn)時，應(yīng)迅速氣管切開，保持呼吸道通暢。同時還應(yīng)該注意氣道的霧化和濕化，保證痰液易于咳出2，3。在病程中我們采用支氣管鏡對氣道進行明視下處理(吸痰、注藥及止血等)，對保證支氣管通暢也發(fā)揮了重要作用4。肺水腫的正確處置是救治成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié),本組中重度中毒患者均出現(xiàn)肺水腫，以間質(zhì)性肺水腫為主。臨床上要嚴密觀察病情，治療除早期應(yīng)用激素外，要注意嚴格控制液體輸入量及輸入速度。每日液體量控制在500ml以內(nèi)。注意給予大劑量白蛋白及脫水利尿劑5。對于并發(fā)呼吸衰竭的患者應(yīng)不失時機的進行機械通氣治療。積極防治繼發(fā)肺部感染：氨氣中毒患者支氣管黏膜損傷造成完整性缺失，給繼發(fā)細菌感染提供了有利條件