藥品連鎖申請(qǐng)書

1、受理編號(hào):藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證申請(qǐng)書（藥品零售連鎖企業(yè)總部）申請(qǐng)企業(yè)：（公章）所在地：市/地區(qū)填報(bào)日期:受理日期:填報(bào)企業(yè)： （蓋章）企業(yè)基本信息表企業(yè)名稱注冊(cè)地址倉(cāng)庫(kù)地址企業(yè)類型（大、中、?。┙?jīng)濟(jì)性質(zhì)型經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)開辦日期經(jīng)營(yíng)范圍經(jīng)營(yíng)品種數(shù)上年度銷售額（萬(wàn)元）職工總?cè)藬?shù)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)聯(lián)系人辦公電話傳真電話手機(jī)填寫要求：1、企業(yè)的成立時(shí)間、人員情況、銷售額的情況2、企業(yè)的辦公場(chǎng)所、倉(cāng)庫(kù)設(shè)施設(shè)備、計(jì)算機(jī)系統(tǒng)等情況企3、對(duì)所屬門店統(tǒng)一管理、統(tǒng)一米購(gòu)、統(tǒng)一配送情況4、其它業(yè)5、自查結(jié)論基本情況-2-企業(yè)人員情況一覽表職務(wù)姓名學(xué)歷所學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱（或 執(zhí)業(yè)資格）聯(lián)系電話備注

2、法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人采購(gòu)部負(fù)責(zé)人信息部負(fù)責(zé)人行政部負(fù)責(zé)人財(cái)務(wù)部負(fù)責(zé)人銷售部負(fù)責(zé)人倉(cāng)儲(chǔ)部負(fù)責(zé)人運(yùn)輸部負(fù)責(zé)人質(zhì)量管理員驗(yàn)收員養(yǎng)護(hù)員保管員注：1、有“中藥飲片”范圍的還需填寫中藥飲片驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)員的情況2、如崗位人員有兩位以上的，另起行填寫企業(yè)辦公場(chǎng)所、儲(chǔ)運(yùn)設(shè)施設(shè)備情況表填報(bào)企業(yè)： （蓋章）辦公地址面積藥品儲(chǔ)存?zhèn)}庫(kù)倉(cāng)庫(kù)總面積冷庫(kù)（柜） 容積（立 方米）陰涼庫(kù)面積常溫庫(kù)面積中藥飲片庫(kù)面積特殊管理藥品和國(guó)家有專門管理 要求的藥品庫(kù)面積自動(dòng)監(jiān)測(cè)、記錄溫 濕度的系統(tǒng)是否與 企業(yè)計(jì)算機(jī)實(shí)時(shí)連 接是口否口自動(dòng)監(jiān)測(cè)、記錄溫 濕度的系統(tǒng)是否經(jīng) 過測(cè)試是口否口自動(dòng)監(jiān)測(cè)、記錄溫 濕度的系統(tǒng)是否

3、具 報(bào)警功能是口否口數(shù)據(jù)是否按日備份是口否口有效調(diào)控溫濕 度及室內(nèi)外空 氣交換的設(shè)備其它設(shè)施、設(shè)備運(yùn)輸設(shè)備 和工具是否配備封閉式貨 物運(yùn)輸工具是口否口填寫說明：1.根據(jù)企業(yè)設(shè)施、設(shè)備的實(shí)際填寫。如無(wú)欄目所設(shè)項(xiàng)目，應(yīng)注明“無(wú)此 項(xiàng)”。2表中所有面積（除冷庫(kù)外）均為建筑面積，單位為平方米。-3-填報(bào)企業(yè)：（蓋章）企業(yè)所屬門店目錄表門店名稱經(jīng)營(yíng)地址負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)備注-4-企業(yè)近五年藥品經(jīng)營(yíng)情況表填報(bào)企業(yè)： （蓋章）年份年度銷售額備注：如取得藥品經(jīng)營(yíng)許可證未滿一年的，則填寫開辦至今的營(yíng)業(yè)額即可。-6-特殊管理藥品和國(guó)家有專門管理要求的藥品有關(guān)情況表填報(bào)企業(yè)： （蓋章）藥品名稱上年度銷售額管

4、理人員監(jiān)控?cái)z像系統(tǒng)、 報(bào)警系統(tǒng)的設(shè) 施、設(shè)備情況是否設(shè)立專賬、雙人驗(yàn)收、雙 人復(fù)核是口否口是否設(shè)立專庫(kù)， 并雙人雙鎖是口否口是否裝有監(jiān)控?cái)z像系統(tǒng)是口否口是否裝有報(bào)警 系統(tǒng)并與當(dāng)?shù)?公安報(bào)警系統(tǒng) 對(duì)接是口否口備注：1、“藥品名稱”欄填寫企業(yè)所經(jīng)營(yíng)的品種目錄。2、管理人員欄，需具體填寫人員的崗位名稱及姓名填報(bào)企業(yè)：（蓋章）冷鏈藥品有關(guān)情況表藥品名稱上年度銷售額冷鏈管理人員冷鏈設(shè)施、設(shè)備情況冷庫(kù)（柜）容積立方米，冷臧車輛部，冷藏車容積立方米，冷臧車的車牌號(hào)碼，冷臧車的發(fā)票號(hào)，冷藏箱或保溫箱個(gè)。冷庫(kù)是否配有自動(dòng)監(jiān)測(cè)、調(diào)控、顯示、記錄、報(bào)警的設(shè)備是口否口冷庫(kù)是否具有備用制冷機(jī)組是口否口冷庫(kù)是否具有備用發(fā)

5、電機(jī)組或雙回路供電系統(tǒng)是口否口倉(cāng)庫(kù)所在物業(yè)是否具有備用供電能力是口否口冷臧車是否具有自動(dòng)調(diào)控溫度、顯示溫度、存儲(chǔ)和讀取溫度監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的功能是口否口是否委托運(yùn)輸是口否口備注：1、“藥品名稱”欄填寫企業(yè)所經(jīng)營(yíng)的品種目錄；2、連鎖企業(yè)總部可以不用建冷庫(kù)。沒有冷庫(kù)的，填冷柜的容積；建有冷庫(kù)的,應(yīng)填寫冷庫(kù)的有關(guān)內(nèi)容，如倉(cāng)庫(kù)所在物業(yè)有備用發(fā)電能力的，“冷庫(kù)是否具有備用發(fā) 電機(jī)組或雙回路供電系統(tǒng)”則填寫“無(wú)此項(xiàng)”；3、連鎖企業(yè)總部可以不用購(gòu)置冷藏車。沒有冷藏車的，填0;配有冷藏車的, 應(yīng)填寫冷藏車的容積、車牌號(hào)碼、發(fā)票號(hào)；4、冷鏈管理人員欄，需具體填寫負(fù)責(zé)冷鏈的儲(chǔ)存、運(yùn)輸?shù)葝徫坏娜藛T。-8-計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理情況

6、表裝有計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的終端機(jī)數(shù)量計(jì)算機(jī)系統(tǒng)是否配備服務(wù)器是口 否口計(jì)算機(jī)系統(tǒng)是否能實(shí)現(xiàn)相關(guān)部門之間、 崗位之間的信息傳輸和數(shù)據(jù)共享是口否口總部與倉(cāng)庫(kù)（配送中心）門店是否能通 過網(wǎng)絡(luò)連接，是否可以實(shí)現(xiàn)信息傳輸和 數(shù)據(jù)共享是口 否口計(jì)算機(jī)系統(tǒng)是否能滿足藥品電子監(jiān)管的 實(shí)施條件是口否口計(jì)算機(jī)系統(tǒng)崗位權(quán)限是否設(shè)置是口 否口是否有建立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)是口否口計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)是否按日備份，日志 是否完整是口 否口填報(bào)企業(yè)：（蓋章）GSP認(rèn)證申報(bào)資料初審表審查項(xiàng)目審查結(jié)果一.藥品經(jīng)營(yíng)許可證、GSF證書和營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件二企業(yè)實(shí)施GSP青況的自查報(bào)告三.企業(yè)人員情況一覽表四.企業(yè)辦公場(chǎng)所、儲(chǔ)運(yùn)設(shè)施設(shè)備情況表五.企業(yè)所屬門

7、店目錄表六.企業(yè)藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理體系文件目錄七.企業(yè)管理組織機(jī)構(gòu)的設(shè)置與職能框圖八.企業(yè)辦公場(chǎng)所和倉(cāng)庫(kù)平面布局圖九.企業(yè)近五年藥品經(jīng)營(yíng)情況表況卜.特殊管理藥品和國(guó)家有專門管理要求的藥品有關(guān)情 無(wú)表一.冷鏈藥品有關(guān)情況表十二.計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理情況表十三.企業(yè)實(shí)行統(tǒng)一質(zhì)量管理、統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一配送的 自我保證聲明十四.企業(yè)無(wú)經(jīng)銷假劣藥品的自我保證聲明十五.申報(bào)材料真實(shí)性的自我保證聲明初審結(jié)論初審意見審查人：審查日期：注：本表由企業(yè)所在地初審部門填寫-10-企)審查項(xiàng)目審查結(jié)果有無(wú)因違法 經(jīng)營(yíng)已被立 案調(diào)查，尚 未結(jié)案的情 況（有的請(qǐng) 企詳細(xì)說明）有無(wú)藥品監(jiān) 曙管理部門 甲經(jīng)作出行政處罰決定， 鏑未履行處 地罰的情況 地（有的請(qǐng)?jiān)?市田說明）企業(yè)申請(qǐng)認(rèn) 級(jí)藥