腎移植超急性排斥反應(yīng)的病理學(xué)機(jī)制及其臨床對策

1、腎移植超急性排斥反應(yīng)的病理學(xué)機(jī)制及其臨床對策                 關(guān)鍵詞：移植物排斥超急性腎移植 摘要目的：探討移植腎超急性排斥(HAR)的病理學(xué)機(jī)制及其臨床對策。方法：回顧性分析64例HAR患者。將切除的移植腎標(biāo)本行形態(tài)學(xué)及熒光抗體染色觀察；并對HAR的臨床表現(xiàn)、治療結(jié)果及再次手術(shù)情況等進(jìn)行了總結(jié)。結(jié)果：(1)HAR的病理學(xué)改變：早期腎間質(zhì)小血管及腎小球毛細(xì)血管內(nèi)大量紅細(xì)胞淤滯為主要改變，可發(fā)現(xiàn)淤滯的紅細(xì)胞呈串珠狀貼附在血

2、管壁上；(2)臨床治療結(jié)果：21例術(shù)中立即切除移植腎，42例分別于術(shù)后第120天切腎，僅1例經(jīng)對癥處理后，移植腎逐漸萎縮未予摘除。15例HAR患者經(jīng)嚴(yán)格配型、血漿置換及抗淋巴細(xì)胞免疫球蛋白(ATG)治療，在短期內(nèi)行再次移植，10例獲得成功。11例HAR患者，6個月2年后再行二次移植，僅4例獲得成功。結(jié)論：(1)據(jù)病理學(xué)機(jī)制推測：紅細(xì)胞可能參加超急性排斥反應(yīng)；(2)HAR發(fā)生的影響因素：反復(fù)輸血，多次妊娠，再次移植，服用過人參、西洋參、中藥及各種營養(yǎng)劑；(3)HAR的臨床分型：可分為型(即刻HAR)，型(延遲HAR)，型(亞HAR)；(4)發(fā)生HAR后以近期內(nèi)(117d)再次移植的效果優(yōu)于傳統(tǒng)的

3、6個月2年后；(5)對策：強(qiáng)調(diào)對高敏人群做PRA配型或隨機(jī)淋巴細(xì)胞毒性試驗。HAR后再次移植以短期內(nèi)成功率高。 關(guān)鍵詞：移植物排斥，超急性腎移植 移植腎超急性排斥(hyperacuterejection,HAR)系一種反應(yīng)最急劇、后果最嚴(yán)重的排斥反應(yīng)。國內(nèi)多位學(xué)者報道其發(fā)生率約為1513。由于HAR一旦發(fā)生，只能切除移植腎，給醫(yī)患帶來很大的痛苦，因此人們對HAR進(jìn)行了一系列研究。如探索先后移植同一供體的兩個腎臟來治療HAR4，或利用腎移植受者已存在的動-靜脈瘺試驗供腎的動脈供血及靜脈回流，來觀察是否出現(xiàn)HAR，以決定是否放棄腎移植5。最近幾年來，人們采用術(shù)前檢測群體反應(yīng)性抗體(PRA)來篩除高

4、敏患者，并探索應(yīng)用良好的HLA配型來改善高敏患者的移植效果，但療效尚不盡如人意6。一組報道顯示12例PRA為36%76的患者經(jīng)用特異性單克隆抗體HLA，類抗體分型盤進(jìn)行HLA配型后，術(shù)后7例發(fā)生急性排斥反應(yīng)，1例摘除移植腎7?？偨Y(jié)目前對HAR的研究情況，可以發(fā)現(xiàn)有關(guān)HAR發(fā)生機(jī)制及臨床治療方面的研究較少。為進(jìn)一步探討腎移植HAR的病理學(xué)發(fā)生機(jī)制及其臨床對策，作者對我院自1978年6月至1998年2月同種異體腎移植1524/1604例次中發(fā)生的HAR64例(發(fā)生率為4.20%)作了回顧衃'' >腎移植超急性排斥反應(yīng)的病理學(xué)機(jī)制及其臨床對策 苑治觥直嬡縵隆?1材料和方法 1.

5、1一般資料本組64例中，男39例，女25例，年齡2264歲，平均38.8歲。原發(fā)?。?1例為慢性腎炎、尿毒癥，2例為藥物性腎病、尿毒癥，1例為雙腎結(jié)石、尿毒癥。HAR發(fā)生后有26例患者行再次移植，2例行第3次移植。移植前均行透析治療，血透56例，腹透8例。術(shù)前40例接受過輸血4003200ml。25例女性均已婚，并有妊娠史。配型情況：ABO血型相同52例，O供A者5例，O供B者1例，5例血型錯配，1例術(shù)前未配型。淋巴細(xì)胞毒性試驗：4例大于10%，其余均在10以下，其中4例淋巴細(xì)胞毒性試驗曾多次出現(xiàn)陽性。本組病例均未行混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)(MLC)、群體反應(yīng)抗體(PRA)及血管內(nèi)皮細(xì)胞抗體(VEC)

6、檢測。少數(shù)患者行組織相容性抗原(HLA)配型，但未據(jù)此選擇供腎。供腎情況：熱缺血時間10min以內(nèi)59例，10min以上5例，灌注液為HCA液，總灌注量小于750ml，僅1例灌注欠滿意，同一供腎的另側(cè)供腎受者腎功能恢復(fù)均良好，只有2對接受同一供腎的受者同時發(fā)生HAR，考慮可能與ABO血型錯配有關(guān)。 1.2臨床表現(xiàn)術(shù)中立即發(fā)生HAR者29例，其主要表現(xiàn)為：腎色澤由鮮紅出現(xiàn)紫紋，進(jìn)而呈暗紅，乃至呈紫褐色并失去光澤；移植腎由飽脹感變?yōu)槿彳?，體積縮??；腎臟搏動消失；腎動脈搏動有力，而腎靜脈塌陷；泌尿停止；少數(shù)出現(xiàn)寒顫、高熱。上述情況一般都在移植腎恢復(fù)血流后1045min發(fā)生。發(fā)生在術(shù)后的35例主要表現(xiàn)

7、為：尿量突然銳減甚至無尿；15例出現(xiàn)明顯的肉眼血尿并逐漸無尿；12例移植腎區(qū)劇烈疼痛；12例出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，血壓升高。有2例患者再次移植后出現(xiàn)加速性排斥反應(yīng)。 1.3標(biāo)本制備將切除的移植腎標(biāo)本分別從皮質(zhì)、髓質(zhì)及血管取材。穿刺活檢標(biāo)本體積約1.01.2cm3，所有的標(biāo)本分成兩部分：(1)石蠟切片，蘇木精-伊紅(HE)、三色、磷肟酸-蘇木疏染色，用光鏡進(jìn)行組織形態(tài)學(xué)觀察；(2)移植腎穿刺標(biāo)本在恒低溫下切片，厚約46m，用羊抗人IgG，IgM，IgA及C3做熒光抗體染色，用日本Olympus顯微鏡觀察。 2結(jié)果 2.1排斥反應(yīng)的組織學(xué)觀察早期主要改變?yōu)槟I間質(zhì)小血管及腎小球毛細(xì)血管內(nèi)大量紅細(xì)胞淤滯，致

8、使腎小球極度腫脹，并充滿整個鮑氏腔內(nèi)，而中性粒細(xì)胞可有可無。淤滯的紅細(xì)胞聚集成簇，形成纖維蛋白紅細(xì)胞性血栓而阻塞毛細(xì)血管腔；同時還發(fā)現(xiàn)淤滯的紅細(xì)胞呈串珠狀貼附在血管壁上，并呈現(xiàn)密集分布的現(xiàn)象。隨著排斥反應(yīng)的進(jìn)展，中性粒細(xì)胞在腎小球毛細(xì)血管腔內(nèi)聚集，有32例移植腎可見毛細(xì)血管腔內(nèi)微血栓形成，以血管叢的柄與入球小動脈處更為顯見，并由此引起多個腎小球缺血性梗死，梗死灶相互融合。間質(zhì)的改變主要為高度水腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)間質(zhì)出血。磷肟酸-蘇木疏染色，血管壁纖維素樣壞死，血管內(nèi)微血栓均呈藍(lán)色陽性反應(yīng)。免疫熒光電鏡觀察，38例標(biāo)本IgG，IgM呈陽性反應(yīng)，表現(xiàn)為線狀或顆粒狀沉積在腎小球基底膜及血管上。32例標(biāo)本

9、可見C3沿腎小球毛細(xì)血管壁呈彌漫性線狀分布。 2.2治療結(jié)果21例術(shù)中立即切除移植腎，42例分別于術(shù)后第120天切腎。僅1例經(jīng)對癥處理后，癥狀得到控制，移植腎逐漸萎縮而未予摘除。術(shù)中均見移植腎體積明顯增大，呈紫色，且由于腎實質(zhì)較脆，往往在切除過程中有破裂。病理檢查均證實為HAR。患者術(shù)后均及時停用免疫抑制劑并恢復(fù)透析治療，2例患者因此而死亡。15例HAR患者經(jīng)嚴(yán)格配型、血漿置換及抗淋巴細(xì)胞免疫球蛋白(ATG)治療，在短期內(nèi)(117d內(nèi))行再次移植，10例(66.67%)獲得成功。11例HAR患者在第一次移植失敗后，6個月2年后再行二次移植，僅4例獲得成功(36.36%)。表明首次腎移植失敗原因

10、為HAR，而發(fā)生HAR后以近期內(nèi)再次移植的效果優(yōu)于碵腎移植超急性排斥反應(yīng)的病理學(xué)機(jī)制及其臨床對策(2) 歡迎您訪問范.文,之.家車?個月2年后。 3討論 3.1HAR病理學(xué)發(fā)生機(jī)制探討有關(guān)HAR的經(jīng)典的病理改變是早期腎小球和腎小管周圍毛細(xì)血管內(nèi)有大量中性粒細(xì)胞聚積，后期則見毛細(xì)血管壁及小血管壁纖維素樣壞死，以及纖維蛋白和血小板沉積形成血栓。但本組表現(xiàn)為早期腎小球呈極度腫脹，毛細(xì)血管腔內(nèi)充滿紅細(xì)胞，聚集成簇或沿血管壁呈串珠狀排列。免疫熒光電鏡觀察，38例標(biāo)本IgG，IgM呈陽性反應(yīng)，表現(xiàn)為線狀或顆粒狀沉積在腎小球基底膜及血管上。32例標(biāo)本可見C3沿腎小球毛細(xì)血管壁呈彌漫性線狀分布。關(guān)于紅細(xì)胞貼附

11、血管壁的作用機(jī)制，作者初步提出：受者血流中的紅細(xì)胞表面具有C3b受體，與沉積在腎小球基底膜下的免疫復(fù)合物中的C3b配體結(jié)合，兩者相互作用即在組織學(xué)上表現(xiàn)出紅細(xì)胞呈串珠狀排列在血管壁上。早在1981年Siegel等8提出了紅細(xì)胞免疫系統(tǒng)的新概念。目前研究證實人的紅細(xì)胞膜上存在著C3b受體，它具有識別、吸附、儲存各種抗原，增強(qiáng)T淋巴細(xì)胞免疫反應(yīng)，促進(jìn)吞噬細(xì)胞銷毀抗原，粘附、降解、清除循環(huán)免疫復(fù)合物等多種免疫功能。在器官移植免疫排斥反應(yīng)中，供者異體抗原進(jìn)入血循環(huán)首先被紅細(xì)胞識別濃縮，引起紅細(xì)胞免疫反應(yīng)，紅細(xì)胞可將異體抗原濃縮后遞交給T淋巴細(xì)胞和吞噬細(xì)胞，增強(qiáng)這些免疫細(xì)胞的免疫排斥反應(yīng)。在免疫排斥反應(yīng)中，紅細(xì)胞免疫反應(yīng)強(qiáng)度是與供者器官抗原性強(qiáng)弱呈正相