急性單純性闌尾炎臨床路徑(2009版)

1、急性單純性闌尾炎臨床路徑（2009版）一、急性單純性闌尾炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為急性單純性闌尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）行闌尾切除術(shù)（ICD9CM-3：47.09）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（女性包括月經(jīng)史、婚育史）；2.體格檢查：體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸指診、腰大肌試驗(yàn)、結(jié)腸充氣試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)；3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；4.輔助檢查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、腸梗阻等；有右下腹包塊者行腹部超聲檢查，有無闌尾周圍炎或膿腫形成；5

2、.鑒別診斷：疑似右側(cè)輸尿管結(jié)石時(shí)，請(qǐng)泌尿外科會(huì)診；疑似婦科疾病時(shí)，請(qǐng)婦科會(huì)診。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.診斷明確者，建議手術(shù)治療；2.對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病等），要向患者或家屬詳細(xì)交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，予加強(qiáng)抗炎保守治療；3.對(duì)于有明確手術(shù)禁忌證者，予抗炎保守治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD10：K35.1/K35.9急性單純性闌尾炎疾病編碼；2.有手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證；3.如患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診

3、斷時(shí)，亦可進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1 天，所必須的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)、尿常規(guī)；2.凝血功能、肝腎功能；3.感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.心電圖；5.其他根據(jù)病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超聲檢查、婦科檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選擇用藥；2.預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前0.5至2小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)；3.如手術(shù)時(shí)間超過4小時(shí)，加用1次；4.無特殊情況，術(shù)后24至48小時(shí)內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物。（八）手術(shù)日為住院當(dāng)天。1.麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉。2.手

4、術(shù)方式：順行或逆行切除闌尾。3.病理：術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)中局部滲出物宜送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7天。1.術(shù)后回病房平臥6小時(shí)，繼續(xù)補(bǔ)液抗炎治療；2.術(shù)后6小時(shí)可下床活動(dòng)，腸功能恢復(fù)后即可進(jìn)流食；3.術(shù)后23天切口換藥。如發(fā)現(xiàn)切口感染，及時(shí)進(jìn)行局部處理；4.術(shù)后復(fù)查血常規(guī)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1.患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食；2.體溫正常，腹部無陽性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常；3.切口愈合良好（可在門診拆線）。（十一）有無變異及原因分析。1.對(duì)于闌尾周圍膿腫形成者，先予抗炎治療；如病情不能控制，行膿腫引流手術(shù)，或

5、行超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引流術(shù)；必要時(shí)行期闌尾切除術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備同前。2.手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染或門脈系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致圍手術(shù)期住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。3.住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。二、急性單純性闌尾炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 急性單純性闌尾炎（ICD10：K35.1/ K35.9）行急診闌尾切除術(shù)（ICD9CM-3：47.09）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7天時(shí)間 住院第1天（急診手術(shù)） 住院第2天（術(shù)后第1天） 住院第3天（術(shù)后第2天） 主 要 診 療 工 作 1. 詢問病

6、史，體格檢查 2. 書寫病歷 3. 上級(jí)醫(yī)師、術(shù)者查房 4. 制定治療方案 5. 完善相關(guān)檢查和術(shù)前準(zhǔn)備 6. 交代病情、簽署手術(shù)知情同意書 7. 通知手術(shù)室，急診手術(shù) 1. 上級(jí)醫(yī)師查房 2. 匯總輔助檢查結(jié)果 3. 完成術(shù)后第1天病程記錄 4. 觀察腸功能恢復(fù)情況 1. 觀察切口情況 2. 切口換藥 3. 完成術(shù)后第2天病程記錄 重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑：1. 級(jí)護(hù)理 臨時(shí)醫(yī)囑：1. 術(shù)前禁食水 2. 急查血、尿常規(guī)（如門診未查） 3. 急查凝血功能 4. 肝腎功能 5. 感染性疾病篩查 6. 心電圖 7. 胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片 長(zhǎng)期醫(yī)囑：1. 級(jí)護(hù)理 2. 術(shù)后半流食 長(zhǎng)期

7、醫(yī)囑：1. 級(jí)護(hù)理 2. 術(shù)后半流食 臨時(shí)醫(yī)囑：1. 根據(jù)患者情況決定檢查項(xiàng)目 主要 護(hù)理 工作 1. 入院評(píng)估：一般情況、營(yíng)養(yǎng)狀況、心理變化等 2. 術(shù)前準(zhǔn)備 3. 術(shù)前宣教 1. 觀察患者病情變化 2. 囑患者下床活動(dòng)以利于腸功能恢復(fù) 1. 觀察患者一般狀況，切口情況 2. 患者下床活動(dòng)有利于腸功能恢復(fù)，觀察患者是否排氣 3. 飲食指導(dǎo) 病情 變異 記錄 無 有，原因： 1.2.無 有，原因： 1.2.無 有，原因： 1.2.護(hù)士 簽名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 醫(yī)師 簽名 時(shí)間住院第4天（術(shù)后第3天）住院第5天（術(shù)后第4天）住院第6-7天（術(shù)后第5

8、-6天）主要診療工作1. 上級(jí)醫(yī)師查房 2. 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)生化指標(biāo) 3. 完成術(shù)后第3天病程記錄 4. 觀察患者切口有無血腫，滲血 5. 進(jìn)食情況及一般生命體征1. 觀察切口情況，有無感染 2. 檢查及分析化驗(yàn)結(jié)果1. 檢查切口愈合情況與換藥 2. 確定患者出院時(shí)間 3. 向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期和拆線日期 4. 開具出院診斷書 5. 完成出院記錄 6. 通知出院處重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：1. 級(jí)護(hù)理 2. 半流食臨時(shí)醫(yī)囑：1. 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)長(zhǎng)期醫(yī)囑：1. 級(jí)護(hù)理 2. 普食臨時(shí)醫(yī)囑：1. 通知出院主要護(hù)理工作1. 觀察患者一般狀況及切口情況 2. 鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)1.