《食品經(jīng)營(yíng)許可證》換證申請(qǐng)書

1、食品經(jīng)營(yíng)許可證換證申請(qǐng)書經(jīng)營(yíng)者名稱（蓋章）：申請(qǐng)日期： 年 月 日1填報(bào)說(shuō)明1. 經(jīng)營(yíng)者名稱應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照或法人登記證等主體資格證明上標(biāo)注的名稱一致。2. 社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，無(wú)社會(huì)信用代碼的填寫營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫相關(guān)身份證件號(hào)碼。3. 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：企業(yè)法人的法定代表人；個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個(gè)體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。4. 填寫住所、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門

2、牌號(hào)、房間號(hào)，住所應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照（如組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。5. 申請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，并在中打。6. 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。7. 提交的申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。8. 提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。9. 填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。10. 在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。11. 換證的適用范圍：申請(qǐng)人已擁有食品流通許可證或原餐飲服務(wù)許可證，主動(dòng)申請(qǐng)換成新版食品經(jīng)營(yíng)許可證，

3、但原許可事項(xiàng)未發(fā)生變更的。 2附申報(bào)資料資料名稱1. 食品經(jīng)營(yíng)許可換證申請(qǐng)書；2. 原許可證正、副本；3. 法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）、食品安全管理員的身份證明（復(fù)印件）。4. 申請(qǐng)人委托他人辦理食品經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)的，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。 3食品經(jīng)營(yíng)許可證換證申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名稱社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）住所廣州市番禺區(qū) （鎮(zhèn)/街道） 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所廣州市番禺區(qū) （鎮(zhèn)/街道） 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積倉(cāng)庫(kù)地址（如有） 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村 門牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)食品銷售經(jīng)營(yíng)者商場(chǎng)超市 便利店 食雜店食品貿(mào)易商 食品自動(dòng)售貨銷售商網(wǎng)絡(luò)食品銷售商 藥店兼營(yíng)食品銷售連鎖企業(yè)總部餐飲服

4、務(wù)經(jīng)營(yíng)者大型餐館 中型餐館 小型餐館中央廚房 集體用餐配送單位小餐飲 飲品店 糕點(diǎn)店餐飲服務(wù)連鎖企業(yè)總部餐飲管理企業(yè)單位食堂學(xué)校食堂 托幼機(jī)構(gòu)食堂養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂 職工食堂工地食堂 其他食堂備注：是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：是，否。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目預(yù)包裝食品銷售含預(yù)包裝冷藏冷凍食品 不含預(yù)包裝冷藏冷凍食品散裝食品銷售含散裝冷藏冷凍食品 不含散裝冷藏冷凍食品 含散裝熟食 不含散裝熟食 4經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目特殊食品銷售保健食品銷售 特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售 嬰幼兒配方乳粉銷售 其他嬰幼兒配方食品銷售其他類食品銷售 具體品種：熱食類食品制售冷食類食品制售含燒鹵熟肉 不含燒鹵熟肉生食類食品

5、制售糕點(diǎn)類食品制售含裱花蛋糕 不含裱花蛋糕自制飲品制售含自釀酒 不含自釀酒其他類食品制售 具體品種：申請(qǐng)副本數(shù)（份）有效期（年）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)企業(yè) 個(gè)體工商戶 農(nóng)民專業(yè)合作社 其它職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）郵政編碼E-mail保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。所申報(bào)的許可事項(xiàng)和經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所布局流程等均未發(fā)生改變。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。請(qǐng)人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日 5法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓 名性 別民 族職 務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號(hào)固定電話移動(dòng)電話備注

6、：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全證的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。 簽字（蓋章）： 年 月 日 6食品安全管理人員、食品安全專業(yè)技術(shù)人員情況登記表人員分類姓名性別學(xué)歷戶籍登記住址證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位食品安全管理人員食品安全專業(yè)技術(shù)人員備注食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人

7、員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章；食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章） 年 月 日 7從業(yè)人員情況登記表序號(hào)姓名性別民族戶籍登記地址證件類型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編號(hào)崗位發(fā)證 單位8委托書茲指定（委托） （代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理 （名稱）的食品經(jīng)營(yíng)許可證換證申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、同意不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見(jiàn)；2、同意不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；3、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；4、同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營(yíng)許可證和有關(guān)文書；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）： 指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日指定代表或委托代理人簽字： 指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話： 移動(dòng)電話： 指定（委托