護理質(zhì)量安全管理制度

1、、 護理質(zhì)量持續(xù)改良法案1、根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，總結(jié)本部門的特點及 工作重點制 定年度工作方案、季度工作方案、月工作方案及周工作計 劃。2、根據(jù)工作方案定制具體考核方法。3、按工作方案及考核方法檢查指導(dǎo)臨床護理工作，重點檢查 實施及落實情況。4、由護理部質(zhì)控組及護士長共同完成臨床科室護理工作質(zhì) 量檢查。5、將檢查結(jié)果及時匯總、反響給相關(guān)科室及人員。6、針對檢查發(fā)現(xiàn)問題及時制定整改措施，并將此措施告知全 體護理人員。7、護理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進一步質(zhì)量改良的參考， 并作為護士長管理考核重點。8、對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新工程做好相關(guān)人員培訓(xùn) 并登記記錄，制定相應(yīng)護理常規(guī)，保護理部審批、

2、備案。二、護理質(zhì)量管理制度1、成立由護理部主任、護士長組成的護理質(zhì)量管理委員會， 負責全面督導(dǎo)、檢查。2、負責制定各項質(zhì)量檢查標準，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及 時反響。3、質(zhì)量委員會成員定期召開會議，總結(jié)質(zhì)量檢查中存在的問 題，分析原因，提出改良措施并反響到全體護士。4、實行護理部、護士長二級網(wǎng)絡(luò)質(zhì)量管理，科室質(zhì)檢小組每 周抽查兩次，護理部每月全面查，并有記錄。5、將護理檢查結(jié)果及時反響給當事人，并以護理質(zhì)量改良回 復(fù)書的形式反響給相應(yīng)科室。6、科室根據(jù)存在的問題和反響意見進行改良，并以質(zhì)量改良 回復(fù)書的形式匯報護理部，以到達持續(xù)改良的目的。7、護理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進一步質(zhì)量改良的參考及

3、 護士長管理考核重點。三、護理風(fēng)險防范措施1、對全體護理人員進行質(zhì)量意識、護理缺陷平安教育，樹立 愛崗敬業(yè)精神，對工作具有強烈的事業(yè)心和責任感。2、樹立“以人為本，滿意效勞的效勞理念，用真心、真情 為患者效勞。3、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，不斷更新專業(yè)知識， 熟練掌握儀器的使用，努力提高專業(yè)技術(shù)水平。4、進行各項護理操作均需履行告知程序，對新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、 自費工程、創(chuàng)傷性操作等需履行簽字手續(xù)。5、工作時間嚴格遵守勞動記錄，堅守崗位，不隨意脫崗。6、維護全局，搞好醫(yī)護配合，加強護患溝通。7、按護理級別要求巡視患者，認真觀察患者病情變化，按要 求標準書寫護理記錄及一般患者護理記錄。搶救病人

4、結(jié)束 后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記。8、進行各項技術(shù)操作時，要嚴格按照操作規(guī)程，必須嚴格執(zhí) 行“三查八對制度。9、進行無菌技術(shù)操作時，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。10、注意藥品配伍禁忌，密切觀察藥物不良反響。11、病房各類藥品放置有序，加強平安管理，確保患者用藥安 全。12、如出現(xiàn)護理過失或護理投訴按規(guī)定及時上報科室領(lǐng)導(dǎo)及護 理部，不得隱瞞，并保存好病歷。13、護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護 理人員要熟悉放置位置，熟練掌握各種儀器的使用方法。14、按規(guī)定認真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、手術(shù)、 特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。15、按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療用品，

5、并定期檢查，防止過期、 包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。16、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者 帶來傷害。17、住院期間要保證患者平安，防止各種意外發(fā)生。四、護理平安管理與監(jiān)控措施一管理制度1、認真落實各級護理人員的崗位責任制，工作明確分工，團 結(jié)協(xié)作，結(jié)合各科室情況，制定切實可行的防范措施。2、平安管理有專人負責，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時 報告采取措施及時處理。3、嚴格執(zhí)行交接班制度、過失事故登記報告制度與分級護理 制度，按時巡視病房，認真觀察病情變化。4、嚴格執(zhí)行插隊制度及無菌操作規(guī)程，做好消毒隔離工作， 預(yù)防院內(nèi)交叉感染。5、對危重、昏迷、癱瘓患者及小兒應(yīng)加強護理

6、，必要時加床 擋、約束帶，以防墜床，定時翻身，防止壓瘡。6、劇毒、麻、貴重藥品專人保管，枷鎖賬物相符。7、搶救器材做到四定定物品種類、定位放置、定量保存、 定人管理三及時及時檢查、及時維修、及時補充 ，搶 救器械做好應(yīng)急準備，一般不準外借。8、搶救器材及用物保持性能良好，按時清點交接，嚴防損害 和遺失。9、做好平安防盜及消防工作，定期檢查消防器材，保持備用 狀態(tài)。10、對科室水、電加強管理，保證部漏水、漏電，如有損壞及時維修。11、內(nèi)服藥和外用藥標簽清楚，分別放置，以免無用。 二監(jiān)控措施1、氧氣管理 用氧過程中嚴格遵守操作規(guī)程。 告知患者及家屬勿在室內(nèi)吸煙，氧氣管道周圍禁煙火和易燃 品。 定期

7、檢查氧氣接口，發(fā)現(xiàn)漏氣及時維修。 吸氧設(shè)施有“四防標志防熱、防油、防火、防震并系有 平安帶，氧氣筒的氧氣不可用盡。2、對危重患者及小兒防止發(fā)生意外措施 防墜床小兒要使用有床擋的小兒床，昏迷及煩躁者有專人守 護，必要時加床檔。 防燙傷需要熱敷的患者，護士要及時巡視，嚴格交接班：給 嬰幼兒、老人、昏迷、肢體癱瘓麻痹患者用熱水袋時，溫度在50 C以內(nèi)，熱水袋不可直接接觸病員的皮膚。三制度落實1、執(zhí)行分級護理，進行健康教育，術(shù)后及長期臥床初起活動者， 有人扶持，動作要輕慢，以防因體位變化，引起虛脫。2、嚴格遵守操作規(guī)程，做好“三查八對 ，按時巡視病房，發(fā)現(xiàn) 不良反響及時處理。3、對急危重癥患者，做好各

8、項根底護理。 昏迷患者專人護理，床旁備好壓舌板，開口器、舌鉗、紗布、 吸痰器等，及時清理口腔分泌物。 做好皮膚護理，定時翻身、拍背、按摩，防止壓瘡的發(fā)生。 煩躁患者給約束帶固定， 注意松緊適度， 觀察肢體血運、 溫度、 顏色等變化。 嚴格執(zhí)行過失事故登記報告制度， 發(fā)現(xiàn)隱患及時討論處理并上 報。4、消防措施：對全員進行消防知識培訓(xùn)，掌握滅火器的操作規(guī) 程，滅火器及消防栓保持保持性能良好，鑰匙定位放置。五、重要護理操作告知制度1、對高度難度、風(fēng)險性有創(chuàng)操作，實施前必須提前告知。2、操作前向患者告知該項操作的目的、必要性和操作方法，以 及由此帶來的不適或意外，取得患者配合。3、必要時由患者家屬簽字

9、。4、操作中關(guān)鍵環(huán)節(jié)任要隨時解釋，盡量減輕患者痛苦。5、無論何種原因?qū)е虏僮魇r，因禮貌性抱歉，取得患者諒 解。六、病人身份識別程序1、病人在院期間應(yīng)被正確識別身份，包括門、急診病人和住院 病人。2、住院病人均佩戴腕帶作為身份識別標志，佩戴腕帶時填入的 識別信息必須經(jīng)兩人核對；假設(shè)損壞更新，同樣需要經(jīng)兩人核對。3、病人流動過程中能被正確識如加床、轉(zhuǎn)床、手術(shù)、外出檢 查。4、有過敏史者、手術(shù)病人、意識模糊或不清、危重病人、母嬰 必須佩戴腕帶作為病人身份識別標志。5、醫(yī)技人員在別人進行特殊檢查、樣本收集、特殊藥物治療使 用腕帶標識時，實行雙核對。6、醫(yī)生查房時需核對病人兩種以上信息，可通過讀取腕

10、帶信息 到達準確快速地確認病人、讀取病人信息的目的。7、護士在抽血、給藥或輸血時，必須嚴格執(zhí)行三查七對制度， 至少同時用兩種病人識別的方法，不得以床號作為識別的依據(jù)。8、在手術(shù)病人轉(zhuǎn)運交接中有識別病人身份的具體措施如：手術(shù)病人進手術(shù)室前，由病房護士與手術(shù)室護士核對病人腕帶標識， 病人床號、姓名、性別、住院號、科別、血型；手術(shù)中、手術(shù)結(jié) 束、手術(shù)病人回病室時再次核對。9、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥病人在診療活動中使用 腕帶作為各項診療操作前區(qū)分病人的一種手段， 并按要求做好登 記記錄。七、患者身份查對制度為提升護理質(zhì)量， 確保患者醫(yī)療平安， 特制定我院患者身份查對 制度。1、建立“腕帶識別

11、標識卡 對昏迷、神志不清、老年人、特殊情況智力問題、腦萎 縮等、告知患者佩戴腕帶標識。 填寫患者床號、 姓名、 性別、年齡、 醫(yī)院、病房、 住院號、 號碼、診斷，腕帶填寫應(yīng)字跡清晰、填寫準確，填寫 完畢后應(yīng)經(jīng)兩人核對后無誤后才可使用。 “腕帶原那么上 佩戴在病人“左手 ，假設(shè)損壞需及時更換，醫(yī)護人員在進 行各項處置時應(yīng)核對以上工程。腕帶佩戴部位皮膚完整、 無擦傷、手部血運良好。 佩戴腕帶標識實行班班交接， 加強對患者腕帶使用情況的 檢查。2、護士再給患者進行各項操作前必須核對患者身份。詢問 患者全名時需確定患者有具體回應(yīng)，由患者說出自己的 姓名，你叫什么名字？ ，不得直接稱呼患者姓名而獲 得患

12、者應(yīng)答。如無法答復(fù)時由家屬代為答復(fù)確認。杜絕 以患者的床號或房間號來確認其身份。要求使用患者姓 名及住院號作為患者身份核對的兩個要素。3、完善并落實護理各關(guān)鍵流程急診、病房、手術(shù)室、重 癥監(jiān)護室的患者識別措施、交班程序與記錄。4、不同病人身份識別的方式： 意識清楚， 有自主行為能力的患者使用床號、 姓名、 住院 號三種結(jié)合的方式來識別身份。 對同姓名的患者除因分開收住外， 進行各項處置時應(yīng)嚴格 查對制度，用床號、性別、年齡、住院號、地址或職業(yè)或 身份證號五種病人信息來確認患者身份，確保準確無誤。八、護理危機值報告流程檢驗科 通知病區(qū)護士檢驗科工程記錄1、患者姓名2、住院號、科室、床號3、收標本

13、時間4、出危機報告時間5、檢驗結(jié)果6、向病區(qū)護士報告時間7、檢驗報告人姓名及工號8 病區(qū)接收護士及工號通知順序日間節(jié)假日除外病人的治療組醫(yī)生當日值班醫(yī)生住院總醫(yī)生科主任醫(yī)務(wù)科護士記錄1、病人姓名、床號2、危急值結(jié)果3、接到 報告時間4、接收護士姓名、工號5、檢驗科報告人貝姓名及工號病區(qū)護士接收 報告8:00 16:30由主班護士負責其他時間由當班護士負責 病區(qū)護士通知責任醫(yī)生醫(yī)生復(fù)核、確認危急值報告并處理 要求：1、病區(qū)接到危急值后必須在半小時內(nèi)做出處理。2、 相關(guān)醫(yī)生在危急值報揭發(fā)布后一小時內(nèi)，在計算機系統(tǒng)內(nèi) 查看危急值報告。3、病區(qū)護士接到報告后必須通知到一名責任醫(yī)生，首先通知 病人的治療

14、組醫(yī)生，按上圖所示類推。九、患者意外跌倒應(yīng)急預(yù)案1、病室地面應(yīng)保持清潔、整齊、無障礙、水漬等。2、在做入院宣傳教育時，將睡眠時尤其時夜間加床擋或有人守 護作為宣教內(nèi)容之一。3、加強巡視病房，特別時夜班護士，對未加床擋者及時加床擋 或提示陪護人員防止患者墜床。光源缺乏，行動不便者，上廁所 時，及時攙扶。當病人不適時，及時按壓呼叫器，護理人員及時 觀察病人。4、對煩躁、虛弱等患者隨時加床擋，并有人守護。5、對生活不能自理的患者，要加強巡視，隨時解決患者的生活 需要。6、將水杯、便器等放在患者隨手能拿到的地方。7、一旦發(fā)生病員意外跌倒、摔傷，護士要在第一時間趕赴現(xiàn)場， 立即通知醫(yī)生， 對患者進行診查

15、， 根據(jù)診查情況請相關(guān)科室會診， 迅速給予相應(yīng)處理，損傷盡可能減輕。8、向醫(yī)務(wù)部、護理部匯報，夜間報告總值班。9、觀察病情，根據(jù)醫(yī)囑做好相應(yīng)治療、護理及平安保護措施， 并詳細記錄。10、對患者及家屬做好安撫工作，消除緊張心理。對于摔傷嚴重 者，應(yīng)根據(jù)病情給予精心治療和護理，及時和家屬溝通，了解家 屬和病人需求，解決相關(guān)問題。十、住院患者約束帶使用標準使用約束帶時暫時的控制病人活動， 保護病人平安， 防止病人 發(fā)生意外， 保證治療順利進行而采取的一項醫(yī)療保護措施， 具體 使用標準如下：1、經(jīng)醫(yī)生開醫(yī)囑前方能執(zhí)行對病人的約束。2、約束病人要非常慎重，原那么上使用說服或藥物控制。不管 病人是否接收約

16、束，都應(yīng)向病人耐心解釋，說明約束目的， 以取得合作。3、約束病人采取的體位應(yīng)舒適平展，約束帶的松緊程度要適 宜，約束帶與皮膚之間應(yīng)能容納兩橫指的間歇。4、護士一應(yīng)隨時查看病人的精神狀況和約束部位皮膚的血運 情況，調(diào)整松緊度，必要時更換約束部位。5、病人被約束后要保證病人的生理需要，進食進水、大小便、 生活護理要做到位。6、做好護理記錄，對病人約束過程、病情表現(xiàn)、生活情況都 要詳細記錄并交班。十一、患者墜床防范制度1、評估患者及環(huán)境，當確定為高危墜床患者后，在接收各種 檢查與治療時，語言提醒、挽扶、請人幫助或者警示標志 等方法防止墜床事件的發(fā)生，留家屬陪護。2、加強巡視，認真落實分級護理指導(dǎo)原那

17、么。3、對意識障礙、躁動不安患者，采取適當?shù)谋Ｗo措施，如加 床擋、使用保護性約束帶等。4、完善警示標示。5、正確使用平車、輪椅等運送工具。十二、跌倒的防范管理制度1、護理人員認真檢查轄區(qū)設(shè)施，設(shè)立警示牌，防止患者發(fā)生 跌倒因素，杜絕不平安隱患。2、根據(jù)患者不同情況，采取相應(yīng)的保護性措施，對發(fā)生病情 變化的患者，做好患者的健康教育工作。3、執(zhí)行患者發(fā)生跌倒的應(yīng)急預(yù)案及處理流程。4、患者突然發(fā)生跌倒時，護士應(yīng)立即檢查患者傷情，通知醫(yī) 生并初步判斷跌倒因素，根據(jù)不同病情配合醫(yī)生采取必要 的急救措施。5、加強巡視，嚴密觀察病情變化，并向醫(yī)生匯報。6、及時準確記錄病情變化，并做好交接班和宣教撫慰工作。7

18、、及時上報護理部。十三、跌倒與墜床上報及處理流程病人發(fā)生跌倒或墜床護士立即報告當班醫(yī)生，共同處理醫(yī)生：查體、判斷意識、有無出血、骨折等，認定傷情，決定可 否移動病人護士：撫慰病人及家屬，協(xié)助處理傷口、鈍化矛盾。醫(yī)務(wù)人員協(xié)助病人移至病床，加強防護措施根據(jù)情況決定是否行相關(guān)檢查或會診上報護理部護士填寫“跌倒事件報告單列入交班內(nèi)容嚴密觀察病情，按需治療溝通考前須知十四、跌倒事件報告單一、根本資料病區(qū)床號姓名年齡住院號住院號診斷護理級別二、 發(fā)生時間 年月日時分三、 發(fā)生地點病人單元 浴室?guī)?走廊其他四、跌倒的原因：病人健康因素醫(yī)療因素：外科治療、藥物治療、麻醉治療等環(huán)境因素：地面滑、障礙物等其他因

19、素五、跌倒評估神志清楚意識障礙昏迷挫傷檫傷扭傷骨折六、處理情況護士簽名：七、事件討論主持人：討論事件：參加人員：討論記錄：八、整改措施:十五、手術(shù)平安核查制度1, 、手術(shù)平安核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手 術(shù)護士三方， 分別在麻醉實施前、 手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室 前，同時對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者， 特殊情況下可由第一助手 代替。2、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照執(zhí)行。3、手術(shù)患者均應(yīng)佩戴有患者身份識別信息標識以便核查。4、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師，巡回護士分項填寫【手術(shù)平安核查表】 并共同確認。無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，由手術(shù)

20、醫(yī)師、巡回護士填 寫相應(yīng)內(nèi)容。5、實施手術(shù)平安核查的內(nèi)容及流程。1麻醉實施前：核查各方共同依次確認【手術(shù)平安核查表】中 第一項麻醉實施前內(nèi)容： 患者身份姓名、性別、年齡、病案號、 手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標識、植入物、假體、患者過 敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、 感染性疾病篩查結(jié)果、 術(shù)前備血情況、 快速病理、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備，手術(shù)、麻醉風(fēng)險預(yù)警 等。由手術(shù)醫(yī)師填寫并在簽名處簽名。2手術(shù)開始前：按上述方式，核查第二項手術(shù)開始前內(nèi)容：患 者身份姓名、性別、年齡 、手術(shù)方式、手術(shù)體位、靜脈通道、 心電監(jiān)護、血氧檢測建立、術(shù)前術(shù)中特殊用藥情況等。由麻醉醫(yī) 師填寫并在簽名出簽名 無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)， 由巡回護士填寫相關(guān)內(nèi)容。3患者離開手術(shù)室前：按上述方式，核查第三項患者離開手術(shù) 前內(nèi)容：實際手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)時間、植入物、輸血、 清點手術(shù)用物、確認手術(shù)標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、 引流管、確認患者去向等。由巡回護士填寫并在簽名出簽名。4隨訪工程由患者主管醫(yī)師在出院前