不同濃度利多卡因復(fù)合羅哌卡因及單用羅哌卡因?qū)ψ巧窠?jīng)阻滯起

1、不同濃度利多卡因復(fù)合羅哌卡因及單用羅哌卡因?qū)ψ巧窠?jīng)阻滯起效時(shí)間的影響 徐旭仲 郭獻(xiàn)陽(yáng) 陳麗梅 （溫州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 麻醉科， 浙江 溫州 325000）摘要 目的 ：觀察不同濃度利多卡因復(fù)合羅哌卡因及單用羅哌卡因?qū)ψ巧窠?jīng)阻滯起效時(shí)間的影響。方法：90例行單側(cè)下肢手術(shù)的病人，隨機(jī)分A、B、C三組( n=30 )。采用神經(jīng)刺激器定位行單側(cè)坐骨神經(jīng)腰叢阻滯。三組坐骨神經(jīng)用藥分別為2%或1%利多卡因與羅哌卡因聯(lián)合及單純羅哌卡因。記錄三組腓腸神經(jīng)外側(cè)皮支（SN）、腓淺神經(jīng)(FN)、脛神經(jīng)跟內(nèi)側(cè)支(TN)的起效時(shí)間。記錄起效時(shí)間小于15min及20min的例數(shù)及該時(shí)間點(diǎn)可以手術(shù)病人百分率。結(jié)果：A

2、組TN起效時(shí)間快于B組與C組（P0.05），A、B兩組SN、FN起效時(shí)間快于C組（P0.05）；SN、FN、TN起效時(shí)間小于15min及20min的例數(shù)在A/B/C三組分別為28/24/14、25/19/12、29/19/16和29/28/23、29/24/19、30/23/23；A、B、C三組可以手術(shù)病人百分率在15min和20min時(shí)分別為83.3%、43.3%、33.3%和96.7%、66.7%、60%，A組大于B組和C組（P0.01）。結(jié)論：應(yīng)用2%利多卡因復(fù)合羅哌卡因坐骨神經(jīng)起效時(shí)間較快，是較好的臨床用藥組合。關(guān)鍵詞 利多卡因；羅哌卡因；坐骨神經(jīng)；起效時(shí)間 中圖分類號(hào) R614 文獻(xiàn)

3、標(biāo)識(shí)碼 文章編號(hào)Effect of lidocaine with different concentration combined with ropivocaine or ropivocaine alone on the onset time of sciatic nerve GUO Xian-yang ,XU Xu-zhong ,CHEN Li-mei, et al. Department of Anesthesiology,the Second Affiated Hospital of Wenzhou Medical College,Wenzhou 325000Abstract: Obje

4、ctive：To observe the effect of lidocaine with different concentration combined with ropivocaine or ropivocaine alone on the onset time of sciatic nerve. Method: 90 patiens were randomly allocated to group A,group B and group C（n=30）. Sciatic nerve combined lumbar plexus block were performed in all p

5、atiens. Sciatic nerve was block with 2% lidocaine、1% lidocaine combined ropivocaine or ropivocaine alone in group A,B and C respectively. Record onset time of lateral cutaneous branch of sural nerve(SN), fibular nerve（FN） ,rami calcanei mediales nervi tibialis（TN） and the number of nerves which onse

6、t time is less than 15 minutues or 20 minutues . The rate of patiens ready to surgery in 15min and 20min was recorded. 收稿日期：2006-11-23 基金項(xiàng)目：浙江省科技廳資助項(xiàng)目（200C33015）作者簡(jiǎn)介：郭獻(xiàn)陽(yáng)（1977-），男，浙江洞頭人，碩士研究生通訊作者：徐旭仲，男，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。Result: The onset time of TN was faster in group A than that in group B and group C（P

7、0.05）, the onset time of SN and FN was faster in group A and group B than that in group C（P0.05）, The cases whose onset time of SN, FN ,TN is less than 15 minutues or 20 minutues were 28/24/14、25/19/12、29/19/16 and 29/28/23、29/24/19、30/23/23 in group A,B,C respectively .The rate of patiens ready to

8、surgery in 15min and 20min was 83.3%，43.3%，33.3% and 96.7%，66.7%，60% in group A,B,C respectively,it is higher in group A than in group B and group C（P0.05），坐骨神經(jīng)阻滯時(shí)三組病人引出不同運(yùn)動(dòng)方式的例數(shù)無(wú)顯著差異（P0.05）（表1），手術(shù)種類包括脛腓骨骨折、跟骨骨折、髕骨骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)及拔除內(nèi)固定術(shù)、膝關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)、腘窩囊腫切除術(shù)等。22 腓腸神經(jīng)外側(cè)皮支、 腓淺神經(jīng)、脛神經(jīng)跟內(nèi)側(cè)支阻滯起效時(shí)間見(jiàn)表2，A、B兩組均于30min以內(nèi)起效,C

9、組一例腓腸神經(jīng)外側(cè)皮支及腓淺神經(jīng)于45min尚未起效,予以排除。C組腓腸神經(jīng)外側(cè)皮支、腓淺神經(jīng)計(jì)入起效時(shí)間統(tǒng)計(jì)實(shí)際是29例。A組脛神經(jīng)跟內(nèi)側(cè)支起效時(shí)間快于B組與C組（P0.05），A、B兩組腓腸神經(jīng)外側(cè)皮支、腓淺神經(jīng)起效時(shí)間快于C組（P0.05）。23 三組腓腸神經(jīng)外側(cè)皮支、腓淺神經(jīng)、脛神經(jīng)跟內(nèi)側(cè)支阻滯起效時(shí)間小于15min及20min的例數(shù)見(jiàn)圖1和圖2。腓腸神經(jīng)外側(cè)皮支起效率在15min時(shí)A組和B組大于C組（P0.01），20min時(shí)A組大于C組（P0.05）；腓淺神經(jīng)、脛神經(jīng)跟內(nèi)側(cè)支起效率在15min和20min時(shí)A組大于B組和C組（P0.01）。24 圖3顯示三組病人坐骨神經(jīng)阻滯后可以手

10、術(shù)的病人百分率與時(shí)間的關(guān)系。在15min和20min時(shí)，可以手術(shù)率A、B、C三組分別為83.3%、43.3%、33.3%和96.7%、66.7%、60%，A組顯著高于B組和C組（P0.05）。26 三組均未出現(xiàn)并發(fā)癥。3 討論很多因素影響坐骨神經(jīng)阻滯的效果，包括引出神經(jīng)-肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)的合適電流強(qiáng)度、穿刺徑路、局麻藥的種類和濃度等。為使結(jié)果更準(zhǔn)確，我們固定其它影響因素來(lái)研究局麻藥的種類和濃度對(duì)坐骨神經(jīng)起效時(shí)間的影響。神經(jīng)刺激器引導(dǎo)坐骨神經(jīng)阻滯在70年代已被用于住院醫(yī)師培訓(xùn)4。隨后，許多文獻(xiàn)1,2,3報(bào)道了其臨床有效性，由于羅哌卡因作用時(shí)間長(zhǎng)，毒性比布比卡因低，所以大部分臨床報(bào)道均采用羅哌卡因5,6

11、。然而，與腰叢阻滯起效較快不同，盡管有神經(jīng)刺激器引導(dǎo)，坐骨神經(jīng)起效仍較慢。坐骨神經(jīng)是全身最粗大的神經(jīng)，由腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)組成。孫津民等7對(duì)52具尸體的坐骨神經(jīng)進(jìn)行解剖，發(fā)現(xiàn)坐骨神經(jīng)自起始至股部的脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)之間有較厚結(jié)締組織相隔,沒(méi)有任何神經(jīng)纖維的交通支往來(lái)，而且脛神經(jīng)較腓總神經(jīng)粗大，神經(jīng)束間的結(jié)締組織較多。所以不利于局麻藥在坐骨神經(jīng)各分支之間的擴(kuò)散，造成各神經(jīng)分支起效時(shí)間差別較大，各分支全部起效的時(shí)間較長(zhǎng)。羅哌卡因用于坐骨神經(jīng)阻滯，有相當(dāng)部分病人完全無(wú)痛時(shí)間在2530min以上。在Taboada8報(bào)道的采用三種不同徑路0.75%羅哌卡因30ml阻滯坐骨神經(jīng)的文獻(xiàn)中，我們分析其時(shí)間-可以手

12、術(shù)病人百分率圖，在15min時(shí)臀下徑路，經(jīng)典后路和腘窩徑路可以手術(shù)病人百分率分別為28%，25%和0，而且如此大的坐骨神經(jīng)阻滯局麻藥用量限制了腰叢的用藥量，臨床可行性差。本研究中，我們采用0.75%羅哌卡因20ml阻滯坐骨神經(jīng)，其15min時(shí)可以手術(shù)病人百分率為33.3%，與其臀下徑路的結(jié)果相似。Cuvillon等9報(bào)道采用骶骨旁徑路和Winnes改良經(jīng)典后路，0.75%羅哌卡因20ml使坐骨神經(jīng)起效時(shí)間分別為25min(7.550min)和25min(550min)。所有的這些數(shù)據(jù)均提示單純羅哌卡因坐骨神經(jīng)阻滯起效時(shí)間較長(zhǎng)，這往往不能滿足臨床麻醉的需要。臨床上有報(bào)道采用氯普魯卡因10或甲哌卡

13、因11阻滯坐骨神經(jīng)，雖然坐骨神經(jīng)起效較快，但維持時(shí)間較短，不能滿足時(shí)間較長(zhǎng)手術(shù)和術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求。我們?cè)谝郧暗膬赡陼r(shí)間里采用利多卡因與羅哌卡因合用來(lái)縮短起效時(shí)間并延長(zhǎng)作用時(shí)間，取得良好的臨床效果。本研究中采用2%利多卡因或1%利多卡因復(fù)合羅哌卡因，前者所取得的麻醉結(jié)果更符合臨床要求，提示坐骨神經(jīng)阻滯時(shí)，提高利多卡因的濃度比增加容量更重要。采用高濃度的局麻藥，形成的濃度梯度有利于藥物彌散，但由于容量小，與組織接觸界面也小，在相同劑量下，1%與2%溶液在血內(nèi)濃度相似，毒性并不增加12。 傳統(tǒng)上認(rèn)為，周圍神經(jīng)阻滯時(shí)單次用藥極量羅哌卡因?yàn)?00mg，利多卡因?yàn)?00mg，出現(xiàn)中樞毒性反應(yīng)時(shí)的血漿羅哌卡因

14、濃度閾值為3.5ug/ml，利多卡因?yàn)?.0ug/ml12。但目前這種理論受到挑戰(zhàn)。Vanterpool S等人13采用300mg羅哌卡因混合腎上腺素行腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯并對(duì)其血藥濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，結(jié)果提示20例病人均未達(dá)到羅哌卡因中毒閾值。Paut等14觀察到三個(gè)孩子其血漿中羅哌卡因濃度達(dá)到4.33-5.6ug/ml時(shí)仍未出現(xiàn)中毒癥狀。肖潔等15測(cè)定14例病人血漿鹽酸羅哌卡因的濃度，青年病人的血藥濃度峰值為4.661.58mg/L，老年病人為3.610.85mg/l，超過(guò)中毒閾值但臨床上均未發(fā)生中毒反應(yīng)。林惠華等16用600mg的利多卡因加1：20萬(wàn)腎上腺素用于坐骨神經(jīng)-“三合一” 聯(lián)合阻滯，

15、 其最高血藥濃度均未達(dá)到可能引起全身毒性反應(yīng)的血藥濃度。Farny J等17用680mg的利多卡因?qū)?5例病人行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，所有病人均無(wú)中毒征象。這些研究提示在坐骨神經(jīng)-腰叢阻滯時(shí)病人能耐受較大局麻藥用量。我們?cè)谘芯恐胁捎美嗫ㄒ?00mg-羅哌卡因225mg或單獨(dú)羅哌卡因300mg行坐骨神經(jīng)-腰叢阻滯，90例均安全應(yīng)用。但是在臨床上對(duì)體重較輕的病人要減少用藥量，同時(shí)在注藥過(guò)程中反復(fù)回抽注射器防止大量局麻藥血管內(nèi)注射尤其重要。本研究表明，坐骨神經(jīng)阻滯采用利多卡因或羅哌卡因均能達(dá)到臨床麻醉的要求，但與單純羅哌卡因相比，復(fù)合利多卡因能縮短坐骨神經(jīng)阻滯的起效時(shí)間，提高阻滯起效率，尤以2%利多

16、卡因阻滯效果更佳。參考文獻(xiàn)：1 李挺，金勉，徐旭仲，等.腰叢坐骨神經(jīng)阻滯用于老年病人下肢手術(shù)J溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2005, 35(5):376-378.2 Greengrass R A， Klein S M， DErcole F J，et al. Lumbar plexus and sciatic nerve block for knee arthroplasty: comparison of ropivacaine and bupivacaineJ. Can J Anaesth, 1998, 45(11): 1094-1096.3 Ripart J, Cuvillon P, Nouvello

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