建立協(xié)商談判機(jī)制-8

1、僅供個人參考不得用于商業(yè)用途建立協(xié)商談判機(jī)制，完善費(fèi)用支付制度珠海市于1998年開始實(shí)施職工醫(yī)療保險，其后相繼實(shí)施了外來 工大病醫(yī)保、未成年人醫(yī)保、居民醫(yī)保。我市的定點(diǎn)醫(yī)院現(xiàn)在共有40余家，我們與定點(diǎn)醫(yī)院的結(jié)算采用以平均定額結(jié)算為主、 輔以專 項(xiàng)定額結(jié)算、 部分按項(xiàng)目結(jié)算的復(fù)合式的結(jié)算方式。按照珠海市職 工醫(yī)療保險暫行規(guī)定，我們每年需要與定點(diǎn)醫(yī)院簽定新的社保年度 的協(xié)議， 為了完成這一工作我們將進(jìn)行定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用的測算、分析，制定新的社保年度的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，然后與定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行協(xié)商、談判。這一工作過程是完善我市醫(yī)療保險費(fèi)用支付制度， 保證醫(yī)療保險得以 平穩(wěn)運(yùn)行的重要環(huán)節(jié)。下面就是我們的主要做法、經(jīng)

2、驗(yàn)與體會、及存 在的問題和建議：一、主要做法制定科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用支付制度和支付標(biāo)準(zhǔn)是確保醫(yī)療保險 正常運(yùn)行的重要工作。 在這一工作中， 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)保政策制 定出可操作的具體的醫(yī)保量化結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，對于按平均定額、專項(xiàng)定額、病種結(jié)算的情況，就是制定出具體的定額標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)的執(zhí)行條件。定點(diǎn)醫(yī)院是為參保人員服務(wù)的， 是醫(yī)保具體的量化結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行者。無論這些制度和標(biāo)準(zhǔn)多么科學(xué)、準(zhǔn)確，如果定點(diǎn)醫(yī)院不理解、不接受 甚至拒絕執(zhí)行，那也發(fā)揮不了作用。 這就涉及到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn) 醫(yī)院要進(jìn)行協(xié)商談判， 最終達(dá)成一致，定點(diǎn)醫(yī)院方可心悅誠服地接受、執(zhí)行新的標(biāo)準(zhǔn)、協(xié)議。如果我們把制定定額標(biāo)準(zhǔn)的過程作為第一步，

3、與定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)商談判、完成簽定協(xié)議為第二步，這其中第一步需要花 費(fèi)較多人力和時間， 考驗(yàn)大家的智慧和能力， 第二步則更具挑戰(zhàn)性，需要與醫(yī)院溝通、論理和博弈，更加考驗(yàn)大家的綜合素質(zhì)和能力。自醫(yī)保實(shí)施以來，由于醫(yī)療保險的發(fā)展和醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，我市每年都要進(jìn)行以上制定定額標(biāo)準(zhǔn)和協(xié)商談判、簽協(xié)議的工作，這是每年第二季度我們的重點(diǎn)而且必須要完成的工作。 市局和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī) 構(gòu)一向非常重視該項(xiàng)工作，主要領(lǐng)導(dǎo)都要直接參與，通過多年的摸索、總結(jié)，不斷和定點(diǎn)醫(yī)院博弈，我們在這方面已比較得心應(yīng)手?，F(xiàn)在我 市的醫(yī)保政策穩(wěn)步實(shí)施，醫(yī)保覆蓋面不斷擴(kuò)大，醫(yī)?；鸹酒胶?、略有結(jié)余，定點(diǎn)醫(yī)院業(yè)務(wù)平穩(wěn)發(fā)展，醫(yī)療管理不斷加強(qiáng)，自

4、主控制費(fèi) 用的意識明顯增強(qiáng)， 參保人員的待遇得以保障且不斷提高，參保人員 對醫(yī)保政策、待遇水平和定點(diǎn)醫(yī)院的服務(wù)基本滿意。這些成績的取得 是與我們這方面工作的成效分不開的。我們的主要做法如下：僅供個人參考不得用于商業(yè)用途1、數(shù)據(jù)的搜集、處理、分析。對上一自然年度定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保定額執(zhí)行情況進(jìn)行分析， 分析的 主要項(xiàng)目包括按平均定額結(jié)算的例數(shù)、 定額內(nèi)實(shí)際人均費(fèi)用、 節(jié)余率、 專項(xiàng)定額結(jié)算的例數(shù)、定額內(nèi)實(shí)際人均費(fèi)用、節(jié)余率等，分析同級同 類醫(yī)院平均定額、 同一專項(xiàng)定額的盈虧情況， 不同級別醫(yī)院的定額標(biāo) 準(zhǔn)之間的差距等。2、分析原因、判斷盈虧的合理性。找出定點(diǎn)醫(yī)院平均定額、專項(xiàng)定額盈虧情況的原因，某一

5、專項(xiàng)定 額同級同類醫(yī)院都虧損或都結(jié)余， 可能有不合理的原因， 也可能是該 專項(xiàng)去年調(diào)整未到位或我們的測算分析有問題， 有虧損也有結(jié)余， 則 更可能是醫(yī)院自身費(fèi)用控制好或不好的問題。我們按比例抽查相關(guān)的住院病歷，分析各定額標(biāo)準(zhǔn)盈虧的原因， 比如是客觀上醫(yī)療物價收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)、手術(shù)方式發(fā)生了改變、選用的 材料發(fā)生了變化等，還是醫(yī)院把關(guān)不嚴(yán)，造成了不必要的浪費(fèi)，比如 濫用抗生素、抗生素使用時間過長、過度檢查、過度治療等。還要結(jié) 合日常檢查結(jié)果進(jìn)行分析。3、請專家參與分析鑒定。 對一些專業(yè)性很強(qiáng)的項(xiàng)目請專家參與分析鑒定，比如對介入治 療、ICU的費(fèi)用，我們從專家?guī)熘谐槿＜医M成小組或請上一級醫(yī)院 的專家

6、，對相關(guān)住院病歷進(jìn)行檢查、分析、評估，對其醫(yī)療處置是否 得當(dāng)、收治標(biāo)準(zhǔn)掌握是否合適、 費(fèi)用發(fā)生是否合理進(jìn)行分析鑒定， 從 而保證對定額標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整及條件限定做到基本合理。4、參考多種因素。在制定新年度定額標(biāo)準(zhǔn)過程中，我們要參考上年醫(yī)?；鸬氖?用、節(jié)余情況、考慮下一年度醫(yī)保基金預(yù)算情況、社平工資的增長、 醫(yī)療物價指數(shù)的上漲、 年度內(nèi)有否重大的疫情發(fā)生、 疾病譜有否發(fā)生 變化、個別醫(yī)院是否有業(yè)務(wù)擴(kuò)大等多種因素， 要考慮到醫(yī)院必要的發(fā) 展，但定額的上調(diào)也要有封頂， 要培養(yǎng)醫(yī)院“以合適的費(fèi)用取得較好 的療效”的習(xí)慣， 注意醫(yī)療成本，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬挠行褂?。 將以上 因素都考慮進(jìn)去， 努力作到定額的調(diào)整

7、比較客觀、準(zhǔn)確，比較接近真 實(shí)情況。5、集體討論。在每年新的定額確立之前，我們要進(jìn)行多次討論，包括醫(yī)保經(jīng)辦 機(jī)構(gòu)內(nèi)部進(jìn)行的、上級單位及領(lǐng)導(dǎo)參與的，發(fā)揮集體的智慧、取得上 級的支持，使得該項(xiàng)工作盡量作到客觀、合理，減少人為的、不合理 的情況，保證該項(xiàng)工作能順利完成。6、征求意見。在新的定額標(biāo)準(zhǔn)基本確立之后，將相關(guān)內(nèi)容發(fā)到各定點(diǎn)醫(yī)院，征 求其意見僅供個人參考不得用于商業(yè)用途及建議，醫(yī)院接到該內(nèi)容后將會進(jìn)行核對、自我評估，之后 我們請醫(yī)院相關(guān)人員進(jìn)行座談，向醫(yī)院說明定額調(diào)整的原則和具體方 法，對一些調(diào)整細(xì)節(jié)給予解釋，對醫(yī)院的意見，如屬合理的，進(jìn)行再 調(diào)整，如屬不甚合理的，進(jìn)行溝通，爭取醫(yī)院的理解，對

8、合理且可行 的建議，可與調(diào)整或在下一年度再做處理。7、協(xié)商談判。在經(jīng)過征求意見這一環(huán)節(jié)后， 與大多數(shù)的醫(yī)院都能較順利地完成 簽訂協(xié)議的工作，但還是有個別醫(yī)院認(rèn)為我們的調(diào)整未達(dá)到其要求，拒絕簽訂協(xié)議，這時我們會以事實(shí)、數(shù)據(jù)、客觀檢查結(jié)果、可計算的 醫(yī)療成本為依據(jù)，和醫(yī)院說理、推算、爭論等等，在個別存在異議的 問題上， 我們可能作出讓步， 但在一些原則性的問題上我們不會作出 妥協(xié)。 我們有理有據(jù)， 讓醫(yī)院知道我們不是他們的對手， 我們是在可 能的條件下， 按醫(yī)院的實(shí)際情況， 為其提供合適的服務(wù)指標(biāo)的“策劃 人”，經(jīng)過多次的比較、說服、較量、談判，最終達(dá)成一致。8、 簽定新的協(xié)議。在完成了以上諸多工

9、作之后， 即可與醫(yī)院簽定新的協(xié)議。二、經(jīng)驗(yàn)與體會 每年定額調(diào)整的工作繁雜，工作量很大，時間較長，協(xié)商談判是 攻堅戰(zhàn)，需要智慧、耐力、毅力、說服力，而且在新的社保年度之前 要完成協(xié)議的簽定，我們的工作取得了一定成效，但我們也很辛苦，對此我們感觸頗多，有以下一些經(jīng)驗(yàn)和體會：1、要有計劃、有步驟的進(jìn)行該項(xiàng)工作。由于該項(xiàng)工作的繁雜、 龐大、耗時、費(fèi)力，所以事前要作好計劃， 什么時間完成數(shù)據(jù)的搜集、處理、分析，什么時間完成分析、評估， 進(jìn)行多少次討論，什么時間與定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行溝通， 協(xié)商談判的時間大 概需要多久， 這些工作內(nèi)容必須安排好時間、 有計劃、有步驟地進(jìn)行， 且必須按時完成任務(wù)，才能保證整個工作得

10、以圓滿完成。2、要有統(tǒng)計數(shù)據(jù)和信息系統(tǒng)的的支持。信息系統(tǒng)要完善， 要能提供準(zhǔn)確的測算數(shù)據(jù)， 對于一些特殊的測 算要求，需要信息系統(tǒng)能按要求進(jìn)行搜索、匯總、比對。3、 要有既熟悉醫(yī)保政策又有醫(yī)療專業(yè)知識和經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)隊伍。在分析原因、判斷盈虧合理性的工作中， 需要既熟悉醫(yī)保政策又 有醫(yī)療專業(yè)知識和經(jīng)驗(yàn)的工作人員，這樣才能使我們的工作更客觀， 而不脫離實(shí)際， 使我們能抓住問題的實(shí)質(zhì)， 對我們的結(jié)論醫(yī)院才能心 服口服。我市市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共有在編工作人員24名，其中醫(yī)療 專業(yè)方面的人員有13名，副高以上職稱3名，主治醫(yī)師5僅供個人參考不得用于商業(yè)用途名，這些 醫(yī)療專業(yè)方面的工作人員是我們工作的中堅力量

11、，是醫(yī)療審核、鑒定、檢查、評估等工作的可靠保障。4、要有協(xié)商談判的能力。協(xié)商談判是完成定額調(diào)整、簽訂協(xié)議工作中非常重要的一個環(huán) 節(jié)，這就需要我們具有協(xié)商談判的能力。首先，我們要與醫(yī)院溝通醫(yī) 療保險的政策、衛(wèi)生改革的大方向，雙方都要綜合兼顧參保人的利益、 基金能力和安全、醫(yī)院和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，提高認(rèn)識，協(xié)調(diào)立場，做到 以理服人；同時，我們需要對醫(yī)院的情況比較熟悉，對整個測算分析 過程比較清楚，知己知彼，做到用數(shù)據(jù)說話；另外，我們還需具備一 定的協(xié)調(diào)、應(yīng)變能力，協(xié)商談判時要在堅持原則的基礎(chǔ)上，尊重醫(yī)院 的合理意見，采用必要的妥協(xié)和讓步，做到用好的方法取得統(tǒng)一。正 是由于我們采用了這些協(xié)調(diào)談判的辦法，

12、而不以勢壓人,所以多年來 我們與定點(diǎn)醫(yī)院之間既有矛盾爭論， 又有和諧統(tǒng)一， 既是對手也是朋 友，從而保證了我們醫(yī)保支付制度和標(biāo)準(zhǔn)得以平穩(wěn)、有效的完成。5、要有領(lǐng)導(dǎo)及上級部門的參與和支持。該項(xiàng)工作涉及到醫(yī)院的利益，涉及到醫(yī)院工作人員的利益，有些 醫(yī)院會通過不正常的途徑希望達(dá)到目的， 也有的會無理力爭， 工作較 難做。為了解決這一問題， 我們采取了要求領(lǐng)導(dǎo)及上級部門適時參與制定標(biāo)準(zhǔn)和協(xié)商談判的過程， 有問題及時匯報， 爭取領(lǐng)導(dǎo)和上級部門 的理解和支持，從而將那些不正常的干擾降到最小程度。三、問題及建議1、數(shù)據(jù)統(tǒng)計和信息系統(tǒng)需不斷完善。由于定額標(biāo)準(zhǔn)制定過程中有大量數(shù)據(jù)需要搜集、 處理， 對信息系 統(tǒng)

13、的要求、特別是統(tǒng)計功能的要求較高。比如我們醫(yī)保每月、季、半 年、全年，都要出報表，報表含總的基金收支、參保人員增減、各種 類型人員費(fèi)用支出情況等，含平均定額、專項(xiàng)定額數(shù)據(jù)，含所有三、 二、一級醫(yī)院的匯總、各家醫(yī)院的明晰情況，有住院率、轉(zhuǎn)診率的變 化，各險種分別統(tǒng)計等等。 而我們的信息系統(tǒng)和統(tǒng)計功能還不完善，一些統(tǒng)計指標(biāo)還不健全，一些信息采集渠道還不通暢， 一些數(shù)據(jù)處理 處于半自動狀態(tài)， 等等。醫(yī)保協(xié)商談判工作客觀上需要有強(qiáng)大的統(tǒng)計 信息系統(tǒng)的支持， 應(yīng)該提供足夠的資金和固定的統(tǒng)計和信息專業(yè)人 員， 不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)， 以滿足不斷發(fā)展的實(shí)際工作的需要。2、相關(guān)人才隊伍建設(shè)需不斷加強(qiáng)。由于該項(xiàng)

14、工作涉及醫(yī)療保險、醫(yī)療業(yè)務(wù)及管理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、統(tǒng)計、質(zhì)量管理等方面的內(nèi)容，要求我們的醫(yī)保經(jīng)辦人員具有較全面的知識 結(jié)構(gòu)、綜合素質(zhì)、僅供個人參考不得用于商業(yè)用途能力、經(jīng)驗(yàn)。然而由于疲于應(yīng)對日常工作，我們的 相關(guān)工作人員往往忽視了在知識面及深度上的擴(kuò)展和學(xué)習(xí)， 使我們的 工作有時會捉襟見肘。同時，由于醫(yī)院方日益重視醫(yī)保、熟悉醫(yī)保， 應(yīng)對醫(yī)保的手段和技術(shù)會不斷升級。 如果我們的工作人員不能加強(qiáng)學(xué) 習(xí)專業(yè)知識、學(xué)習(xí)他處的做法和經(jīng)驗(yàn)、不斷積累和總結(jié)，就難以承擔(dān) 得起這份沉甸甸的工作。另外，做好這一工作非常需要多方面的專業(yè)人才，比如經(jīng)濟(jì)、法 律、統(tǒng)計等專業(yè)方面的人才，而我們在這方面還是缺乏的。所以應(yīng)當(dāng) 適時

15、引進(jìn)人才， 使我們的隊伍更具專業(yè)實(shí)力， 這也是相關(guān)人才隊伍建 設(shè)的重要方面。3、醫(yī)療信息的不對稱性需打破。由于現(xiàn)在一些醫(yī)療定價不科學(xué)、不合理，而很多的醫(yī)療消費(fèi)也不 清晰，即使我們的相關(guān)工作人員有不少來自醫(yī)院， 但對此也搞不清楚。 醫(yī)院的成本到底是多少， 有多大的水份， 醫(yī)療費(fèi)用的盈虧往往不是真 實(shí)的反映，對此我們往往只是憑感覺， 很難有確切量化的計算， 而且 隨著定點(diǎn)醫(yī)院對醫(yī)院政策的不斷熟悉，還摻雜著很多人為操作的內(nèi) 容， 對此我們也比較困惑。 我們應(yīng)該更多地了解醫(yī)院的運(yùn)作、醫(yī)院的 成本核算管理、 醫(yī)療流程、路徑等細(xì)節(jié)，也可請上級醫(yī)院的相關(guān)人員， 以及其它第三方的專業(yè)機(jī)構(gòu)來幫助進(jìn)行評估。4、協(xié)

16、商談判制度需完善。我們現(xiàn)在進(jìn)行協(xié)商談判的過程， 往往還比較隨意， 有時只是臨時 的協(xié)商，還帶有醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單方面行政執(zhí)行的色彩， 還沒有形成一 個有明確的人員組成、 談判機(jī)制和目的明確、 談判程序明晰的相關(guān)制 度，我們可嘗試組織一個由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、上級醫(yī)保部門、衛(wèi)生、物 價、審計、基金監(jiān)督、人大等相關(guān)部門工作人員組成的工作小組， 來 行使協(xié)商談判的職能， 使得該項(xiàng)工作更具有權(quán)威性，也更客觀有效?？傊?，好的費(fèi)用支付制度是醫(yī)保政策能否較好實(shí)施的保證； 好的 費(fèi)用支付制度能否落實(shí)， 需要定點(diǎn)醫(yī)院能理解接受費(fèi)用支付執(zhí)行條件 和標(biāo)準(zhǔn)；而定點(diǎn)醫(yī)院的理解接受程度， 則有賴于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn) 醫(yī)院協(xié)商談判的

17、結(jié)果。協(xié)商談判是一門學(xué)問，要不斷學(xué)習(xí)、摸索、積 累、提高，方可發(fā)揮其應(yīng)有的作用。珠海市勞動和社會保障局海市社會保險基金管理中心僅供個人參考不得用于商業(yè)用途2009年7月僅供個人參考不得用于商業(yè)用途僅供個人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur fur den pers?nlichen fur Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l etude et la rech

18、erche uniquementades fins personnelles; pasades fins commerciales.TO員BKOgA.nrogeHKO TOpMenob3ymm0ai6yHeHu uac egoB u HHue肉go員冶HBIucno員B30BaTbCEBKOMMepqeckuxqe員EX._以下無正文_僅供個人參考不得用于商業(yè)用途僅供個人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur fur den pers?nlichen fur Studien, Forschung, zu kommerziellen