交叉韌帶損傷大病歷入院記錄

1、xxx已婚女性0.0.0.xxx35歲 無農(nóng)民2013-02-26，10：10漢族2013-02-26，15：00河北邯鄲患者本人 右膝摔傷、行走不穩(wěn)伴關(guān)節(jié)絞鎖約30余年，加重2年?；颊呒s于30年前活動時摔倒，傷及右膝關(guān)節(jié)，右膝部腫痛，自述未予特殊治療（具體不詳），繼續(xù)日常活動與生活?；颊咦杂X右膝行走時不適、行走不穩(wěn)，右膝關(guān)節(jié)活動時常出現(xiàn)關(guān)節(jié)交鎖，活動后能自行解鎖。近2年右膝不適癥狀加重，為進(jìn)一步診治來我院，行MRI檢查示，右膝交叉韌帶未見，膝關(guān)節(jié)對位不良，右膝內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂。門診查體后以：“右膝交叉韌帶損傷”收入院。患者自受傷以來，一般情況良好，飲食及大小便未見明顯異常。以上病史是否屬實

2、：既往史：體健，否認(rèn)糖尿病、高血壓、冠心病病史；無肝炎、結(jié)核等傳染病史；無其他外傷史及手術(shù)史，無藥物過敏史。無異常出血史及輸血史。5-7 28-30 個人史：生于原籍，久居當(dāng)?shù)?，未到過疫區(qū)、牧區(qū)，無煙酒等不良嗜好，無性病及冶游史。月經(jīng)婚育史：15 ，末次月經(jīng)2013-02-12，孕1產(chǎn)1，丈夫及1兒子均體健。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病及傳染病史。體 格 檢 查T：36.5 P：72次/分 R：18次/分 BP：126/75mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清語利，查體合作。全身皮膚粘膜未見明顯黃染及出血點，全身淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大正圓，

3、對光反射靈敏。耳鼻無畸形，無異常分泌物?？诖綗o紫紺，咽無充血，雙側(cè)扁桃體未見腫大。頸軟無抵抗，未見異常頸動脈搏動及頸靜脈怒張，氣管位置居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓外觀未見明顯畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，未及胸膜摩擦感；雙肺叩診清音，肺肝濁音界位于右鎖骨中線第5肋間，聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕羅音。心前區(qū)未見異常隆起，未觸及震顫，心界不大；心率72次/分，心律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波。腹軟，全腹無壓痛、反跳痛、肌緊張，未觸及明確包塊；肝、脾未觸及腫大，全腹叩診鼓音，移動性濁音（-），聽診腸鳴音正常存在。肛門及外生殖器未見明顯異常。脊柱

4、無畸形，生理彎曲存在，各棘突及棘旁無壓痛及叩擊痛，活動正常。雙上肢及左下肢未見明顯畸形，活動未見明顯異常（右下肢詳見專科檢查）。雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射存在，雙側(cè)跟腱反射存在，腹壁反射存在。雙側(cè)巴氏征陰性，布氏征陰性，克氏征陰性。 專 科 檢 查右膝外翻，未見明顯腫脹，皮膚完整，皮溫正常，右膝無明顯壓痛，右膝活動度0-0-120，浮髕試驗（-），壓髕試驗（-），研髕試驗（-），內(nèi)翻應(yīng)力試驗（-），外翻應(yīng)力試驗（），Lachman試驗（+），抽屜試驗（+），麥?zhǔn)险鳎?），搖擺試驗（+）。右足趾活動及末梢血運正常，感覺正常。右髖、踝關(guān)節(jié)未見明顯異常。右膝MRI片（2011-06-06；9056922）示右膝諸骨未見著變；內(nèi)側(cè)半月板后角、外側(cè)半月板前后角內(nèi)可見高信號；前、后交叉韌帶未見到，內(nèi)外側(cè)副韌帶形態(tài)、信號未見異常；右膝關(guān)節(jié)腔、髕上囊可