重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)監(jiān)管表

1、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)監(jiān)管表（一）科室：項目1、 重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）基本要求。1.重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本設(shè)備要求。2.檢驗、影像等醫(yī)技科室可及時提供相關(guān)檢查結(jié)果。3.重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個單間。4.有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。5.信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。6.重癥醫(yī)學(xué)科與手術(shù)室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑短，為患者診療提供及時支持。2、 重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配臵符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行

2、）的基本要求。1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的2%。2.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比0.81，護(hù)士人數(shù)與患者之比達(dá)到2.531，床位使用率達(dá)到75%。3.醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨立工作能力。4.醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備。5.熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能，定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性。6.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的比例達(dá)到大于5%。7.科主任具有主任醫(yī)師資格。8.護(hù)士長具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。三、有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。1.有重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技

3、術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。3.對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實行疾病嚴(yán)重程度評估。4.有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。5.有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。6.工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。7.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征90%。8.符合“危重程度評分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%。9.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)1處不合格扣1分1處不合格扣1分1處不合格扣1分得分存在問題整改措施Plan(計劃)：Do（實施）：Plan(計劃)：Do（實施）：Plan(計劃)：Do（實施）：Action(處理)：Check(檢查)：Chec

4、k(檢查)：Action(處理)：Check(檢查)：Action(處理)：效果評價檢查人簽字： 時間： 年 月 日 重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)監(jiān)管表（二）科室：項目四、醫(yī)護(hù)人員實行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理1.有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。2.對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨立上崗。3.護(hù)理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)考核后上崗。4.對高風(fēng)險技術(shù)操作實行授權(quán)、定期評估和再授權(quán)管理。5.有定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理，保證醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。五、實施重癥患者聯(lián)合查房制度，患者診療活動由高年資主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。1.有落實實

5、施重癥患者分級查房與多科聯(lián)合查房制度的措施。2.患者診療活動由高年資主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。3.有多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制。通過重癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提供專科診療支持。4.有符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者及時轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程，無推諉現(xiàn)象。六、設(shè)備、藥品配置達(dá)到重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備的要求，熟練掌握心肺復(fù)蘇技能。1.設(shè)備、藥品配置達(dá)到重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備的要求，處于完好備用狀態(tài)。2.醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備。3、熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能。4、定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性。扣分標(biāo)準(zhǔn)1處不合格扣1分1處不合格扣1分1處不合格扣1分得分存在問題整改措施P

6、lan(計劃)：Do（實施）：Plan(計劃)：Do（實施）：Plan(計劃)：Do（實施）：Action(處理)：Check(檢查)：Check(檢查)：Action(處理)：Check(檢查)：Action(處理)：效果評價檢查人簽字： 時間： 年 月 日 重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)監(jiān)管表（三）科室：項目七、有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，預(yù)防、監(jiān)控方案，質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行。1.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。2.有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。3.有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。4.有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留臵導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制

7、度及措施。5.落實抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。6.科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措施。7.通過運用監(jiān)控指標(biāo)比較與分析的結(jié)果，體現(xiàn)院感控制的改進(jìn)成效。八、由質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。1.由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。3.有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。4.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析、整改。5.科室能運用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。九、重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量

8、與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施。1.有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。2.落實醫(yī)療安全（不良）事件無責(zé)上報的制度。3.有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48 小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。4.有落實相關(guān)指標(biāo)的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理。5.以申請評審前三年的質(zhì)量與安全指標(biāo)數(shù)據(jù)表達(dá)持續(xù)改進(jìn)有成效。扣分標(biāo)準(zhǔn)1處不合格扣1分1處不合格扣1分1處不合格扣1分得分存在問題整改措施Pla