改進(jìn)護(hù)理管理模式提升護(hù)理質(zhì)量

1、改進(jìn)護(hù)理管理模式，提升護(hù)理質(zhì)量一、我國的護(hù)理管理工作受到高度重視和普遍的關(guān)注 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，市場經(jīng)濟(jì)化的競爭、國家衛(wèi)生事業(yè)的改革和發(fā)展以及新醫(yī)改方 案的出臺， 我國的護(hù)理工作受到國家社會和人民的高度重視和普遍的關(guān)注， 衛(wèi)生部也出臺了 一系列相應(yīng)的法律法規(guī)。從 2005 年發(fā)布的中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要到今年 9 月份 出臺的關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理及深化 “ 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程 ” 活動有關(guān)工作的通知 前后五年，針對護(hù)理工作就出臺了十多個文件和條文， 宗旨就在于進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理管理工作， 規(guī)范護(hù)理行為， 明確責(zé)任，拓展護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，提升護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理專業(yè)將面臨一個更加開 闊的醫(yī)療市場，同時也

2、將面臨前所未有的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。二、我國的護(hù)理管理工作 面臨四個方面的重大變革 在當(dāng)前的形式下，我國的護(hù)理管理工作必將面臨專業(yè)定位、工作模式、管理模式、隊(duì) 伍建設(shè)等四個方面的重大變革。變革之一：護(hù)理專業(yè)定位的變革 。從召開全國護(hù)理工作會議和開展創(chuàng)優(yōu)工程以來，全 國的護(hù)理業(yè)掀起了一股基礎(chǔ)護(hù)理的浪潮。變革之二：護(hù)理工作模式由原來的功能制護(hù)理向責(zé)任制護(hù)理轉(zhuǎn)變，護(hù)士對病人必須實(shí) 行責(zé)任大包干。變革之三：護(hù)理管理模式的變革。隨著大批年輕護(hù)士加入護(hù)理隊(duì)伍，合同制護(hù)士的待 遇以及護(hù)士價值取向不明等問題凸顯。促使我們必須完善護(hù)理管理組織體系，探索建立責(zé)、 權(quán)、利統(tǒng)一的垂直管理體制，創(chuàng)新質(zhì)量檢查模式， 充分發(fā)揮護(hù)理

3、管理職能， 完善護(hù)理人員績 效考核制度，提高護(hù)士待遇，提高護(hù)理人員工作的積極性。變革之四，護(hù)理隊(duì)伍管理與建設(shè)問題上的變革。一方面醫(yī)學(xué)分科不斷的?？苹?，精細(xì) 化，對護(hù)理人員提出了更高的要求。 另一方面， 新醫(yī)改醫(yī)療方案中提及要探 索 醫(yī)師多點(diǎn)職 業(yè)。如果醫(yī)生職業(yè)的地點(diǎn)、時間和方式變得靈活了，病房就由護(hù)士來主導(dǎo)了，這樣對護(hù)士的 要求也就更高。 因此要做好護(hù)士的職業(yè)生涯規(guī)劃， 要為護(hù)士的成長搭建一個良好的平臺， 同 時護(hù)理的繼續(xù)教育要更加有針對性的立足于醫(yī)療專科技術(shù)發(fā)展以及對護(hù)士?？评碚?、 知識和 技能的培養(yǎng)。三、我國的護(hù)理管理工作當(dāng)前面臨的問題（一）臨床護(hù)理工作的定位問題 認(rèn)識不足，護(hù)士沒能全面履

4、行護(hù)理職責(zé)，護(hù)理服務(wù)質(zhì)量堪。臨床護(hù)理工作是以醫(yī)囑為 中心，完成醫(yī)療和治療相關(guān)的任務(wù)，沒有能體現(xiàn) “ 以病人為中心 ” 的理念，基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì) 量有所滑坡！根據(jù)專項(xiàng)調(diào)查顯示，護(hù)士 57% 的工作時間用于各項(xiàng)藥物治療，而病情觀察、 基礎(chǔ)護(hù)理及健康教育僅占 8.1% 、 9.3% 和 3.9% 。病人獲得的實(shí)際護(hù)理和應(yīng)該得到的護(hù)理 在質(zhì)量上存在著較大的差距。比如一位病人發(fā)生多處壓瘡都沒有記錄，既沒有上報護(hù)理部， 科室也沒有組織討論。 又如給氣管切開昏迷的病人在吸痰的全過程都沒有評估病人的生命體 征和血氧飽和度， 沒有給病人進(jìn)行聽診、 拍背和更換體位， 更沒掌握氣管切開病人在復(fù)吸氧 的方法，氧氣管是脫出的

5、，致使吸氧的全過程，氧氣沒有得到很好的吸入， 另外對吸痰的壓 力調(diào)解不好，吸痰壓力過低，吸痰五分鐘以后，吸管處仍然有痰液不停的涌出，不能達(dá)到有 效的吸痰等等?；A(chǔ)護(hù)理質(zhì)量之所以出現(xiàn)這樣的問題，究其原因一是護(hù)士對專業(yè)定位認(rèn)識不準(zhǔn)，護(hù)士 沒有全面落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理的職責(zé)； 二是缺乏有效的質(zhì)量評估體系。 目前評估體系是在于衡量護(hù) 士的常規(guī)任務(wù)完成的怎么樣， 而對病人實(shí)際獲得的實(shí)際護(hù)理效果與病人的感受方面關(guān)注的比 較少； 三是護(hù)士自身方面缺乏一個責(zé)任心，在工作上過多的依賴醫(yī)囑、 家屬還有護(hù)工， 同時 也暴露出目前護(hù)理教育工作做的不夠扎實(shí)的， 也不夠系統(tǒng)和全面。 （右圖為護(hù)士在學(xué)習(xí)吸痰 器的操作規(guī)范）（二）護(hù)

6、理人力資源的問題1. 臨床一線護(hù)士短缺與隊(duì)伍不穩(wěn)定的矛盾目前各大醫(yī)院臨床一線護(hù)士普遍短缺， 床護(hù)比是醫(yī)院配備硬性指標(biāo)的一個要求。 2009 年底約 35 的三級醫(yī)院床護(hù)比未達(dá)到衛(wèi)生部 1 ： 0 4 的配置標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院護(hù)士絕對數(shù) 不足， 護(hù)理人力資源的問題很嚴(yán)峻。 雖然臨床一線護(hù)士短缺， 但并沒有使護(hù)士成為醫(yī)院的珍 稀人才。據(jù)統(tǒng)計(jì)，離職率最高的醫(yī)院離職護(hù)士比例超過 20% 。護(hù)士人員過于平凡的流動一 方面提高了人力成本， 另一方面也增加了質(zhì)量風(fēng)險和安全隱患。 沒有能夠建立以病人為中心 的團(tuán)隊(duì)精神和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)為核心的醫(yī)院文化、 對護(hù)士在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的專業(yè)價值、 勞動強(qiáng)度 還有職業(yè)風(fēng)險，以及臨床教育

7、需求等，都缺乏相關(guān)的認(rèn)識，對護(hù)士的職業(yè)生涯沒有規(guī)劃好， 在護(hù)士的待遇、 職稱、 教育訓(xùn)練等方面沒有給予足夠的尊重和重視。 護(hù)士隊(duì)伍缺乏有效的舉 措，護(hù)士長期拖班， 熬夜甚至低待遇，有時候還不被病人及社會的理解，都在客觀上就導(dǎo)致 了護(hù)理隊(duì)伍的不穩(wěn)定， 也使有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的老護(hù)士早早就離開了臨床， 流失了保證護(hù)理質(zhì) 量寶貴的人才。2. 護(hù)士學(xué)歷結(jié)構(gòu)與素質(zhì)提升緩慢的矛盾2010 年大部分三級醫(yī)院大專以上學(xué)歷的護(hù)士比例能達(dá)到 50% 以上，學(xué)歷是提高了， 但護(hù)理人員的綜合素質(zhì)提升緩慢。這幾年醫(yī)院管理督查活動中，護(hù)士三基考試普遍比較好， 但是臨床實(shí)際工作并沒有得到實(shí)際的改善， 護(hù)士的思維方法簡單， 用護(hù)

8、理程序指導(dǎo)臨床工作 的思維方式?jīng)]有能夠很好的建立， 護(hù)士習(xí)慣以醫(yī)囑作為工作依據(jù)， 常常滿足于基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù) 的執(zhí)行，工作狀態(tài)被動，思考及解決問題的能力比較薄弱。3. 管理方式簡單落后與合理配置的矛盾管理方式簡單具體在， 護(hù)理管理模式采用功能式護(hù)理加健康教育， 排班方式采用 “ 正 常班大小夜班制 ” 及交班式， 這樣的排班方式有職稱但沒有層級管理和護(hù)士梯隊(duì)， 人力的 安排沒有能夠從病人的需要出發(fā)的， 正常班人力相對過剩， 中午及夜班時段護(hù)士常常嚴(yán)重不 足，導(dǎo)致人力、 服務(wù)和護(hù)理質(zhì)量在白班和中夜時段不均衡； 工作時間不連貫， 交接頻次過多， 護(hù)士對病人的了解和實(shí)際情況發(fā)生都打了很大的折扣， 在治療

9、高峰時間段與下班交接時間往 往發(fā)生沖突，拖班現(xiàn)象嚴(yán)重；臨床高學(xué)歷、高職稱、高年資、有臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士都是辦公護(hù) 士、總務(wù)護(hù)士并沒有在病人第一線崗位。 造成了護(hù)理寶貴的人力資源極大的浪費(fèi)， 也影響到 護(hù)理質(zhì)量。4. 病人不滿意與護(hù)士不快樂的矛盾 護(hù)理英文的意思是幫助，病人在住院以后除了在治療上有需求以外，在吃、住、行方 面更需要關(guān)懷和照顧，可是護(hù)士幫助病人的工作很少，護(hù)士工作的焦點(diǎn)，首先聚焦在打針、 發(fā)藥、完成醫(yī)囑，書寫重復(fù)繁鎖的護(hù)理記錄，做本不是職責(zé)范圍內(nèi)的事如收費(fèi)、送標(biāo)本、領(lǐng) 物，基本上沒有把寶貴的時間放在幫助病人身上。 相當(dāng)多的護(hù)士看不清現(xiàn)狀和未來， 看不到 自己應(yīng)該怎樣去發(fā)展， 護(hù)士的價值

10、觀不清晰的， 自以為年資就是資本， 忽略了能力的培養(yǎng)和 提高，在這樣的一個條件下，既沒有使病人得到滿意的服務(wù)也沒有在成長中得到快樂。（三）護(hù)理質(zhì)量管理模式問題1 質(zhì)控的檢查方式 目前質(zhì)控檢查仍然是護(hù)理質(zhì)量管理的唯一手段，質(zhì)控方式基本上是這樣，檢查、排名、 扣分（獎金）、批評，那么這種的質(zhì)控行為是從上而下，造成護(hù)士極大的逆反、抵觸和“抗 上”的心理。上級的檢查是年年有的，加上護(hù)理部，科室、科室長等每月每季自查自尋等這 些方面，造成了很多頻繁的檢查，多元化的工作指導(dǎo)，多方面的工作考核， 在加上一些教條 的工作形式， 以及質(zhì)控人員對?？谱o(hù)理知識缺乏認(rèn)識， 對?？谱o(hù)理工作缺乏指導(dǎo)的能力， 在 這種從上

11、到下的，非專業(yè)化的， 只以質(zhì)控為主的引導(dǎo)下， 護(hù)士非常容易出現(xiàn)極大的逆反、抵 觸和“抗上”的心理，導(dǎo)致質(zhì)量控制的結(jié)果事與愿違。上圖為醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量管理組織。2 質(zhì)檢過程中重規(guī)范化形式化，輕人性化和實(shí)效性，導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量管理水平在低位 徘徊。在質(zhì)控過程中片面地強(qiáng)調(diào)工作的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，忽略了病人和護(hù)士的感受，從護(hù)理 管理的制度到措施， 基本上都沒有緊貼臨床的實(shí)際。 比如過于強(qiáng)調(diào)病房的整潔， 規(guī)定我們的 床頭柜上只能放幾樣的物品， 而沒有考慮病人取物是否方便， 質(zhì)控人員在檢查危重病人的過 程中， 按照標(biāo)準(zhǔn)對齊床單整齊干凈的能定時幫助病者翻身的，基本上就不扣分了， 而此時患者的體位極不舒適， 質(zhì)控人員

12、并沒有去關(guān)注和發(fā)現(xiàn)， 檢查者注重的是規(guī)范化， 沒有看到患者 真正的需要，也沒有看到患者實(shí)際的護(hù)理效果，管理者對護(hù)理人員的工作規(guī)范化要求很高， 但又沒有必要的工作條件， 導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)際工作中執(zhí)行起來難度很大。 又如， 為了迎接質(zhì)量 檢查， 絕大多數(shù)醫(yī)院或個人都在作檢查前的準(zhǔn)備工作，對以往的工作做一些修正。 突擊性的質(zhì)量管理必定是高分低效， 使質(zhì)量檢查沒有發(fā)現(xiàn)一些真實(shí)的問題， 因而出現(xiàn)上次出現(xiàn)的問題 下次還是存在， 發(fā)現(xiàn)的問題永遠(yuǎn)大于解決的問題， 處理問題大于預(yù)防問題， 也就構(gòu)成了質(zhì)控 的無效環(huán)，護(hù)理管理水平總在低位徘徊。（四）護(hù)理質(zhì)量管理評價體系問題 目前我們國內(nèi)的護(hù)理質(zhì)量評價體系還不完善，缺少

13、對專科護(hù)理質(zhì)量的評價。護(hù)理質(zhì)量 評價體系是由一系列護(hù)理質(zhì)量評價組織、 評價內(nèi)容、評價標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)、 評價方法等構(gòu)成。行 使著質(zhì)量管理的職能確保護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。1. 護(hù)理質(zhì)控組織內(nèi)部控制力量過于強(qiáng)大， 護(hù)理管理人員素質(zhì)閱歷欠缺； 缺乏各專科的、 專業(yè)的臨床護(hù)理督導(dǎo)專家參與。綜合性三級醫(yī)院是由護(hù)理部 科護(hù)士長 護(hù)士長和科室質(zhì)控組長組成的三級 質(zhì)控， 來發(fā)揮管理職能， 取得了一定的優(yōu)化控制效果。從護(hù)理部到大科到病區(qū)，從科護(hù)士長 到病區(qū)護(hù)士長到質(zhì)控員， 再從護(hù)理質(zhì)量管理委員會到各個質(zhì)控小組， 在這樣強(qiáng)大的控制力量 下，檢查效果也是有的， 主要表現(xiàn)在護(hù)理差錯、事故得到了一定的控制，護(hù)士比較任勞任怨 的

14、完成本職工作， 病房的管理和基礎(chǔ)的工作也有了一定的保證， 但問題是， 護(hù)士主動思維和 解決問題的能力變得薄弱了。 另外在質(zhì)量評價組織成員中， 基本上是管理的人員為主， 沒有 專業(yè)的護(hù)理專家的參與， 由于不具備相應(yīng)?？频闹R， 因此在質(zhì)量督導(dǎo)的過程中， 沒有辦法 發(fā)現(xiàn)深度的?？瀑|(zhì)量問題，不能指導(dǎo)護(hù)士臨場工作，有的甚至給出一些錯誤的指導(dǎo)和指責(zé)， 造成很大的影響效果， 傷害了各級護(hù)士人員的自尊心， 影響到護(hù)士職業(yè)的信念， 有損護(hù)士隊(duì) 伍的穩(wěn)定性。2. 護(hù)理質(zhì)量評價內(nèi)容、評價標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)未能體現(xiàn) “ 以病人為中心 ” 的思想，專科 護(hù)理質(zhì)量評價滯后， 缺乏針對各專科特點(diǎn)的護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系。 致使?？?/p>

15、評價特異性差、 ?？苾?nèi)函質(zhì)量不高，已成為阻礙專科護(hù)理發(fā)展的又一個瓶頸。醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價內(nèi)容，評價的指標(biāo)，都是技術(shù)指標(biāo)，局限于臨床項(xiàng)目和流程的評估， 比較重形式的統(tǒng)一， 強(qiáng)調(diào)的是操作的標(biāo)準(zhǔn)化。 由于過多偏重于基礎(chǔ)質(zhì)量和常規(guī)工作， 且以檢 查護(hù)士常規(guī)工作為主， 內(nèi)容較少涉及病人及專科護(hù)理的需要， 導(dǎo)致患者不能從質(zhì)量管理中受 益。比如一級護(hù)理清洗口腔的標(biāo)準(zhǔn)： 未稱呼病人及說明解釋， 未放彎盤于頜下，未觀察口腔 情況，壓舌板、上血鉗、鑷子使用不當(dāng)，清洗口腔順序混亂，動作不輕穩(wěn)等等，一項(xiàng)不合要 求扣 1 分，從這個標(biāo)準(zhǔn)上看都是為了考核護(hù)士而制定的， 沒有和病人評價相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。 護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)的導(dǎo)向

16、問題， 從二十世紀(jì)七十年代評價護(hù)理質(zhì)量系統(tǒng)誕生開始， 評價指標(biāo) 在分級醫(yī)院的評審， 對工作質(zhì)控深入開展都起到很好的監(jiān)控作用， 但是隨著改革的進(jìn)一步深 化，改革和發(fā)展使分科不斷細(xì)化， 國家級的省級的還有市一級的重點(diǎn)專科和專病治療中心在 不斷涌現(xiàn)， 這對?？谱o(hù)理提出了很大的挑戰(zhàn)。 護(hù)理相匹配的評價指標(biāo)相對比較滯后。 目前沿 用的都是以護(hù)理技術(shù)為主的評價指標(biāo)，其重點(diǎn)停留在對護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目和臨床護(hù)理流程的評 估。評價指標(biāo)主要有以下幾個方面： 特一級護(hù)理合格率、 急救物品完好率、 護(hù)理文件書寫合 格率、護(hù)理技術(shù)操作合格率、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率、差錯發(fā)生率、年褥瘡發(fā)生率、一人 一針一管合格率、 病人滿意率

17、等等， 基本上都是基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)的評估。 而對于反映患者一般 狀況的指標(biāo)，比如病人接受心理治療的結(jié)果， 出院指導(dǎo)的準(zhǔn)確率， 及時率， 以及與患者當(dāng)前 相匹配的一些指標(biāo)，使用藥物錯誤的發(fā)生次數(shù)、高危藥物外滲的發(fā)生率、患者跌倒發(fā)生率、 失禁病人皮膚損傷發(fā)生率、 運(yùn)送患者意外事件發(fā)生率、 深靜脈血栓的發(fā)生率等等， 也都沒能 列入其中。使廣大的臨床護(hù)士和管理者是為了應(yīng)對檢查而去抓質(zhì)量的， 而不是為了提高護(hù)理質(zhì)量， 不利于創(chuàng)新， 這樣檢查的導(dǎo)向也禁固了我們的思維， 比如我們護(hù)理管理者從行政管理的思維 出發(fā)， 不斷地細(xì)化檢查標(biāo)準(zhǔn)，但由于剝離臨床實(shí)際，并沒有告訴護(hù)士們該如何去做，也沒有 考慮到我們的評價標(biāo)準(zhǔn)對

18、護(hù)士的工作是否具有良好的指導(dǎo)性， 一方面一線護(hù)士護(hù)理患者的專 業(yè)技術(shù)與水平，在醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量定理評價系統(tǒng)中并沒有得到體現(xiàn)，護(hù)理檢查的針對性不強(qiáng)， 以檢查滿分為目標(biāo)， 患者需求有什么變化或患者是否有這種需求不清楚。 從而也沒有改進(jìn)質(zhì) 量的措施。（五）護(hù)理隊(duì)伍綜合素質(zhì)不高，?？谱o(hù)理欠缺，臨床護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)亟待加強(qiáng) 隨著醫(yī)院的編制，體制改革的發(fā)展，護(hù)理人員的結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大的變化，大批年輕的 護(hù)理人員涌入，臨床一線工作的護(hù)士都比較年輕，職稱、資歷都比較低，在臨床經(jīng)驗(yàn)、知識 與技能結(jié)構(gòu)還有服務(wù)意識和服務(wù)能力方面與人民群眾的需求和期望都存在比較大的差距， 與 診療技術(shù)不斷進(jìn)步和臨床醫(yī)學(xué)不斷?？苹冒l(fā)展也存在比較大的差距， 難以滿足我們目前專 科護(hù)理工作的需求。比如護(hù)士不能正確運(yùn)用護(hù)理程序進(jìn)行護(hù)理，觀察病情不