消化性潰瘍的治療

1、消化性潰瘍的治療治療的目的是消除病因、緩解癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。針對(duì)病因的治療如根除幽門(mén)螺桿菌，有可能徹底治愈潰瘍病，是近年消化性潰瘍治療的一大進(jìn)展。（一）一般治療生活要有規(guī)律，避免過(guò)度勞累和精神緊張。注意飲食規(guī)律，戒煙、酒。服用NSAID者盡可能停用，即使未用亦要告誡患者今后慎用。（二）治療消化性潰瘍的藥物及其應(yīng)用治療消化性潰瘍的藥物可分為抑制胃酸分泌的藥物和保護(hù)胃黏膜的藥物兩大類(lèi)(表45-1)，主要起緩解癥狀和促進(jìn)潰瘍愈合的作用，常與根除幽門(mén)螺桿菌治療配合使用。現(xiàn)就這些藥物的作用機(jī)制及臨床應(yīng)用分別簡(jiǎn)述如下：1抑制胃酸藥物潰瘍的愈合與抑酸治療的強(qiáng)度和時(shí)間成正比。抗酸藥具中和胃

2、酸作用，可迅速緩解疼痛癥狀，但一般劑量難以促進(jìn)潰瘍愈合，故目前多作為加強(qiáng)止痛的輔助治療。H2受體拮抗劑(H2RA)可抑制基礎(chǔ)及刺激的胃酸分泌，以前一作用為主，而后一作用不如PPI充分。使用推薦劑量各種H2RA潰瘍愈合率相近，不良反應(yīng)發(fā)生率均低。西咪替丁可通過(guò)血腦屏障，偶有精神異常不良反應(yīng)；與雄性激素受體結(jié)合而影響性功能；經(jīng)肝細(xì)胞色素P(450)代謝而延長(zhǎng)華法林、苯妥英鈉、茶堿等藥物的肝內(nèi)代謝。雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁上述不良反應(yīng)較少。已證明H2 RA全日劑量于睡前頓服的療效與1日2次分服相仿。由于該類(lèi)藥物價(jià)格較PPI便宜，臨床上特別適用于根除幽門(mén)螺桿菌療程完成后的后續(xù)治療，及某些情況下預(yù)防

3、潰瘍復(fù)發(fā)的長(zhǎng)程維持治療（詳后）。質(zhì)子泵抑制劑(PPI)作用于壁細(xì)胞胃酸分泌終末步驟中的關(guān)鍵酶H+-K+ ATP酶，使其不可逆失活，因此抑酸作用比H2 RA更強(qiáng)且作用持久。與H2RA相比，PPI促進(jìn)潰瘍愈合的速度較快、潰瘍愈合率較高，因此特別適用于難治性潰瘍或NSAID潰瘍患者不能停用NSAID時(shí)的治療。對(duì)根除幽門(mén)螺桿菌治療，PPI與抗生素的協(xié)同作用較H2RA好，因此是根除幽門(mén)螺桿菌治療方案中最常用的基礎(chǔ)藥物。使用推薦劑量的各種PPI，對(duì)消化性潰瘍的療效相仿，不良反應(yīng)均少。2保護(hù)胃黏膜藥物 硫糖鋁和膠體鉍目前已少用作治療消化性潰瘍的一線(xiàn)藥物。枸櫞酸鉍鉀（膠體次枸櫞酸鉍）因兼有較強(qiáng)抑制幽門(mén)螺桿菌作

4、用，可作為根除幽門(mén)螺桿菌聯(lián)合治療方案的組分，但要注意此藥不能長(zhǎng)期服用，因會(huì)過(guò)量蓄積而引起神經(jīng)毒性。米索前列醇具有抑制胃酸分泌、增加胃十二指腸黏膜的黏液及碳酸氫鹽分泌和增加黏膜血流等作用，主要用于NSAID潰瘍的預(yù)防，腹瀉是常見(jiàn)不良反應(yīng)，因會(huì)引起子宮收縮故孕婦忌服。（三）根除幽門(mén)螺桿菌治療對(duì)幽門(mén)螺桿菌感染引起的消化性潰瘍，根除幽門(mén)螺桿菌不但可促進(jìn)潰瘍愈合，而且可預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)，從而徹底治愈潰瘍。因此，凡有幽門(mén)螺桿菌感染的消化性潰瘍，無(wú)論初發(fā)或復(fù)發(fā)、活動(dòng)或靜止、有無(wú)合并癥，均應(yīng)予以根除幽門(mén)螺桿菌治療。1根除幽門(mén)螺桿菌的治療方案 已證明在體內(nèi)具有殺滅幽門(mén)螺桿菌作用的抗生素有克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑（

5、或替硝唑）、四環(huán)素、呋喃唑酮、某些喹喏酮類(lèi)如左氧氟沙星等。PPI及膠體鉍體內(nèi)能抑制幽門(mén)螺桿菌，與上述抗生素有協(xié)同殺菌作用。目前尚無(wú)單一藥物可有效根除幽門(mén)螺桿菌，因此必須聯(lián)合用藥。應(yīng)選擇幽門(mén)螺桿菌根除率高的治療方案力求一次根除成功。研究證明以PPI或膠體鉍為基礎(chǔ)加上兩種抗生素的三聯(lián)治療方案有較高根除率（表4-5-2）。這些方案中，以PPI為基礎(chǔ)的方案所含PPI能通過(guò)抑制胃酸分泌提高口服抗生素的抗菌活性從而提高根除率，再者PPI本身具有快速緩解癥狀和促進(jìn)潰瘍愈合作用；因此是臨床中最常用的方案。而其中，又以PPI加克拉霉素再加阿莫西林或甲硝唑的方案根除率最高。幽門(mén)螺桿菌根除失敗的主要原因是患者的服藥

6、依從性問(wèn)題和幽門(mén)螺桿菌對(duì)治療方案中抗生素的耐藥性。因此，在選擇治療方案時(shí)要了解所在地區(qū)的耐藥情況，近年世界不少?lài)?guó)家和我國(guó)一些地區(qū)幽門(mén)螺桿菌對(duì)甲硝唑和克拉霉素的耐藥率在增加，應(yīng)引起注意。呋喃唑酮（200mg/d，分2次）耐藥性少見(jiàn)、價(jià)廉，國(guó)內(nèi)報(bào)道用呋喃唑酮代替克拉霉素或甲硝唑的三聯(lián)療法亦可取得較高的根除率，但要注意呋喃唑酮引起的周?chē)窠?jīng)炎和溶血性貧血等不良反應(yīng)。治療失敗后的再治療比較困難，可換用另外兩種抗生素（阿莫西林原發(fā)和繼發(fā)耐藥均極少見(jiàn)，可以不換）如PPI加左氧氟沙星(500mg/d，每天1次)和阿莫西林，或采用PPI和膠體鉍合用再加四環(huán)素（1500mg/d，每天2次）和甲硝唑的四聯(lián)療法。2

7、根除幽門(mén)螺桿菌治療結(jié)束后的抗?jié)冎委熢诟拈T(mén)螺桿菌療程結(jié)束后，繼續(xù)給予一個(gè)常規(guī)療程的抗?jié)冎委煟ㄈ鏒U患者予PPI常規(guī)劑量、每日1次、總療程24周，或H2RA常規(guī)劑量、療程46周；GU患者PP1常規(guī)劑量、每日1次、總療程46周，或H2RA常規(guī)劑量、療程68周）是最理想的。這在有并發(fā)癥或潰瘍面積大的患者尤為必要，但對(duì)無(wú)并發(fā)癥且根除治療結(jié)束時(shí)癥狀已得到完全緩解者，也可考慮停藥以節(jié)省藥物費(fèi)用。3根除幽門(mén)螺桿菌治療后復(fù)查 治療后應(yīng)常規(guī)復(fù)查幽門(mén)螺桿菌是否已被根除，復(fù)查應(yīng)在根除幽門(mén)螺桿菌治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行，且在檢查前停用PPI或鉍劑2周，否則會(huì)出現(xiàn)假陰性?？刹捎梅乔秩胄缘?13)C或(14)C尿素呼

8、氣試驗(yàn)，也可通過(guò)胃鏡在檢查潰瘍是否愈合的同時(shí)取活檢做尿素酶及（或）組織學(xué)檢查。對(duì)未排除胃惡性潰瘍或有并發(fā)癥的消化性潰瘍應(yīng)常規(guī)進(jìn)行胃鏡復(fù)查。（四）NSAID潰瘍的治療、復(fù)發(fā)預(yù)防及初始預(yù)防對(duì)服用NSAID后出現(xiàn)的潰瘍，如情況允許應(yīng)立即停用NSAID，如病情不允許可換用對(duì)黏膜損傷少的NSAID如特異性COX-2抑制劑（如塞來(lái)昔布）。對(duì)停用NSAID者，可予常規(guī)劑量常規(guī)療程的H2RA或PPI治療；對(duì)不能停用NSAID者，應(yīng)選用PPI治療(H2RA療效差)。因幽門(mén)螺桿菌和NSAID是引起潰瘍的兩個(gè)獨(dú)立因素，因此應(yīng)同時(shí)檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌，如有幽門(mén)螺桿菌感染應(yīng)同時(shí)根除幽門(mén)螺桿菌。潰瘍愈合后，如不能停用NSAID

9、,無(wú)論幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性還是陰性都必須繼續(xù)PPI或米索前列醇長(zhǎng)程維持治療以預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)。對(duì)初始使用NSAID的患者是否應(yīng)常規(guī)給藥預(yù)防潰瘍的發(fā)生仍有爭(zhēng)論。已明確的是，對(duì)于發(fā)生NSAID潰瘍并發(fā)癥的高?；颊?，如既往有潰瘍病史、高齡、同時(shí)應(yīng)用抗凝血藥（包括低劑量的阿司匹林）或糖皮質(zhì)激素者，應(yīng)常規(guī)予抗?jié)兯幬镱A(yù)防，目前認(rèn)為PPI或米索前列醇預(yù)防效果較好。（五）潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防有效根除幽門(mén)螺桿菌及徹底停服NSAID，可消除消化性潰瘍的兩大常見(jiàn)病因，因而能大大減少潰瘍復(fù)發(fā)。對(duì)潰瘍復(fù)發(fā)同時(shí)伴有幽門(mén)螺桿菌感染復(fù)發(fā)（再感染或復(fù)燃）者，可予根除幽門(mén)螺桿菌再治療。下列情況則需用長(zhǎng)程維持治療來(lái)預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)：不能停用NSAID的潰瘍患者，無(wú)論幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性還是陰性（如前述）；幽門(mén)螺桿菌相關(guān)潰瘍，幽門(mén)螺桿菌感染未能被根除；幽門(mén)螺桿菌陰性的潰瘍（非幽門(mén)螺桿菌、非NSAID潰瘍）；幽門(mén)螺桿菌相關(guān)潰瘍，幽門(mén)螺桿菌雖已被根除，但曾有嚴(yán)重并發(fā)癥的高齡或有嚴(yán)重伴