異位妊娠的治療進(jìn)展

1、異位妊娠的治療進(jìn)展異位妊娠是婦產(chǎn)科的急腹癥之一， 是導(dǎo)致早期妊娠婦女死亡的首要原因，發(fā)達(dá)國家（北美、歐洲、新西蘭、日本）由于異位妊娠而死亡的女性占總死亡人數(shù)的4.9%。 近年來隨著婦科炎癥發(fā)病率的增加，異位妊娠發(fā)病率呈上升趨勢。由于超聲技術(shù)提高，快速、敏感的尿血 伊HCG的應(yīng)用，使異位妊娠得到早期診斷，為保守治療提供了時機(jī)，減輕了患者的痛苦，降低了病死率。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及微創(chuàng)理念的推廣， 對輸卵管妊娠的治療已從傳統(tǒng)的開腹切除輸卵管的單一模式逐漸向微創(chuàng)、 保守的多樣化治療過渡?，F(xiàn)就異位妊娠的治療進(jìn)展綜述如下。1 病因常見病因有慢性輸卵管炎導(dǎo)致輸卵管官腔粘連狹窄、 堵塞或管型扭曲， 阻礙孕卵的

2、正常運(yùn)送， 使之未到達(dá)宮腔即在輸卵管內(nèi)著床； 輸卵管過長等發(fā)育異常及輸卵管蠕動等生理功能異常亦可導(dǎo)致孕卵運(yùn)送障礙， 發(fā)生宮外孕； 輸卵管手術(shù)后可因瘢痕使官腔狹窄而致??； 盆腔子宮內(nèi)膜異位癥可導(dǎo)致盆腔內(nèi)廣泛粘連， 使輸卵管扭曲變形，蠕動受到影響，從而導(dǎo)致宮外孕；另外，孕卵的游走可因移行時間過長，孕卵未及到達(dá)宮腔即在輸卵管內(nèi)著床，引起宮外孕。2 診斷異位妊娠診斷的主要根據(jù)是病史、臨床癥狀、體征、后穹窿穿刺以及實(shí)驗(yàn)室檢查。 但常在輸卵管妊娠破裂流產(chǎn)， 腹腔內(nèi)出血，休克時才可以做出診斷， 且病情危重。 所以正確診斷意外妊娠必須依靠詳細(xì)了解病史，全面的查體， 并借助 B 超、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)等輔助才能確診。主

3、要包括血 HCG、血孕酮、B超、診斷性刮宮、后穹窿穿刺、腹腔鏡檢查。3 治療3.1 期待療法 期待療法是指對異位妊娠患者不予特殊處理，僅嚴(yán)密隨訪觀察， 以等待其自然痊愈。 部分異位妊娠胚胎種植部位不良， 在孕早期胚胎即可因血供營養(yǎng)和激素不足而死亡， 隨后自行吸收消失，故此類患者即使不予治療，仍有可能自行痊愈。期待療法避免了藥物治療引起的不良反應(yīng)和手術(shù)帶來的風(fēng)險， 但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。 一些文獻(xiàn)總結(jié)期待療法的指征應(yīng)為： 臨床上無癥狀；B-*IU/L并呈下降趨勢；異位包塊3cm；無胎心搏動； 無腹腔內(nèi)出血； 規(guī)律監(jiān)測直到臨床、超聲及生化學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常。 經(jīng)嚴(yán)格篩選后的異位妊娠患者， 經(jīng)期待治療后成

4、功率約為70%成功與否跟患者的年齡、初始孕酮及初始血伊HCG水平等因素有關(guān)。在觀察過程中，如出現(xiàn)內(nèi)出血癥狀或血伊HCG 水平持續(xù)不降 （或反而上升） 時， 仍應(yīng)改予藥物治療或手術(shù)治療。3.2 藥物治療 要為治療包括西藥治療、 中藥治療和中西藥結(jié)合治療。 西藥包括甲氨蝶呤（ MTX） 、 米非司酮、 氯化鉀、 高滲葡萄糖、前列腺素、放線菌素等，目前研究最多且應(yīng)用最廣泛的為MTX,其次為米非司酮。中藥包括天花粉、螟蚣、紫草、丹參、桃仁等。 藥物治療異位妊娠雖可使患者避免因手術(shù)而承受的痛苦，杜絕術(shù)后并發(fā)癥， 并最大限度保全患者的生育功能， 但其有一定的適用范圍。 選擇藥物治療常用參考標(biāo)準(zhǔn)為： 患者生

5、命體征平穩(wěn)，無明顯腹腔內(nèi)出血征象；B-*IU/L，連續(xù)兩次測血 &HCG呈上升趨勢或48h 下降15%； 盆腔包快直徑4cm ； 血常規(guī)、肝腎功能正常。以上治療方法成功率為68%95%不等?？偟膩碚f，藥物治療時間長，治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測各項指標(biāo)，如治療失敗仍需改手術(shù)治療。3.2.1 西藥治療3.2.1.1 氨甲喋呤（MTX） MTX 是最常見的治療輸卵管妊娠的藥物，治療方法有口服、靜脈注射、腹腔鏡或陰道超聲引導(dǎo)下局部注射， 是一種十分有效的葉酸拮抗劑， 可以抑制二氫葉酸還原酶，阻止嘌呤和嘧啶的合成，從而干擾DNA 的合成和細(xì)胞倍增， 用于殺滅異位妊娠中的滋養(yǎng)細(xì)胞， 從而使胚胎停止發(fā)育并

6、逐漸吸收，是治療異位妊娠的首選藥物。其用法包括： 系統(tǒng)性治療：MTX 1mg/ （kgK第1、3、5、7d肌內(nèi)注射，并給予甲酰 四氫葉酸鈣（CF） 0.1mg/ （kgd,第2、4、6、8d肌內(nèi)注射；單劑量治療：MTX 50mg/m2 ,單次肌內(nèi)注射，不需用 CF。應(yīng) 用 MTX 的禁忌癥包括： MTX 過敏、哺乳期、免疫缺陷、酒精中 毒、腎、肝或血液系統(tǒng)的功能失調(diào)。Kirk E等總結(jié)多篇文獻(xiàn)證實(shí)， MTX治療后47d內(nèi)血清HCG較治療前下降15%是MTX治療 有效的一個很好的指標(biāo)。3.2.1.2 米非司酮（ Ru486） 孕酮是啟動和維持妊娠的關(guān)鍵性激素， 而 Ru486 是孕酮拮抗劑。 可

7、競爭性結(jié)合孕激素的受體，起到阻斷靶器官水平孕酮作用。 其作用于蛻膜及絨毛， 抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖， 抑制絨毛的細(xì)胞增殖作用強(qiáng)于對蛻膜組織的作用， 它還誘導(dǎo)絨毛及蛻膜組織細(xì)胞凋亡，使其變性壞死，是 LH 分泌減少， 黃體溶解， 胚囊壞死而流產(chǎn)。 而且 Ru486 安全性好， 無明顯生殖毒性。異位妊娠是妊娠的特殊形式，同樣需要孕酮的維持。有文獻(xiàn)報道，米非司酮的療效與孕酮水平有明顯的數(shù)量相關(guān)性，高血清孕酮濃度反映了黃體的重要性，高孕酮濃度預(yù)示著單用MTX 治療會失敗。米非司酮能增加療效主要是通過其溶解黃體作用， 特別是黃體活躍的病例， 通過降低孕酮濃度來促進(jìn)滋養(yǎng)層壞死。因此血清孕酮濃度高的異位妊娠患者，

8、更應(yīng)選用 MTX 和 Ru486 聯(lián)用方案。3.2.1.3 MTX 與 Ru486 聯(lián)用方案 MTX 單一用藥效果并不令人滿意，有時需用幾個療程，而與Ru486 配伍則可發(fā)揮協(xié)同作用，加速絨毛、 胚囊壞死， 收到較好的治療效果。 MTX 和 Ru486 不同的作用機(jī)理， 而最終引起胚胎死亡的相同結(jié)局。 MTX 抑制滋養(yǎng)細(xì)胞分裂增殖， Ru486 促使已有的滋養(yǎng)細(xì)胞壞死、 溶解、 吸收，從而縮短病程。3.2.2 中藥療法 中藥在治療穩(wěn)定型異位妊娠方面有獨(dú)特的優(yōu)勢，中醫(yī)學(xué)將異位妊娠歸于瘀證，瘀阻下腹，不通則痛的實(shí)證。目前研究較多的殺胚藥物有天花粉、蜈蚣、紫草等。天花粉蛋白有致流產(chǎn)和抗早孕作用。 其

9、機(jī)制是： 能選擇性地使胎盤絨毛合體滋養(yǎng)細(xì)胞變性壞死， 解體的細(xì)胞碎片留在血竇中， 造成循環(huán)障礙和進(jìn)一步大量組織壞死。 胎盤絨毛損傷后， 孕激素下降至先兆流產(chǎn)水平以下。 由于胎盤形態(tài)和功能的嚴(yán)重?fù)p傷， 破壞了母體和胎兒之間的關(guān)系，造成流產(chǎn)。3.3 手術(shù)治療 手術(shù)治療是目前治療異位妊娠的主要手段， 與藥物治療相比，有以下特點(diǎn)： 可進(jìn)一步明確診斷； 對危重患者治療快捷、有效； 可同時探查內(nèi)生殖器情況。手術(shù)方式：手術(shù)方式分為根治性和保守性手術(shù)。 根治性術(shù)式包括切除患側(cè)輸卵管和切除患側(cè)附件，適用于以下患者： 無生育要求； 異位妊娠包快破裂，出血難以控制； 輸卵管廣泛損傷； 同一輸卵管重復(fù)異位妊娠； 絕育術(shù)后。保守性術(shù)式包括輸卵管壺腹部線性切開手術(shù) （開窗造口術(shù)） 、輸卵管傘端妊娠產(chǎn)物排出術(shù)和狹窄妊娠節(jié)段性切除術(shù)。 因輸卵管妊娠的發(fā)生部位以壺腹部最為多見，約占70%，故最常用的保守性手術(shù)為輸卵管線性切開術(shù)。 保守性手術(shù)適用于有生育要求、 生命征平穩(wěn)的患者。持續(xù)性異位妊娠是指手術(shù)后血&HCG持續(xù)不降，或下降緩慢，妊娠物未完全清除，殘留滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)存活。常見于輸卵管妊娠保守性手術(shù)后。 于術(shù)中或術(shù)后預(yù)防性使用 MTX ，可明顯降低持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率。 腹腔鏡手術(shù)是效價比最高的治療方法。治療后再次妊娠結(jié)局與治療方法、手術(shù)