護理文書書寫規(guī)范

1、護理文書書寫規(guī)范護理文書書寫規(guī)范 主講人:韓朝美第一節(jié)第一節(jié) 護理文書書寫基本要求護理文書書寫基本要求w 護理文書是指護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和。包括體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、護理記錄、手術(shù)清點記錄。根據(jù)醫(yī)療事故處理條例規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄屬于患者復(fù)印或復(fù)制資料的范圍。病歷紙張一律使用A4紙。護理文書書寫基本要求護理文書書寫基本要求w1、護理文書書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、簽全名，蓋章無效。w2、護理文書應(yīng)當使用黑筆書寫，有特殊要求者除外。護理文書書寫基本要求護理文書書寫基本要求w3、護理文書書寫應(yīng)當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正

2、確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙橫線畫在錯字上，在畫線的錯字上方簽全名（均用黑筆），并保持原記錄清晰可辨，且每一頁修改不超過3處，每一處不超過3個字。不得采用刀刮、膠粘、涂黑等方法掩蓋或去除原來的字跡。 護理文書書寫基本要求護理文書書寫基本要求w4、護理文書應(yīng)當使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文；藥品一律使用中文通用名或化學(xué)名稱，不得使用商品名。w5、護理文書應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫。實習(xí)護士、試用期護士寫的內(nèi)容，應(yīng)當經(jīng)過本科室執(zhí)業(yè)護士審閱、修改并簽全名（用黑筆）。護理文書書寫基本要求護理文書書寫基本要求w6、搶救危重患者時，當班護士應(yīng)在搶救后6

3、小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明“搶救記錄：“”。w7、日期用公歷年，時間用北京時間、24小時制記錄。文書中使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。護理文書書寫基本要求護理文書書寫基本要求w8、轉(zhuǎn)科病人由轉(zhuǎn)入科室在三測單上書寫轉(zhuǎn)入時間（包括手術(shù)室轉(zhuǎn)ICU），并填寫轉(zhuǎn)科護理記錄單（手術(shù)室填寫手術(shù)清點記錄）；墜床、跌倒危險評分在16分以上者應(yīng)填寫高危跌倒預(yù)報表，壓瘡危險評分在21分以上應(yīng)填寫難免壓瘡對策表、壓瘡患者應(yīng)填寫難免壓瘡對策表及壓瘡對策表并上報護理部。護理文書書寫基本要求護理文書書寫基本要求w9、轉(zhuǎn)床病人應(yīng)在當天所有記錄楣欄上標識（包括三測單、醫(yī)囑單、護理記錄單等），例：168，此表示

4、16床轉(zhuǎn)8床。w10、為了保持醫(yī)療護理記錄的一致性，負責護士與主管醫(yī)師應(yīng)多溝通和交流。第二節(jié)第二節(jié) 護理文書書寫內(nèi)容及要求護理文書書寫內(nèi)容及要求w一、入院患者護理評估單w二、體溫單w三、長期醫(yī)囑單w四、臨時醫(yī)囑單w五、護理記錄單w六、手術(shù)清點記錄w七、產(chǎn)科護理記錄單w八、新生兒護理記錄單一、入院患者護理評估單一、入院患者護理評估單 w入院患者護理評估是指護士對患者入院時基本護理信息收集后的記錄。w（一）內(nèi)容w1楣欄：包括病區(qū)、姓名、床號、住院號。w2一般資料：包括性別、年齡、職業(yè)、民族、籍貫、宗教、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療費用、家庭住址、聯(lián)系人、入院日期、入院方式、入院陪送、入院診斷等。一、入

5、院患者護理評估單一、入院患者護理評估單w3健康評估：包括既往病史、過敏史、飲食、睡眠、大便、小便、自理能力、肢體活動、帶管情況、生命體征、意識狀態(tài)、皮膚完整性、壓瘡、視力、聽力、情緒、職業(yè)狀態(tài)、家屬狀態(tài)等。一、入院患者護理評估單一、入院患者護理評估單w4壓瘡危險因子評分表：包括意識狀態(tài)、排泄狀態(tài)、活動能力、微循環(huán)狀況、皮膚及皮下脂肪、溫度、肌力、藥物、局部感覺及認知、體重、危險度等。w5墜床、跌倒危險因子評分表：包括年齡、既往史、感覺、機能障礙、活動范圍、認知、排泄、藥物、危險度等。w6評估日期及簽名。一、入院患者護理評估單一、入院患者護理評估單w(二二)要求要求w1.入院患者護理評估應(yīng)由護士

6、在本班內(nèi)完成。w2.入院患者護理評估填寫要求無漏項，評估后應(yīng)在所選項目前的方格內(nèi)以“”表示。w3.有既往病史者，應(yīng)寫明過去所患疾病的醫(yī)療診斷及手術(shù)名稱。w4.有過敏史者，應(yīng)用紅筆填寫過敏的藥物或食物名稱，過敏藥物同時記錄在三測單上。一、入院患者護理評估單一、入院患者護理評估單w5.飲食異常者，應(yīng)注明吞咽困難、咀嚼困難、管飼等。有特殊嗜好者應(yīng)注明，如煙、酒、喜酸、喜辣等。w6.睡眠使用藥物時，應(yīng)詳細寫明藥名、劑量。w7.安置各種引流管者，應(yīng)注明管道名稱、部位，并在護理記錄單上記錄是否通暢及其色、量。w8.皮膚有破損和（或）壓瘡時，應(yīng)注明部位，詳細情況記入護理記錄。w9.視力、聽力有障礙應(yīng)具體描述

7、，如近視、遠視、青光眼、白內(nèi)障等，如為特殊情況則如實注明，如：昏迷、嬰兒等。一、入院患者護理評估單一、入院患者護理評估單w10.對壓瘡及墜床、跌倒危險因子評估表逐項進行評估。壓瘡危險因子評分表必須有評分才能判斷有無發(fā)生壓瘡的可能性；墜床、跌倒如果有危險因子存在，則在相對應(yīng)的項目內(nèi)評分。病情發(fā)生變化時如危重、手術(shù)患者應(yīng)隨時評估，并將分值及護理措施記錄在護理記錄單上；不存在危險因子的項目用“/”填寫。w11.患者出現(xiàn)疼痛應(yīng)隨時進行評估。描述數(shù)字評估為幾級或面容評估為幾分，并將評估結(jié)果及處理措施記錄在護理記錄單上。 二、體溫單二、體溫單w(一一)內(nèi)容內(nèi)容w1楣欄：包括病區(qū)、姓名、年齡、性別、床號、住

8、院號、入院日期及頁碼。w2一般項目欄：包括日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)。w3生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記欄及呼吸、血壓記錄區(qū)。w4特殊項目欄：包括入量、出量、尿量、大便、體重、身高、藥物過敏及空格欄。二、體溫單w1楣欄、一般項目欄、呼吸、血壓及特殊項目欄均使用黑筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。填寫完整、準確，無漏項。w2日期：入院日期及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：20150326）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日。w3住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。w4手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，

9、若在14天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫 二、體溫單w5生命體征繪制欄：要求書寫規(guī)范，繪制清晰，點圓線直，點線分明，大小粗細、顏色深淺一致，卷面清潔。w(1)4042之間的記錄：應(yīng)當用紅筆縱向頂格填寫入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、出院、死亡、外出、拒測等。除手術(shù)、外出、拒測不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)科時間由轉(zhuǎn)入科室書寫；“手術(shù)”應(yīng)在術(shù)時書寫。死亡時間應(yīng)當以“死亡于X時X分”的方式表述。手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)有生命體征記錄。5生命體征繪制欄w(2)體溫：體溫符號：口溫以藍“”表示，腋溫以藍“”表示，肛溫以藍“”表示。每小格為0.1，按實際測量度

10、數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單3542之間，相鄰溫度用藍線相連。入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、出生后每日監(jiān)測三次（7、11、19），連續(xù)三天正常者每日監(jiān)測一次；39以上者每日監(jiān)測六次；連續(xù)三天低于39而高于正常體溫（37.5）者每日監(jiān)測四次；連續(xù)三天正常后每日繪制一次?；颊咭蚬释獬?，回病房后補測的三測應(yīng)記錄于相應(yīng)時間欄內(nèi)，并記錄在護理記錄單上。 (2)體溫w外出或拒絕測量體溫者，體溫單上不繪制，相鄰兩次體溫記錄不連線。24小時外出者自外出之日起，每天在“15”的時間欄內(nèi)填寫“外出”；拒測者在相應(yīng)欄內(nèi)寫“拒測”。體溫不升時，將“不升”二字寫在35線以下或用藍筆在35處頂格用“” 表示，與前后所測體溫不連線。

11、物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅 “”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連假如體溫不降反而上升則用紅實線與降溫前體溫相連。5生命體征繪制欄w(3)脈搏：脈搏符號：以紅“”表示，每小格為2次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再在體溫符號外劃紅“”；如為肛溫，則在藍“”內(nèi)畫紅“”。脈搏180次/分時，在42線上的相應(yīng)空格欄內(nèi)填寫數(shù)值。5生命體征繪制欄w(4)呼吸：以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸應(yīng)當記錄在上方。使用呼吸機患者的呼吸以R

12、表示，在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫R。5生命體征繪制欄w(5)血壓：記錄頻次：新入院患者當日應(yīng)當測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當標注。醫(yī)囑開出測血壓Qd只記錄在體溫單上。記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。單位: 毫米汞柱（mmHg）。6特殊項目欄w包括入量、出量、尿量、大便、體重、身高、藥物過敏等需觀察和記錄的內(nèi)容。w(1)入量：記錄頻次：應(yīng)當將前一日24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。不足24小時者按實時記錄。單位：毫升（ml）。w(2)出量：記錄頻次：應(yīng)當將前一日24小時總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1

13、次。不足24小時者按實時記錄如19小時總結(jié)。單位：毫升（ml）。6特殊項目欄w(3)尿量：記錄頻次：應(yīng)當將前一日24小時尿量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。不足24小時者按實時記錄。單位：毫升（ml）。w(4)大便：記錄頻次：應(yīng)當將前1日24小時大便次數(shù)記錄在15:00相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛門。單位：次/日。6特殊項目欄w(5)體重：記錄頻次：新入院患者當日應(yīng)當測量

14、體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。特殊情況：入院時或住院期間因病情不能測量體重時，分別用“平車、“臥床”表示。單位：公斤（kg）。w(6)身高：記錄頻次：新入院患者當日應(yīng)當測量身高并記錄。單位：厘米（cm）。6特殊項目欄w(7)藥物過敏：患者如有藥物過敏史，應(yīng)用紅筆填寫過敏藥物。多種藥物過敏時，依次填寫，每欄只填寫一種藥物，三種以上的藥物過敏就在三測單過敏欄內(nèi)用紅筆填寫高敏體質(zhì)。w(8)空格欄：可作為需觀察增加內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等。6特殊項目欄w7血壓、體重應(yīng)按醫(yī)囑或護理常規(guī)（無醫(yī)囑者）測量并記錄，每周至少1次；入院當天應(yīng)有血壓、體重的記錄；手術(shù)當天術(shù)前應(yīng)有體溫、脈搏、呼吸、血

15、壓記錄。7歲以下患兒只測體溫，血壓、脈搏、呼吸均免測（醫(yī)囑有特殊要求者一律記在護理記錄單上）。三、長期醫(yī)囑單三、長期醫(yī)囑單w長期醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的按時間反復(fù)執(zhí)行的書面醫(yī)囑。長期醫(yī)囑有效時間一般在24小時以上，如果未停止，則一直有效。三、長期醫(yī)囑單三、長期醫(yī)囑單w(一一)內(nèi)容內(nèi)容w1楣欄：包括姓名、科室、床位、住院號及頁碼。w2表格：包括起始日期、時間、醫(yī)囑內(nèi)容及停止醫(yī)囑日期、時間、醫(yī)師和護士簽名。三、長期醫(yī)囑單三、長期醫(yī)囑單w(二二)要求要求w1長期醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)生書寫在長期醫(yī)囑單上。開停醫(yī)囑時，醫(yī)生、護士應(yīng)在醫(yī)囑的最后一行簽全名。w2開立分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、重整等

16、醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動停止，處理、核對該類醫(yī)囑的護士應(yīng)簽名。四、臨時醫(yī)囑單四、臨時醫(yī)囑單w臨時醫(yī)囑是指醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的，有效時間在24小時之內(nèi)，一般僅執(zhí)行1次的書面醫(yī)囑。有的醫(yī)囑需立即執(zhí)行，部分醫(yī)囑有限定執(zhí)行的時間，如手術(shù)、檢查、X線攝片等。四、臨時醫(yī)囑單四、臨時醫(yī)囑單w(一一)內(nèi)容內(nèi)容w1楣欄：包括姓名、科室、床位、住院號及頁碼。w2表格：包括日期、時間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、處理護士簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士和核對護士簽名。四、臨時醫(yī)囑單四、臨時醫(yī)囑單w(二二)要求要求w 1醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫到臨時醫(yī)囑單上。w 2“護士簽名欄”由處理醫(yī)囑的護士簽名。w 3輸血需兩人核對后方可執(zhí)行

17、，執(zhí)行者與核對者均應(yīng)在“執(zhí)行護士簽名”欄內(nèi)簽名（上下排列），同時在輸血報告單的執(zhí)行欄中兩人簽名。四、臨時醫(yī)囑單四、臨時醫(yī)囑單w4醫(yī)囑取消時，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消”，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。w5今晚、明晨禁食等醫(yī)囑由負責護士通知患者并簽名，執(zhí)行時間為通知患者的時間。w6要求立即執(zhí)行的“st”醫(yī)囑，應(yīng)及時執(zhí)行。四、臨時醫(yī)囑單四、臨時醫(yī)囑單w7臨時備用的“s.o.s”醫(yī)囑，僅在12小時內(nèi)有效。若在12小時內(nèi)未使用，則由護士用紅墨水筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明“未用”，并簽名。日間所開備用醫(yī)囑，只限白班執(zhí)行；晚夜班所開備用醫(yī)囑，只限晚夜班執(zhí)行，如果未執(zhí)行則交班時失效。四、臨時醫(yī)

18、囑單四、臨時醫(yī)囑單w8各種藥物過敏試驗，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標示符號表示。陽性結(jié)果用紅筆記錄為“（+）”；陰性結(jié)果用黑筆記錄為“（）”。其執(zhí)行時間欄內(nèi)簽寫做皮試時間。w 9因故（如缺藥、拒絕執(zhí)行等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時間欄內(nèi)用紅筆標明“拒”或“缺”，并用黑筆在簽名欄內(nèi)簽名。四、臨時醫(yī)囑單四、臨時醫(yī)囑單w10須執(zhí)行兩次以上的臨時醫(yī)囑，只簽第一次執(zhí)行的時間和姓名，其余次數(shù)均記錄在護理記錄單上；破傷風(fēng)抗毒素等需要脫敏注射的藥物由醫(yī)生開出醫(yī)囑，護士在第一次執(zhí)行時簽名，并將過敏情況及用藥后反應(yīng)記錄在護理記錄單上。 四、臨時醫(yī)囑單四、臨時醫(yī)囑單w11非搶救患者，禁止執(zhí)行口頭醫(yī)囑；搶救

19、患者時，下達口頭醫(yī)囑后，護士需復(fù)述一遍，并經(jīng)醫(yī)生核對藥物后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，應(yīng)督促醫(yī)生立即補開書面醫(yī)囑。w12護士可拒絕執(zhí)行不規(guī)范醫(yī)囑，如：無執(zhí)照醫(yī)生所開醫(yī)囑、醫(yī)囑字跡不清或涂改等。w13執(zhí)行護士與核對護士應(yīng)由兩人參與并簽名。五、護理記錄單五、護理記錄單w護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。五、護理記錄單五、護理記錄單w(一一)內(nèi)容內(nèi)容w1楣欄：包括病區(qū)、姓名、年齡、性別、床號、住院號、入院日期、診斷、頁碼。w2表格：包括日期、時間、意識、瞳孔、生命體征、血氧飽和度、吸氧、入量、出量、護理觀察欄及簽名欄等。五、護理記錄單五、護理記錄單w(二二)要求要求w1楣欄：

20、填寫完整、準確，無漏項。w2日期記錄第一應(yīng)記錄為為年“年 月 日”，時間具體到分鐘?？缒甑牡?次記錄應(yīng)寫“ 年 月 日”。w3意識：根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄等。五、護理記錄單五、護理記錄單w4瞳孔：單位為毫米（mm），瞳孔的觀察包括大小、兩側(cè)是否等大和對光反射。以患者的解剖學(xué)位置為準，大小用阿拉伯數(shù)字描述，記錄于瞳孔標識的正下方。對光反射存在用“+”，對光反射消失用“一”，對光反射遲鈍用“”表示，記錄于瞳孔標識的正上方。兩側(cè)瞳孔等大時，在瞳孔標識之間用“=”表示，記錄于瞳孔不等大時，在瞳孔標識之間用“”、“”或“”表示，如“”表示右側(cè)瞳孔大于左

21、側(cè)瞳孔；有特殊情況時應(yīng)注明，如“右失明”。五、護理記錄單五、護理記錄單w5體溫：單位為，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值。w6脈搏：單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值。w7呼吸：單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值。w8血壓：單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值。w9血氧飽和度（%）：根據(jù)實際填寫數(shù)值。五、護理記錄單五、護理記錄單w10吸氧：單位為升/分（L/min），直接在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，除鼻導(dǎo)管吸氧外，其它方式均須標識，如：“面罩：5”。w11.入量：單位為毫升（ml），包括使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等

22、。五、護理記錄單五、護理記錄單w12.出量：單位為毫升（ml），包括大小便、嘔吐物、引流物及管路情況等。管路護理根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等，并寫明量、顏色及性狀、是否通暢（用“”或“”表示），如不通暢，應(yīng)在護理觀察欄內(nèi)進行說明并采取措施。五、護理記錄單五、護理記錄單w13出入量總結(jié)：在入量的“名稱”欄內(nèi)注明“日間小結(jié)”或“24小時總結(jié)”，前者為7:00-19:00的出入量，后者為7:00至次日7:00的出入量,在其總數(shù)下方用紅筆標識雙橫線（如：800），不足24小時者應(yīng)寫具體時數(shù)，如“11小時總結(jié)”，如有余液應(yīng)記在日間小結(jié)或24小時總結(jié)后的時間段中。五、護理記錄單五、護

23、理記錄單w14因故停止或更換液體時，護士應(yīng)在入量欄內(nèi)注明丟棄量，并在數(shù)字前加“”（如：w100），同時在護理觀察欄內(nèi)說明原因。w15護理觀察欄：記錄內(nèi)容包括患者入院、手術(shù)前后、病情變化時、出院、停改與護理相關(guān)的醫(yī)囑以及需要說明的特殊情況等。具體要求如下：15護理觀察欄w(1)記錄應(yīng)及時，依日期順序記錄，體現(xiàn)病情的動態(tài)變化、記錄的連續(xù)性和完整性。w(2)根據(jù)病情決定記錄頻次：病.危重患者每天記錄一次；入院、手術(shù)當日及出院應(yīng)有記錄。患者病情變化隨時記錄。w(3)對于擇期手術(shù)患者，手術(shù)室護士在接到手術(shù)通知后應(yīng)進行術(shù)前訪視；術(shù)后三天內(nèi)應(yīng)進行術(shù)后訪視，并在護理記錄單上做好記錄。五、護理記錄單五、護理記錄

24、單w16重癥監(jiān)護患者可選用“重癥患者護理記錄單”表格。其記錄的書寫要求除與綜合版的護理記錄相同外，還增加了顱內(nèi)壓、中心靜脈壓、血糖、潮氣量、氣道阻力等監(jiān)測項目和翻身、吸痰等基礎(chǔ)護理項目。已實施的基礎(chǔ)護理項目，除體位外，其他如吸痰、口腔護理等以“”表示。需具體描述者，可在“護理觀察”欄內(nèi)記錄，如“吸出膿痰5mL”。五、護理記錄單五、護理記錄單w17書寫護理記錄時首行縮進一個字；每次記錄均須簽名，一次記錄多行時在最后一行簽名，記錄轉(zhuǎn)頁時兩頁均須簽名。（三）各種記錄的書寫格式w包括入院記錄、出院記錄、術(shù)前記錄、術(shù)后記錄、搶救記錄、交班記錄等。w(1)入院記錄：包括記錄時間、性別、年齡、主訴、入院時間

25、、意識、生命體征、陽性癥狀及體征，醫(yī)囑內(nèi)容、護理措施、給予入院健康宣教等。w(2)出院記錄：包括記錄時間、一般情況及?？魄闆r、出院醫(yī)囑、給予出院指導(dǎo)。（三）各種記錄的書寫格式w(3)術(shù)前記錄：包括記錄時間、擬行手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)前心理指導(dǎo)和相關(guān)訓(xùn)練等。w(4)術(shù)后記錄：包括記錄時間、手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)名稱、回房時間、意識、生命體征、體位、傷口及引流管情況、醫(yī)囑內(nèi)容、?？谱o理重點、其他要交代的注意事項等。（三）各種記錄的書寫格式w(5)搶救記錄：病情驟變或心跳呼吸停止的時間及臨床表現(xiàn)，如心跳呼吸驟停者應(yīng)記錄停止的時間，有無意識喪失、頸動脈搏動消失、瞳孔對光反射消失、心電圖成一

26、條直線等。立即采取的各種搶救措施如人工呼吸、胸外心臟按壓、吸氧、吸痰、用藥等。(5)搶救記錄w觀察記錄搶救措施及用藥的效果，如心電圖改變、生命體征、神志、瞳孔、面色、皮膚溫、濕度及臨床癥狀或體征的改善情況。如搶救未成功，患者死亡，應(yīng)記錄臨床死亡的指征及死亡時間，尸體料理等，具體描述格式：患者心跳、自主呼吸未恢復(fù)，血壓為0，心電圖呈一條直線，雙側(cè)瞳孔散大固定，各種反射消失，于幾時幾分臨床死亡，行尸體料理。（三）各種記錄的書寫格式w(6)交班記錄：包括記錄時間、患者的精神、飲食、睡眠、心理及癥狀、體征是否好轉(zhuǎn)或消失，針對現(xiàn)有問題采取的治療、護理措施及交班重點內(nèi)容等。w(7)護理查房記錄：護士長、護理部查看病危患者后由責任護士書寫指導(dǎo)意見，具體格式：職務(wù)+姓名+指導(dǎo)意見；查房記錄應(yīng)另起一行。 （三）各種記錄的書寫格式w(8)病情變化時記錄(包括檢查結(jié)果異常)：有客觀、真實的數(shù)值、參數(shù)和癥狀、體征或主訴，不作主觀推斷，體現(xiàn)?？萍膊『妥o理特點；按“問題處理效果”三段式連續(xù)記錄。病情變化時，按問