無創(chuàng)機(jī)械通氣慢性阻塞性肺疾病急性呼吸衰竭患者價值

1、無創(chuàng)機(jī)械通氣慢性阻塞性肺疾病急性呼吸衰竭患者價值    【摘要】 目的 探討無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）在慢性阻塞性肺疾病急性加劇致急性呼吸衰竭患者中的應(yīng)用價值。方法 20例重度高碳酸血癥呼吸衰竭（HRF）患者進(jìn)行雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）,監(jiān)測治療前后動脈血氣（pH、PaCO2、PaO2）。結(jié)果 20例重度高碳酸血癥呼吸衰竭（HRF）患者中，15例重癥呼吸監(jiān)護(hù)病房（RICU）面罩BiPAP成功患者治療前動脈血氣（pH 、PaCO2、PaO2）和RR（呼吸頻率）分別為：7.23±0.05、104±14mmHg、84±30mm

2、Hg和34.6±8.5次/min，治療后分別為：7.38±0.05、67±8mmHg、73±5mmHg和18±3次/min，兩者差異有顯著性（P<0.05）。結(jié)論 無創(chuàng)機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性呼吸衰竭有顯著療效。        【關(guān)鍵詞】 慢性阻塞性肺疾病；無創(chuàng)機(jī)械通氣；呼吸衰竭         The application value of noninvasive mechnic

3、al ventilation in patients of chronic obstructive pulmonary disease complicated with acute respiratory failure            【Abstract】 Objective To discuss the value of noninvasive mechanical ventilation (NIV) in the practice of the patients who h

4、ave acute respiratory failure which was accumulated urgently from chronic obstructive pulmonary disease(COPD).Methods 20 patients with serious hypercapnic respiratory failure (HRF) have been treated with bi-level positive airway pressure（BiPAP）, the arterial blood gas before and after the treatment

5、have been detected for analysis.Results Among the 20 patients, 15 ones which are in RICU with BiPAP have been improved effectively. The arterial blood gas（pH、PaCO2、PaO2） and RR before the treatment are 7.23±0.05,104±14mmHg，84±30mmHg，34.6±8.5/min，respectively; and after the treatm

6、ent are 7.38±0.05,67±8mmHg，73±5mmHg，18±3/min，which diversifies distinctively，and P<0.05。Conclusion The method of noninvasive mechanical ventilation has distinct effect to emergent acute respiratory failure with chronic impede lung disease.      &#

7、160; 【Key words】 chronic obstructive pulmonary disease;noninvasive mechanical ventilation;respiratory failure        慢性阻塞性肺疾病（COPD）是慢性支氣管炎和肺氣腫導(dǎo)致的進(jìn)行性氣流受限并不能完全可逆的疾病。其發(fā)病率和死亡率均較高。無創(chuàng)通氣（non-invasive ventilation,NIV）是指不經(jīng)氣管插管而增加肺泡通氣的一系列方法的總稱，主要指經(jīng)鼻面罩進(jìn)行的正壓通氣，20世紀(jì)90年代來，NIV正成為

8、在COPD呼吸衰竭患者的一線治療方法。無創(chuàng)通氣（NIV）設(shè)備和技術(shù)的成熟，可使COPD急性加重期患者PaCO2下降，減輕呼吸困難，從而降低氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣的使用，縮短住院天數(shù)，降低患者病死率，使一部分患者可以有效地避免有創(chuàng)機(jī)械通氣的使用，從而減少并發(fā)癥。        1 資料與方法        1.1 一般資料 20例重度高碳酸血癥呼衰（HRF）患者，男12例，女8例，平均年齡74.1±8.5歲（5685歲）。均有失代償性呼吸性酸中毒動

9、脈血二氧化碳分壓（PaCO2）>80mmHg,pH<7.35,因高齡、慢性肺胸疾病終末期和（或）全身情況差，患者本人或家屬對氣管插管拒絕或猶豫，征得患者和家屬同意后，用硅膠膜口鼻面罩接雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）。        1.2 方法 20例患者均采用壓力支持（PSV）呼氣末正壓（PEEP）模式。吸氣正壓（IPAP）從68cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)開始，呼氣正壓（EPAP）從34cmH2O開始，根據(jù)患者生理需求和耐受程度逐漸上調(diào)IPAP至1520cmH2O，EPAP在46cmH2O,

10、控制吸入氧流量或濃度使動脈血氧飽和度略高于%。病情好轉(zhuǎn)后逐漸下調(diào)參數(shù)，間斷延長停機(jī)時間并轉(zhuǎn)為鼻導(dǎo)管吸氧，直至完全撤離。床邊專人管理，幫助清醒患者咳痰等，備纖維支氣管鏡和插管器材。例患者于面罩通氣當(dāng)日或次日放置胃管以利鼻飼和防止誤吸、上消化道出血與胃脹氣。測定動脈血氣（pH、PaCO2、PaO2）。        1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 組內(nèi)比較用配對樣本t檢驗，組間計量資料比較用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用四格表精確檢驗法。        2 結(jié)果 &

11、#160;      20例患者中15例病情穩(wěn)定脫機(jī)后從重癥呼吸監(jiān)護(hù)病房（RICU）轉(zhuǎn)入普通病房（成功組，成功率75%），除2例COPD患者因肺功能極差需繼續(xù)在普通病房間歇面罩BiPAP和1例1周后因肺部再感染病情加重死亡外，其余12例（60%）出院。5例面罩BiPAP失?。ㄊ〗M，失敗率25%），患者中4例死亡（RICU病死率為20%）。失敗組中，1例格林-巴利綜合征和4例COPD動脈血氣一度改善，前者因原發(fā)病不治死亡，4例COPD患者反復(fù)出現(xiàn)痰液阻塞，1例經(jīng)氣管插管搶救成功，3例家屬放棄搶救死亡。成功組與失敗組動脈血氣和RR的變化見表1、2

12、。成功組與失敗組間通氣前以及通氣后4h內(nèi)血氣檢測值和RR皆差異無顯著性，但24h后失敗組上述指標(biāo)趨于惡化（表1和表2）。 表1 15例RICU面罩BiPAP成功患者動脈血氣和RR變化 （略） 注：與通氣前比較*P<0.05, *P<0.01;與通氣后12h比較P<0.05；與通氣后24h比較P<0.05 表2 5例RICU面罩BiPAP失敗患者動脈血氣和RR變化 （略）注：與通氣前比較*P<0.05     成功組與失敗組間年齡73.6±8.3歲與74.1±8.6歲和神志不清所占比例（8/15與2/5）相近（P均&

13、gt;0.05）;既往用過鼻（面）罩（10/15與1/5）、支氣管痙攣（7/15與2/5）、急性左心功能不全（6/15與1/5）和肺炎（6/15與0/5）成功組較多，急性腎功能衰竭（1/15與1/5）、上消化道大出血（0/15與1/5）和明顯躁動不安（0/15與1/5）失敗組較多，但因例數(shù)較少，差異均無顯著性（P均>0.05）；4例痰液堵塞均在失敗組（P=0.002）。        3 討論        近年來經(jīng)鼻（面）罩機(jī)械通氣（MV）已廣泛應(yīng)

14、用于治療COPD急性加重等所致輕中度HRF，但在重度患者中的應(yīng)用須慎重2。本組20例重度HRF患者，通氣前pH和PaCO2均值分別為7.24和102.5mmHg,因患者病情及根據(jù)家屬意愿，無法立即進(jìn)行有創(chuàng)MV，故試用NIV。結(jié)果RICU搶救成功率高達(dá)75%，RICU病死率為20.0%，并使60.0%的患者康復(fù)出院，與Meduri等3的報道相似。本組患者搶救成功率較高的原因主要有：（1）COPD和胸廓畸形等所致HRF發(fā)展相對緩慢，允許患者自身代償，20例患者中，13例通氣前PaCO2在100mmHg以上，但所有患者pH值均在7.15以上，對人體相對安全；（2）HRF患者當(dāng)PaCO2大于80mmH

15、g時，后者與肺泡通氣量呈陡直的線性關(guān)系，只要通氣量輕度增加，PaCO2即顯著下降，pH也因此改善，且依COPD等所致HRF的MV目標(biāo)4，面罩MV容易滿足上述要求；（3）Hoo等認(rèn)為面罩能密閉、較少漏氣者、能配合、有牙齒等具有較高成功率5 。（4）根據(jù)患者病情及不同階段的呼吸生理需求設(shè)置適當(dāng)?shù)腗V參數(shù)并及時防治相關(guān)并發(fā)癥6。本組資料還顯示，即使在面罩MV失敗組，其最初（4h內(nèi)）的血氣變化仍有改善。因此，對COPD急性加劇導(dǎo)致的急性呼衰，無創(chuàng)通氣可減輕呼吸肌疲勞，降低呼吸功耗，防止呼吸生理的進(jìn)一步惡化，保護(hù)各重要臟器的功能，對經(jīng)過選擇的一部分患者可以有效地避免有創(chuàng)機(jī)械通氣的使用，并可以降低住院時間

16、和并發(fā)癥?？傊?，本組資料表明如果NIV使用得當(dāng)，其對COPD等所致的重度HRF也有顯著療效，作為不愿有創(chuàng)MV患者的有效替代手段，值得大家推廣。        【參考文獻(xiàn)】        1 Sethi JM, Siegel MD. Mechanical ventilation in chronic obstructive lung disease.Clin Chest Med, 2000, 21:799-818.   

17、0;    2 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會臨床呼吸生理及ICR學(xué)組.無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用中的幾點建議.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002,25:130-134.        3 顧儉勇，黃培志，童朝陽，等.無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作伴呼吸衰竭的臨床研究.上海醫(yī)學(xué)，2002，25：742-743.        4 Meduri GU, Fox RC, Abou-Shala N, et al.Nonivasive mechanical ventilation via face mask in patients with acute respiratory failure who refused endotracheal intubation.Crit Care Med，1994,22:1584-1590.        5 朱蕾，鈕善