腰椎管狹窄治療進(jìn)展匯總

1、腰椎管狹窄治療進(jìn)展腰椎管狹窄是脊柱退行性疾患中的常見(jiàn)病，隨著年齡增長(zhǎng)和影像診斷 技術(shù)的發(fā)展， 發(fā)病率明顯增多。 愈來(lái)愈引起人們的關(guān)注， 本文就近年來(lái)國(guó)外治療進(jìn)展做 一綜 述。1 非手術(shù)治療以往，對(duì)有癥狀的腰椎管狹窄多主張行早期手術(shù)治療，因?yàn)檎J(rèn)為該病總是進(jìn)展性的，然而，近年來(lái)的研究結(jié)果表明，應(yīng)先行一階段保守治療后再確定是否需行手術(shù)治療 1 非手術(shù)治療的方法包括：用藥、改變活動(dòng)方式、應(yīng)用支具和硬膜外激素封閉。哪一種方法也未能證實(shí)肯定有效。非類(lèi)固醇抗炎藥除減輕神經(jīng)受壓所致的炎性反應(yīng)外，還具有止痛效果。這類(lèi)藥物應(yīng)用較多，但尚未見(jiàn)到治療腰椎管狹窄獲得確切療效的研究。撲熱息痛影響肝腎功能，非類(lèi)固醇抗炎藥可

2、致胃及十二指腸潰瘍，也影響肝腎功能，用藥時(shí)應(yīng)注意。經(jīng)雙盲交叉對(duì)比研究結(jié)果表明，肌注降鈣素（Calcitonin）可減輕疼痛，增加行走的距離1. 2. 4。治療腰椎管狹窄較有效的理療方法是拉力 （stretchi ng） 療法、腰肌強(qiáng)度鍛練和無(wú)氧健康訓(xùn)練。騎靜止的自行車(chē)對(duì)有些病人很有效，這種鍛練腰呈屈曲位，多數(shù)病人能耐受。用馬具設(shè)計(jì)的踏車(chē)行走鍛練，因腰椎不受力，故對(duì)腰椎管狹窄的病人也很有用。用于軟組織理療的方法較多，包括：熱療、冰療、超聲、按摩、電刺激和牽引等方法，雖較常用，但對(duì)腰椎疾患的療效尚未得到證實(shí)。然而，對(duì)輔助腰椎活動(dòng)和進(jìn)行更強(qiáng)的理療做準(zhǔn)備還是有益的，鍛練和理療較安全，可延遲手術(shù)治 療，

3、鍛練可改善病人全身情況，即使不減輕癥狀，也有利于更好地接受手術(shù)治療 13腰圍保護(hù)可增加腰椎的穩(wěn)定性， 以減輕疼痛， 但應(yīng)短期應(yīng)用， 以免發(fā)生腰肌萎 縮。硬膜外激素封閉治療腰椎管狹窄的方法仍有爭(zhēng)議，一般認(rèn)為，用于治療根性痛的療效較差。 Cuckler 等人前瞻性研究了一組病人，用于減輕根性疼痛，經(jīng)雙盲交叉對(duì)比研究結(jié)果表明，在對(duì)照組（ 硬膜外注射生理鹽水 ） 與實(shí)驗(yàn)組 （ 硬膜外注射激素） 之間沒(méi)有顯著性差異。 Rosen 等 人回顧性研究了一組應(yīng)用硬膜外激素治療的 病人 ， 60% 疼痛癥狀短期有減輕，僅有 25% 疼痛癥狀長(zhǎng)期有減輕。Derby 等人研究的結(jié)果表明，對(duì)硬膜外激素封閉治療反應(yīng)好，

4、其手術(shù)治療 也取得滿(mǎn)意的效果，對(duì)硬膜外激素封閉治療反應(yīng)差，其手術(shù)治療也未取得滿(mǎn)意的效果，對(duì)根性痛 v 1 年者，應(yīng)用激素封閉治療不能預(yù)測(cè)手術(shù)效果。 Rosen 等人回顧性研 究了一組應(yīng)用硬膜外激素治療的病人（40 例） ， 24 例（60%） 疼痛癥狀短期有減輕， 10 例（25%） 疼痛癥狀長(zhǎng)期有減輕。 Ciocon 等人對(duì) 30 例腰椎管狹窄患者進(jìn)行硬膜外激素 封 閉治療，每周 1 次，連續(xù) 3 次，疼痛減輕長(zhǎng)達(dá)10 個(gè)月。硬膜外激素封閉療法治療 腰椎狹窄雖有硬膜外血腫、感染和化學(xué)性腦膜炎等并發(fā)癥，但在非手術(shù)治療中，仍曰 _/E種重要的治療方法。不少作者認(rèn)為，具有相對(duì)安全，副作用小，病人易

5、于接受優(yōu)點(diǎn) 1.2 。2 手術(shù)治療2.1 手術(shù)指證當(dāng)病人生活質(zhì)量降低和因疼痛不可耐受且經(jīng)保守治療 無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療，同時(shí)癥狀和體征應(yīng)與影像學(xué)檢查結(jié)果相一致。單純影像學(xué)改變絕不能作為手術(shù)適應(yīng)證。必須強(qiáng)調(diào)：手術(shù)治療目的是減輕下肢適應(yīng)癥狀，而不是減輕腰痛，雖然術(shù)后腰痛也有減輕，手術(shù)目的是減輕癥狀而不是治愈。術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)中，仍有增生再長(zhǎng)入減壓區(qū)的可能，使神經(jīng)受壓癥狀復(fù)發(fā)。手術(shù)也不可能使已經(jīng)發(fā)生退行性改變的椎間盤(pán)和小關(guān)節(jié)恢復(fù)正常。也不能中止脊椎退行性改變的自然發(fā)展過(guò)程 1 。腰椎管狹窄減壓術(shù)式文獻(xiàn)報(bào)告很多，基本上分為廣泛椎板切除減壓和有限減壓兩類(lèi)2.2 標(biāo)準(zhǔn)的廣泛椎板切除減壓方法 在所有受累的脊柱

6、橫向平面，由側(cè)隱窩的外界去除椎板和黃韌帶，受累神經(jīng)根在直視下從硬膜起始部至神經(jīng)孔出口的整個(gè)行程行徹底減壓，所有嵌壓神經(jīng)根的側(cè)隱窩行減壓，盡管臨床癥狀提示僅為單平面狹窄，單側(cè)神經(jīng)根受壓。理由是椎管狹窄是一種多平面疾病，單平面減壓遠(yuǎn)期效果不理想 1.2 2.3 有限減壓方法理由是退變性椎管狹窄多為階段性，主要為黃韌 帶打折、增生性肥厚、小關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊的增生以及纖維環(huán)膨出所致。在矢狀面骨性椎管常常不狹窄。因而應(yīng)行選擇性的有限減壓，以保留較多的后部骨和韌帶結(jié)構(gòu)，從理論上講，可減少術(shù)后發(fā)生脊椎不穩(wěn)定。該操作斜行椎板切除，是將椎板外側(cè)前部斜行切除，選擇性的行單側(cè)或雙側(cè)以及平面部分椎板切除或椎板成形術(shù)。 M

7、cCulloch5、 6介紹的方法：后正中皮膚切口 （單平面 5cm） , 向兩側(cè)游離后，分別作雙側(cè)減壓，一般先行左側(cè)。距中線(xiàn)1cm 弧形切開(kāi)腰背筋膜，避免損傷棘上和棘間韌 帶，順棘間韌帶和椎間隙向側(cè)方剝分離椎旁肌，單側(cè)椎板切除范圍：向上達(dá)黃韌帶起 點(diǎn)處，向下至黃韌帶止點(diǎn) （ 連帶下位椎體上 1/4 椎板 ） 。內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)切除至椎弓內(nèi) 界，以保證達(dá)到關(guān)節(jié)突下徹底減壓，對(duì)I 。滑脫同時(shí)行橫突間植骨。然后，在另一側(cè) 行類(lèi)似手術(shù)。這種保留棘上、棘突和棘間韌帶的技術(shù)稱(chēng)之為減壓術(shù)( Microdecompressi on ) 6 0多平面椎板切除減壓方法與標(biāo)準(zhǔn)的廣泛椎板切除減壓方法，相比較的前瞻 性與隨

8、機(jī)分組研究的結(jié)果已有報(bào)告。這兩種方法平均隨訪(fǎng) 3.7 年，其臨床結(jié)果相似。多平面椎板切除減壓手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，發(fā)生神經(jīng)損傷為 12% 多平面椎板切除減壓中 26% 因術(shù)中減壓不理想，不得已又改為標(biāo)準(zhǔn)的廣泛椎板切除減壓的術(shù)式。近年來(lái)，人們主張對(duì)雙平面狹窄的患者行選擇性椎板切除，應(yīng)通過(guò)神經(jīng)學(xué) 檢查選擇其中之一為引起癥狀的平面( 責(zé)任椎 ) ，可行走路前后檢查或選擇性神經(jīng)阻 滯。某一神經(jīng)根阻滯后癥狀消失，即表明該神經(jīng)根受壓。一組報(bào)告中， 28 例兩平面解剖性椎管狹窄中， 23 例(82%)認(rèn)為是一平面引起癥狀， 5例(18%)認(rèn)為是兩平面 引起癥狀，減壓手術(shù)僅在認(rèn)為引起癥狀的 1? 2 個(gè)平面進(jìn)行。雖是

9、兩平面狹窄，但僅行一平面減壓手術(shù)，術(shù)后效果與兩平面狹窄者相似 6 。2.4 植骨融合問(wèn)題近年來(lái)，對(duì)腰椎管狹窄減壓術(shù)后行融合的作用討論較多。減壓后沒(méi)有同時(shí)行植骨融合術(shù)，已有并發(fā)腰椎滑脫的報(bào)告，減壓同時(shí)行小關(guān)節(jié)全切，術(shù)后腰椎滑脫多達(dá)2 倍，是術(shù)后效果不好的原因之一。但同時(shí)行植骨融合術(shù)，使手術(shù)復(fù)雜化，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了失血量，術(shù)后并發(fā)癥增多，康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，一般認(rèn)為同時(shí)行脊椎融合術(shù)對(duì)患者康復(fù)無(wú)益 1 。下列因素應(yīng)考慮需同時(shí)行植骨融合術(shù) 1 、 2 、 6? 11 2.4.1 伴有退行性椎體滑脫 Laus 等人報(bào)告單純減壓取得成功。這表明由于椎間隙變窄和增生性骨刺的作用，該階段可獲得自然穩(wěn)定。然而，

10、另有資料表明，同時(shí)行滑脫階段融合，有利于改善臨床癥狀。 Postachini 等人報(bào)告 16 例術(shù)前有滑脫，術(shù)后隨訪(fǎng)8.6 年的結(jié)果，其中 6 例單純減壓，另 10 例同時(shí)行融合術(shù)，發(fā)現(xiàn)未行融合者骨質(zhì)長(zhǎng)入椎管較多，臨床效果不及同時(shí)行融合者。近年來(lái)的文獻(xiàn)分析資料表明，若同時(shí)行滑脫階段融合，可獲得更滿(mǎn)意的手術(shù)效果 1.5 。 Postacchinit和Cino tti 等人發(fā)現(xiàn)，術(shù)后骨質(zhì)增生在腰椎單純減壓未同時(shí)滑脫階段融合者較常見(jiàn)。2.4.2 伴有脊柱側(cè)凸或后凸 對(duì)腰椎管狹窄合并退行性腰椎側(cè)凸行廣泛減壓，有造成脊柱失穩(wěn)或畸形加重的可能。很有必要同時(shí)行關(guān)節(jié)融合術(shù)。但并不是所有椎管狹窄伴側(cè)凸后凸者均行

11、融合術(shù)，是否同時(shí)行融合術(shù)，取決于 4個(gè)方面：應(yīng)考慮彎曲的柔韌性。如果在側(cè)屈位X 線(xiàn)片顯示彎曲可部分糾正，單純減壓有彎曲 發(fā)展的危險(xiǎn)。彎曲是否為進(jìn)展性，若有進(jìn)展就有融合的指證。伴有椎體側(cè)方滑脫，表明該階段不穩(wěn)定，單純減壓會(huì)加重不穩(wěn)定。側(cè)凸凹側(cè)有明顯的神經(jīng)受壓時(shí)，行凹側(cè)椎板和部分小關(guān)節(jié)切除，難以達(dá)到凹側(cè)神經(jīng)充分減壓，擴(kuò)大減壓需考慮融合術(shù)Ho2.4.3 同一平面復(fù)發(fā)性椎管狹窄 當(dāng)確定再次行手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)考慮同時(shí)行關(guān)節(jié)融合術(shù)。因再次手術(shù)需增加小關(guān)節(jié)的切除，以擴(kuò)大側(cè)隱窩和中央椎管，小 關(guān)節(jié)切除超過(guò) 50% 會(huì)導(dǎo)致階段性不穩(wěn)，特別是小關(guān)節(jié)向矢狀面傾斜時(shí)。復(fù)發(fā)性椎管狹窄伴有醫(yī)源性滑脫時(shí)，再次手術(shù)必然要考慮植

12、骨融合，以增加脊柱的穩(wěn)定性。2.4.4 小關(guān)節(jié)去除過(guò)多 由于手術(shù)時(shí)小關(guān)節(jié)切除或切除 50%會(huì)引起不穩(wěn)定，應(yīng)同時(shí)行脊椎融合術(shù)，以防術(shù)后脊椎不穩(wěn)或疼痛。如果至少有一側(cè)小關(guān)節(jié)的完 整性保留，脊椎的穩(wěn)定性就能維持。但是，生物力學(xué)研究表明，單側(cè)小關(guān)節(jié)切除后（表明節(jié)階活動(dòng)性明顯增加） ，即使另一側(cè)完整性良好，也將會(huì)發(fā)生不穩(wěn)定，單側(cè)或 雙側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分切除（V 50%） ,對(duì)脊椎的穩(wěn)定性影響甚微 13.14 o2.5 脊柱內(nèi)固定植骨融合是否同時(shí)應(yīng)用內(nèi)固定器械爭(zhēng)議較多。內(nèi)固 定的目的是：糾正脊柱畸形；穩(wěn)定脊柱；保護(hù)神經(jīng)組織；降低融合失敗或提局融合率；縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間。因而其適應(yīng)證為：穩(wěn)定或糾正側(cè)凸或后凸畸

13、形； 2個(gè)或2個(gè)以上平面行較為廣泛的椎板切除；復(fù)發(fā)性椎管狹窄且伴有醫(yī)源性椎體滑脫；屈伸位X線(xiàn)片顯示，椎體平移超過(guò)4mm成角大于10°時(shí)。內(nèi)固定方法 的選擇應(yīng)以短階段固定為主，根據(jù)術(shù)者掌握的熟練程度和病人的實(shí)際情況靈活應(yīng)用 越來(lái)越多的資料表明，滑脫行融合術(shù)時(shí)，同時(shí)行內(nèi)固定是有益的15? 172.6 手術(shù)療效腰椎管狹窄行手術(shù)減壓的療效普遍認(rèn)為較好 1.5.12 。文獻(xiàn)中取得療效滿(mǎn)意的差異較大 （ 26% ? 100%）, 不少作者的結(jié)果表明，術(shù)后臨床癥 狀改善隨時(shí)間推移又有加重的趨勢(shì)。在一組研究中， 20%術(shù)后獲得短期滿(mǎn)意療效，平均 8.2 年癥狀又復(fù)發(fā)。另有一組， 27%術(shù)后初期療效尚

14、好， 5 年后癥狀又加重。Katz等人發(fā)現(xiàn)，不論減壓融合與否， 75%效果滿(mǎn)意持續(xù) 7? 10 年后， 23%8 再手術(shù)。 術(shù)后遠(yuǎn)期療效差的易患因素包括：全身一般情況差和曾行單平面椎板減壓。癥狀復(fù)發(fā)可以是原手術(shù)部位狹窄復(fù)發(fā)、鄰近平面狹窄有發(fā)展和腰痛伴腰椎不穩(wěn)。相反，也有作者報(bào)告一組病例，術(shù)后平均 13 年的臨床結(jié)果滿(mǎn)意優(yōu)于平均 7 年者 18? 20 2.7 影響手術(shù)效果的因素2.7.1 糖尿病對(duì)腰椎管狹窄手術(shù)減壓后的療效影響，文獻(xiàn)所報(bào)告的差異較大。在一組報(bào)告中，糖尿病術(shù)后療效差的比例較大，易發(fā)生術(shù)后傷口并發(fā)癥。優(yōu)良率 僅為42%而無(wú)該病者為 91%另有一組報(bào)告卻取得較滿(mǎn)意的臨床效果 (72%

15、) ，無(wú)該為 80%有資料表明：術(shù)后減輕與活動(dòng)有關(guān)癥狀的療效與無(wú)該病者相似，但對(duì)減輕下肢持續(xù)疼痛與感覺(jué)異常的療效不肯定。這是因?yàn)樘悄虿⌒陨窠?jīng)病變本身殘留 神經(jīng)癥狀 1 。2.7.2 其他因素 滿(mǎn)意的手術(shù)效果取決于：病人選擇適當(dāng)；術(shù)式確定正確； 術(shù)中操作精細(xì)。 Katz 等人報(bào)告 194 例手術(shù)結(jié)果，其中 40 例療效不滿(mǎn)意，認(rèn) 為主要原因?yàn)椋盒g(shù)前全身情況差；存在多種疾患；背部癥狀較下肢癥狀突出。以往腰椎有手術(shù)史者，腰管狹窄術(shù)后的療效受影響。已有資料表明，在腰椎手術(shù) 中發(fā)生小關(guān)節(jié)骨折是發(fā)生晚期腰痛的一種潛在因素。3結(jié)論盡管對(duì)退行性腰椎管狹窄的解剖異常、臨床癥狀和自然發(fā)展過(guò)程有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，許多

16、治療方法的科學(xué)性仍未得到充分的證實(shí)。理療、藥物治療和硬膜外激素封閉的療效尚未取得一致的認(rèn)識(shí)。硬膜外激素封閉療法治療腰椎管狹窄雖有硬膜外血腫、感染和化學(xué)性腦膜炎等并發(fā)癥，但在非手術(shù)治療中，仍是一種重要的治療方法。不少作者認(rèn)為，具有相對(duì)安全，副作用小，病人易于接受等優(yōu)點(diǎn)。非手術(shù)治療對(duì)大多數(shù)病人減輕癥狀仍是有效的方法。對(duì)腰椎管狹窄相關(guān)的自然發(fā)展過(guò)程仍需進(jìn)行前瞻性隨機(jī)研究，其方法仍需要改進(jìn)，以提高對(duì)其相關(guān)的自然發(fā)展過(guò)程的認(rèn)識(shí)。近年來(lái)，傾向有限減壓的術(shù)式，以保留脊椎后部穩(wěn)定成份，降低短期并發(fā) 癥，但是，由于狹窄復(fù)發(fā)和鄰近平面狹窄的發(fā)展，產(chǎn)生遠(yuǎn)期失敗率卻較高。對(duì)腰椎管狹窄合并退行性腰椎側(cè)凸和滑脫時(shí)，已有充

17、分的證據(jù)表明，在減壓術(shù)后同時(shí)行融合術(shù)是妥當(dāng)?shù)摹p壓后行椎弓根短階段固定，可提高融合率，避免了長(zhǎng)范圍固定。最好的方法是選擇對(duì)病人有利的術(shù)式、降低手術(shù)并發(fā)癥和提高療效，這仍是有待繼續(xù)研究的課題。作者簡(jiǎn)介：張功林( 1954-) ，男，甘肅人，主任醫(yī)師，研究方向：顯微外科，脊柱內(nèi)固定，電話(huà)： ( 0931)8975286 參考文獻(xiàn)： J. J Bone1 Spivak JM.Dege nerative lumber spinal ste no sisJoi ntSurg(Am),1998,80八7):1 053? 1 066.2 Garfin ST,Herkowttz HN,Mirkovic S.S

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